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[GERD Academy 2강]

시간: 2018년 2월 24일 오후

장소: 용산 드래곤밸리 호텔


1. Impedance pH monitoring (민양원)

NERD의 절반은 abnormal acid expoure가 있고, 절반은 abnormal acid exposure가 없습니다. Abnormal acid exposure가 없는 경우는 (1) reflux hypersensitivity와 (2) functional heartburn으로 나누어집니다.

NERD 환자에서 impedance-pH monitoring은 최상의 치료방침 결정에 도움이 됩니다. Functional heartburn을 찾아서 배제하면 산역류억제 치료의 효과를 올릴 수 있습니다. Reflux hypersensitivity에서는 일부 PPI response가 있지만, functional heartburn에서는 PPI response가 없습니다.

Reflux hypersensitivity 환자에서 hiatal hernia가 있으면 anti-reflux surgery를 고려할 수 있습니다. (송교영 교수님께서는 reflux hypersensitivity 환자에서 수술의 효과가 떨어진다고 comment 해 주셨고, 민양원 교수님께서는 잘 평가하여 functional heartburn 환자를 잘 가려내야 한다고 답변하셨습니다.)

TLESR이 acid reflux와 깊게 관여되어 있습니다. Hiatal hernia가 있는 경우는 더욱 그러합니다.


2. High resolution manometry (이태희)

GERD 관련하여 HRM의 가장 중요한 역할은 GERD 유사 증상을 보이는 motility 질환(특히 achalasia)를 배제하는 것입니다.

Disease misdiagnosed as GERD

GERD 환자에서 보이는 HRM의 specific한 소견은 없습니다. EGJ contractile integral의 변하고 LES와 crural diaphragm이 separation될 수 있습니다.

이태희 교수님은 achalasia 환자의 상당수는 내시경에서 짐작할 수 있다고 합니다. 흥미로운 증례를 보여주셨는데요, 한 achalasia 환자에서 Algiron을 투여한 내시경에서는 전혀 의심할 수 없었으나 Algiron을 투여하지 않은 상태로 재검한 내시경에서는 achalasia 소견이 명백히 보였습니다. Algiron 없이 시행한 HRM 소견과 Algiron을 투여한 후 HRM 소견이 현저히 달랐다고 합니다.

[이준행 질문]

우리나라에서 내시경 검사에서 anticholinergics는 너무 많이 사용되고 있는 것 같습니다. 부작용도 적지 않은데요... 저는 위내시경 검사에서 Aligron을 사용하는 환자가 30% 선입니다. 이마저 쓰지 말까 고려하고 있습니다. Screening endoscopy 상황이라면 조금 천천히 검사하면 Algiron 없이도 충분히 관찰할 수 있다고 생각합니다. 특히 motility 질환이 의심되면 Algiron을 쓰지 않고 검사하는 것이 자연스럽지 않나 생각되는데 선생님의 의견은 어떠하십니까?

[이태희 교수님 답변]

조금 전 보여드린 환자는 예외적인 경우입니다. Algiron을 쓰지 않으면 진단할 수 있고, Algiron을 쓰면 진단할 수 없는 경우는 거의 없기 때문입니다. 실제로 Algiron을 쓰지 않고 검사하다가 diffuse esophageal spasm을 의심했는데, 자세한 검사에서 식도 운동 기능에 문제가 없다고 나오는 경우도 있었습니다.

[이준행 질문]

Integral은 멋진 개념이지만 이해하기 어렵습니다. Classic esophageal manometry처럼 HRM에서도 mean LES pressure를 수치로 제시할 수 없을까요?

2016-7-25 일원내시경교실 월요소화기집담회 민양원 교수님 강의

[이태희 교수님 답변]

IRP와 resting LES pressure와 correlation이 좋습니다.


3. Pathophysiology of GERD (박무인)

Hiatal hernia가 매우 중요합니다. Esophageal clearance도 결국 hiatal hernia와 관련되어 있는 현상으로 볼 수 있습니다. 비만도 중요합니다.

Esophageal hypersensitivity도 점차 강조되고 있는 분위기입니다 (reduced threshold for epithelial injury and symptom perception). 두 가지 기전으로 나누어집니다. (1) visceral sensitivity, (2) epithelial resistance (dilated intercellular space와 관련됩니다).

Hiatal hernia가 있으면 re-reflux가 발생할 수 있습니다. (Gastroenterology 2018;154:277-288)

Development of GERD
Reflux 증가Hiatal henia
Obesity
Sensitivity 증가Peripheral mechanism
Central mechanism


4. Pathophysiology of GERD (박성수)

박성수 선생님은 다음과 같은 질문으로 강의를 시작했습니다. Hiatal hernia가 심하면 증상이 심하다는 것은 당연할 것 같은데, 내과 선생님들은 이 당연한 문제에 대하여 왜 그리 많은 연구를 하였을까?

GERD pathophysiology의 주 개념은 과거부터 hiatal hernia --> LES pressure --> acid pocket의 개념으로 바뀌어 왔습니다.

