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[2016 연세대학교 의과대학 소화기학 연수강좌]

시간: 2016년 7월 10일 일요일

장소: 연세대학교 의과대학 에비슨의생명연구센터 유일한 홀


1. 기생충 이야기 (이준행 특강)

작년 10월 11일 2015년 연세대학교 의과대학 소화기학 연수강좌에서 '내시경실의 환자안전과 의료진 안전'이라는 제목의 강의를 한 인연으로 올해도 같은 연수강좌에서 특강을 하게 되었습니다. 제목은 '기생충 이야기'.

기생충질환은 먼 옛날의 이야기일뿐 요즘은 더 이상 문제되지 않는다고 생각하는 분들이 많지만, 아직도 기생충질환으로 고생하는 사람들이 적지 않습니다. 2015년 노벨의학상은 river blindness를 일으키는 사상충증 치료제를 개발한 일본인, malaria 치료제를 개발한 중국인 등에게 돌아갔습니다. 전세계적 관점에서 아직도 기생충질환이 중요한 의학적 문제라는 뜻입니다.

저는 내과의사이지만 기생충학 교실에서 석사학위와 박사학위를 받은 진짜 기생충학 박사이며, 기생충관련 홈페이지를 운영하고 있습니다. 강의할 자격은 충분한 편입니다.

여러분께서는 기생충하면 어떤 생각이 떠오르십니까? 기생충이 인간 행동을 조절한다는 끔찍한 영화 연가시를 떠올리는 분이 계실 것 같습니다만, 저는 지도교수님이셨던 채종일 선생님과 연예계 스타가 되신 서민 선생님이 생각납니다. 주로 그 두분께 배웠습니다.

의사가 아닌 일반 국민들도 기생충질환을 잊은지 오래입니다. Webster 사전에서 parasite를 찾아보면 '부자에게 아첨하고 빨아먹는 인간' 즉 '기생충 같은 놈'이 첫번째 뜻이고, 벌레 기생충은 두번째입니다. 그러나 아직도 의학적으로 문제되는 체내 기생충은 매우 많습니다.

여러분께 질문 하나 던져보겠습니다. 위장관 기생충을 10개 이상 나열하시오. 몇 개나 쓰실 수 있겠습니까? 본과 3학년에게 퀴즈로 내 보았더니 10개 이상 쓴 학생이 절반도 되지 않았습니다. 지금부터 여러분과 함께 잠깐 복습을 하겠습니다.

* 참고: EndoTODAY 기생충


2. C형 간염의 치료 전략 (박준용)

C형 간염 진단 영역에서는 rapid antibody test가 도입되어 편리하게 사용되고 있습니다.

Direct acting agent (DAA)가 도입된 후 치료 성적이 놀랄만큼 좋아졌습니다. 아직 보험 적용이 제한적이지만, 일단 보험적용이 되면 비용 문제는 상당 부분 해결됩니다.

하보니는 genotype 1a에서만 보험인정 기준에 포함되어 있습니다. 다나의원에서 genotype 1a가 문제였기 때문에 1a대해서 우선적으로 보험인정 기준에 들어갔습니다. 우리나라에 흔한 genotype 1b에는 아직 인정되지 않고 있습니다.

박준용 교수님은 'C형 간염이 완치되도 안심할 수 없다'는 점을 강조하셨습니다. Interferon 치료 후 지속적인 SVR인 환자에서 간암이 발생한 증례를 보여주셨습니다.

* 참고: EndoTODAY C형 간염


3. 헬리코박터 감염증 (이상길)

이상길 교수님은 '우리나라에서 의사는 히포크라테스 선서를 했음에도 불구하고 심평원 기준을 따르는 공무원처럼 살고 있다'며 현실의 어려움을 이야기하셨습니다.

다양한 치료법에서 약제 사용을 하나의 표로 정리해 주셨습니다.

새로운 위산 분비 억제인 Vonoprazan이 특히 clarithromycin 저항성이 있는 경우에 도움이 될 것이라는 자료를 보여주셨습니다.

치료 효과를 높이기 위한 전략을 소개하셨습니다. 이상길 교수님은 '설명이 중요하다'는 점을 강조하셨습니다. 약을 잘 먹는 것과 제균성공여부를 확인하는 것이 얼마 중요한지 잘 설명해야 할 것 같습니다.

Oral 백신에 대한 첫 임상연구가 발표되었습니다.

* 참고: EndoTODAY 헬리코박터


4. 기후변화와 세계화에 따른 위장관 감염 질환의 예방과 치료 (이현정)

여행자 설사에서 loperamide 사용: 처음 4 mg (2알)을 복용하고 설사마다 추가로 2mg씩 복용하며 차루 최대 16mg을 복용할 수 있습니다. 2세 이하 소아에서는 사용해서는 안됩니다.

Campylobacter, Salmonella, Shigella에서 quinolone계 항생제 내성이 80%를 넘어 azithromycin의 사용을 고려해야 합니다. 특히 동남아와 인도에서...

결론 부분을 옮깁니다.

"지구온난화와 관련된 기후변화로 인하여 매개체 감염병과 수인성 감염병 등의 감염질환이 증가하고 있으며, 해외여행자의 증가와 더불어 뎅기열, 세균성 이질, 말라리아 등의 해외 유입 감염병이 증가 추세를 보이고 있다. 이에 해외여행 관련 질환에 대한 인식이 필요하며, 여행자 설사에 대하여 증상을 경감시킬 수 있는 loperamide와 fluoroquinolone계 항생제를 사용할 수 있으며, 기본 예방접종과 항말라리아 약제 복용에 대한 의학적 조언과 관리를 할 수 있어야 할 것이다."


5. 트림, 복부팽만감, 방귀 (윤영훈)

트림, 방귀 등 가스는 대부분 들이마신 공기입니다. 생리학적으로 10 mL의 물을 마시면 17 mL의 공기를 마십니다. 가스의 주 성분은 N2, O2, CO2, H2, methane 등인데 이들은 냄새가 없습니다. 방귀 냄새는 sulfide 등의 minor gas입니다. Methane은 냄새가 없습니다.^^

Belching은 로마기준에서는 supragastic belching과 gastric belching으로 분류하였습니다. Supragastric belching은 1분에 여러번 계속 belching을 하고 (repetitive belching), 어떤 일에 집중하거나 말을 할 때에는 belching을 하지 않는 것이 특징인 behavioral disorder입니다. 식도 압력을 낮춰 공기를 흡입한 후 공기를 뱉는 것입니다. 안심시키기, 천천히 먹기, 복식 호흡, biofeedback, 불안 치료, GERD가 동반되어 있으면 PPI가 도움이 됩니다.

Treatment of flatulence
Dietary measures - low FODMAP
Simethicone ?
Bismuth subsalicylate (reduce odor)
Short course of rifaximin
Activated charcoal

윤영훈 교수님은 impaired viscerosomatic reflex라는 개념을 소개하셨습니다. Gas retention이 있으면 복벽은 수축하고 횡경막은 이완되어 복부 둘레는 조금밖에 늘어나지 않는 것이 정상입니다 ("abdominophrenic coordination"). IBS 환자에서는 이와 반대로 복벽이 이완되고 횡경막이 수축하여 ("abdominophrenic dyssynergia") 복부 팽창과 bloating이 발생합니다. 아래는 한 연구(Villoria A. Am J Gastroenterol 2011)의 실험 design입니다. 흥미롭군요.

Experimental procedure. The volume of the abdominal cavity was increased by a colonic gas load, while the responses of the anterior wall and the diaphragm were measured by electromyography.

Treatment of bloating
Dietary measures - low FODMAP
Mild exercise and erect posture
Short course of rifaximin
Antidepressant (for visceral hypersensitivity)
Simethicone ?
Probiotics ?
Prokinetics ?
Antispasmodics?

가스와 복부 팽만감을 줄이는 5가지 습관
Eat slowly
Don't chew gum
Avoid carbonated beverages
Avoid diet foods containing sugar alcohol (sorbitol, xylitol, mannitol, maltitol)
Choose you food wisely - avoid gassy foods, low FODMAP diet


6. 상복부 통증, 췌담도 증상일까? (방승민)

Clues for biliary pain
Usually sudden onset (acute pain)
Related to sudden distention of biliary tree
Not colicky but steady pain ("biliary colic")
GB distention cuase RUQ pain with radiation to right scapular or posterior thorax area
CBD distention causes epigastric area pain with radiation to upper part of lumbar spine area

방승민 교수님은 의과대학에서는 'biliary colic'이라고 배우고 가르치키만 실제 증상은 colicky하지 않고 steady 하다는 점을 강조하셨습니다.

Sphincter of Oddi dysfunction (SOD)가 실존하는 질환인지 아닌지 아직도 논란이 있습니다. 실존하는 질환이라고 하더라도 매우 드문 질환입니다. 담낭절제술 후에도 persistent or recurrent biliary pain이 있을 때 의심할 수 있습니다. 1형, 2형, 3형으로 나눌 수 있고 sphincterotomy는 1형이나 manometry로 확인된 2형에서만 도움이 됩니다.


7. 간과하기 쉬운 직장, 항문 증상 접근법 (박수정)

직장 항문 증상은 아는 만큼 보이는 질환입니다. 실제 misdiagnosis rate가 17%라고 합니다. (Hogstetter. West J Med. 1998) 직장 수지 검사가 중요합니다. 대장 내시경 시 retroflection은 두번째 Houston valve 에서 하면 좋습니다.