Crural diaphragm dysfuction (Pandolfino JM. Am J Gastroenterol 2007;102:1056-63)

Examples of EGJ pressure morphology subtypes primarily distinguished by the extent of lower esophageal sphincter-crural diaphragm (LES-CD) separation. The upper plot in each panel is an isobaric contour representation of the spatiotemporal pressure changes spanning from the distal esophagus, across the EGJ, and into the proximal stomach during several respiratory cycles. The pressure magnitude corresponding to spectral colors is shown at the bottom of the figure. The lower plot in each panel illustrates a series of spatial pressure variation plots at the instants of peak inspiration (dark gray) and expiration (light gray) corresponding to the times marked I and E on the upper panels. Pressure magnitude is plotted along the x-axis and the axial location along the esophagus on the y-axis. The location of the respiratory inversion point (RIP) is shown by the horizontal dashed line. (A) shows an example of complete overlap of the CD and the LES with a single pressure peak in the spatial pressure variation plots during both inspiration and expiration (type I). The RIP lies at the proximal margin of the EGJ. (B) illustrates an example of EGJ type II characterized by minimal, but discernible, LES-CD separation making for a double-peaked spatial pressure variation plot, but the nadir pressure between the peaks was still greater than gastric pressure. The RIP is within the EGJ at the proximal margin of the CD. EGJ type III (C,D) was defined when LES-CD separation was >2 cm at inspiration. This is the HRM signature of hiatus hernia. Two subtypes were discernible, IIIa and IIIb, with the distinction being that the RIP was proximal to the CD with IIIa (C) and proximal to the LES in IIIb (D). Minimal pressure increase reflecting CD contraction is observed during inspiration in type IIIb. (Pandolfino JM. Am J Gastroenterol 2007;102:1056-63)

Acid pocket의 size도 문제이지만 position이 더 문제이다.

충분한 intraabdominal esophagus (3cm 이상)을 확보하자. Wrap이 distensibitlity를 제한하기 때문에 느슨하게 말아주어도 도움이 되는 것입니다.

[이준행 comment]

두 가지 질문을 주신 것 같습니다. (1) Hiatal hernia가 심하면 증상이 심하다는 것은 당연할 것 같은데, 내과 선생님들은 이 당연한 문제에 대하여 왜 그리 많은 연구를 하였을까? (2) 병태생리의 주 관심사가 과거로부터 hiatal hernia, TLES relaxation, acid pocket으로 변해온 이유는 무엇일까? 내시경 의사로서의 판단은 (1) Hiatal hernia를 정확히 정의 혹은 측정할 수 없는 상황에서 이런 저런 설명을 시도하면서 hiatal hernia의 의미가 수십년간 과소평가되었습니다. Acid pocket이나 HRM로 인하여 hiatal hernia가 부활한 것입니다. 처음부터 중요했도 지금도 중요합니다. (2) Hiatal hernia는 analogue입니다. Analogue를 데이타화하기 어렵기때문에 과소평가되고 있습니다. 작은 hiatal hernia도 환자에 따라서 중요한 의미를 가질 수 있습니다. (3) 같은 산역류가 있더라도 증상이 다양할 수 있습니다. 사람에 따라 sensitivity가 다른데 아직 이에 대한 연구는 부족합니다.

[토론]

Hiatal hernia가 뚜렷하지 않은 젊은 환자의 수술에 대하여 외과 선생님들의 논의가 있었습니다. '조금 과하지 않는가?'라는 의견부터 'hiatal hernia가 없더라도 His angle이 둔하거나 stomach이 길쭉한 경우가 많아서 뭔가의 anatomic factor가 있으니 이를 거의 동일하게 교정해 주어야 한다'는 의견 등이 제시되었습니다. 문득 나이에 따라 중요한 anatomic factor가 다르다(중년 이상에서는 sliding hiatal hernia, 젊은 환자에서는 His angle이나 stomach morphology)고 생각해 보았습니다. 모든 요인을 anatomic factor와 functional factor로 2분법적으로 나누어 anatomic factor가 중요하면 수술이 도움되고, functional factor가 중요하면 수술의 효과는 적을 것으로 생각됩니다.


5. Surgical indication of GERD (고려의대 김종한)

가장 넓은 indication은 SAGES에서 제시하였습니다.

  1. Failed medical therapy
  2. Opt for surgey despite successful medical management
  3. Have complications of GERD
  4. Have extra-esophageal manifestation

김종환 선생님은 "우리나라에서는 subtype 1 환자가 수술 의뢰되는 경우가 적으므로 subtype 2나 일부 subtype 3도 수술을 고려해야 한다"고 하셨는데 저는 다소 우려스럽다고 생각되었습니다.


6. Surgical principles (가톨릭의대 송교영)

Essential elements of fundoplication

Anatomical failure

Transient dysphagia는 tight fundoplication 때문이라기보다는 수술 후 edema 때문일 수 있습니다. Anatomical failure에서는 revision이 필요합니다.


7. Refractory GERD (순천향대학교 이태희)


[References]

1. EndoTODAY GERD and related conditions - with emphasis on refractory GERD (이풍렬)

2. EndoTODAY 복강경항역류수술 - Laparoscopic anti-reflux surgery (LARS)

3. 제1회 대한위식도역류질환 수술연구회 학술대회 (2015년 10월 31일)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.