보통의 anal fissure는 6시 방향에서 발생합니다. 다른 방향에서 발생하면 Crohn 병 등을 의심해보아야 합니다. 우리나라 Crohn 병 환자에서는 perianal fistula, abscess가 많습니다. 젊은 사람이 perianal discomfort를 호소하면 한번쯤 크론병을 의심해 보는 것이 좋습니다.

Condyloma accuminata: Human papilloma virus에 의한 질환으로 resection을 해 주어야 합니다.

Lymphoid follicular proctitis: Chlamydia proctitis의 내시경 소견일 수 있으니 주의해야 합니다.

Anus에서 black pigmentation을 보이는 종양을 발견하면 melanoma를 의심하고 조직검사를 해야 합니다.


8. 헬스-IT 발전에 따른 미래 의료의 변화 예측. Connected care & health informatics (필립스 코리아. 최기우 이사)

필립스는 회사의 출발점이었던 lightening solution 부문을 분사시키고 Healthcare 회사로 변신하였습니다. 그리고 Connected care & health informatics라는 새로운 사업부문을 만들었습니다.

Philips Digital Pathology Solution - 데이타 양이 많아서 cloud solution을 사용하지 않으면 상용화하기 어렵다고 생각됩니다.

Population health management: (1) personal health solution, (2) Lifeline, CareSage (3) H2H (eICU, eTrAC)

강의 내용이 처음부터 끝까지 회사 선전 일색이라 무척 기분이 나빴습니다. 돈 냄새가 코를 찔렀습니다.


9. 증례를 통한 소화기 질환의 이해 - 상부위장관 질환 (박준철)

1) Atypical

Atypical gland로 의뢰된 분인데 첫 조직검사에서 intestinal metaplasia with H. pylori gastritis로만 나와 제균치료 후 경과관찰 하였는데 추적검사에서 adenocarcinoma (W/D)로 나왔습니다.

2) MALToma

비교적 경계가 명료한 focal atrophy로 MALToma일 수 있습니다.

3) 놓치기 쉬운 위치

들문, 날문, 위체부 후벽 등에서 miss 하기 쉽습니다. Exophytic growth GIST는 내시경에서 놓치는 수가 있습니다. 박준철 교수님께서는 EndoTODAY 증례 하나를 소개해 주셨습니다.

위바닥의 대만은 위내시경 검사의 중요한 맹점입니다.

위내시경을 반전한 왼쪽 사진을 보십시오. 왼쪽 아래쪽 구석에 불규칙한 표면의 병소가 있는데 주변의 정상 주름과 구분이 어렵습니다. 오른쪽 1번 그림과 같은 이유로 위바닥 대만의 병소는 retroflection에서 놓칠 수 있습니다. 이런 위치의 병소를 놓치지 않기 위해서는 그림 2에서와 같이 내시경을 빼면서 위체상부 대만과 위바닥의 대만부를 잘 관찰해야 합니다. 내시경 삽입부를 시계반대방향으로 90도 정도 돌려서 관찰하면 좋습니다.

암 중에서 가장 진단이 어려운 암이 무엇일까요? Remnant stomach의 보만 4형 진행성 위암입니다. 저는 '위암 진단의 王中王'으로 설명하고 있습니다. 박준철 교수님께서도 Remnant stomach의 보만 4형 진행성 위암 1예를 소개해 주셨습니다. 정말 어렵습니다.

* 참고: EndoTODAY 잔위암


10. 증례를 통한 소화기 질환의 이해 - 하부위장관 질환 (천재희)

복통과 설사가 동시에 발생하였는데 환자가 증상의 시작 시점을 정확히 point out 할 수 있는 경우 허혈성 대장염을 의심해야 합니다.

Isolated terminal ileal erosion은 대부분 특이질환이 아니므로 증상이 없는 한 경과관찰을 할 수 있습니다. 증상이 분명하고 수주 이내에 증상이 발생한 경우는 Yersinia enterocilitica, Salmonella 등의 감염일 수 있습니다.

CMUSE. 크론과 비슷하지만 조금 다릅니다. 크론병보다 협착이 짧습니다. 크론보다 proximal 부위에 위치할 수 있습니다.

Collagenous colitis - 약제 사용력이 중요합니다. Lansoprazole 등 PPI나 statin 계통의 약과 관련성이 있습니다.


[References]

1) 2015년 연세대학교 의과대학 소화기학 연수강좌 - 비만, 대장암 예방과 조기 진단, 간암 예방, 대장내시경 질관리

2) 2016년 연세대학교 의과대학 소화기학 연수강좌 - belching/bloating, hepatitis C

© EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Jun Haeng Lee. 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행