복강경 항역류수술. Laparoscopic anti-reflux surgery (LARS). EndoTODAY 이준행

[복강경 항역류수술. Laparoscopic anti-reflux surgery (LARS)] - End of document

[Position statement (2018-6-13. 이준행)]

복강경 항역류수술은 위식도역류질환 치료의 중요한 방법 중 하나입니다. Hiatal hernia 등 해부학적 이상이 있고, PPI 반응이 좋으나, 지속적으로 약을 복용해야 하는 비교적 젊은 환자에서 복강경 항역류수술을 권할 수 있습니다. 아직까지 refractory GERD나 식도외 증상에 대한 복강경 항역류수술의 역할은 제한적입니다.

1. History

2010년 제1회 KARS conference

2. KARS 2015 (제1회 대한위식도역류질환 수술연구회 학술대회, 서울)

[History of Korean Antireflux Surgery Study Group (KARS)] 아주대 한상욱

KARS의 전회장님이신 아주의대 한상욱 선생님께서 KARS 의 역사를 소개하셨습니다. 최근 대한위암학회 산하의 연구회로 승격하여 처음으로 학술대회를 개최한 것에 대한 소회였습니다.
미국에서는 1년에 2만 건의 항역류수술이 시행되는데 반하여, 우리나라에서는 2014년에 약 45건의 항역류수술이 시행되었다고 합니다.

위식도역류질환 가이드라인(2012) 작성 작업에 몇 분의 외과 선생님께서 참석하셨다고 합니다. 23번 권고문이 항역류 수술에 대한 것입니다.

[초청연자 강의 - Guilherme M Campos, Virginia Commonwealth University]

미국사람들이 heartburn이라고 해도 그 의미가 다르므로 환자의 진짜 증상이 무엇인지 잘 따져봐야 합니다.
Three essentials of laparoscopic antireflyx surgery
1) Reduction of hiatal hernia with hernia sac - Excision / Division
2) Closure of diaphragmatic hiatus
3) Fundiplication
New technologies - Campos 박사는 약물치료와 항역류수술의 중간단계 치료로 간주하고 있었습니다.

1) Stretta (low frequency RFA)
2) Transoral incisionless fundoplication (TIF)
3) LINX
4) EndoStim therapy (LES electrical stimulation)
5) MUSE system
Rise and fall of anti-reflux surgery in US

Spechler 논문이 두번 나온다는 점이 흥미로웠습니다. 경험이 없는 Surgeon이 많다.

3. GERD academy (2017-2018) -

[2017-10-21. GERD academy 1강]

제가 GERD 환자의 내시경 관련 강의를 하였습니다.
PPT PDF 9.7M

[2018-2-24. GERD academy 2강] Surgical indication and principles of GERD (고려의대 김종한, 가톨릭의대 송교영)

가장 넓은 indication은 SAGES에서 제시하였습니다.

Failed medical therapy
Opt for surgey despite successful medical management
Have complications of GERD
Have extra-esophageal manifestation

김종환 선생님은 "우리나라에서는 subtype 1 환자가 수술 의뢰되는 경우가 적으므로 subtype 2나 일부 subtype 3도 수술을 고려해야 한다"고 하셨는데 저는 다소 우려스럽다고 생각되었습니다.

Essential elements of fundoplication

Hiatal dissection and preservation of both vagi along their entire length
Circumferential esophageal mobilization
Hiatal closure, usually posterior to the esophagus
Creation of a short and floppy fundoplication over an esophageal dilator

Anatomical failure

Type I - a complete disruption of the fundoplication
Type II - part of the stomach slipped above the diaphragm
Type III - part of the stomach over the fundoplication but below the diaphragm
Type IV - the herniation of the fundoplication through the hiatus into the chest

Transient dysphagia는 tight fundoplication 때문이라기보다는 수술 후 edema 때문일 수 있습니다. Anatomical failure에서는 revision이 필요합니다.

4. KARS 2018 (제3회 학술대회, 대전)

1) 이한홍 선생님께서는 KARS에서 만들고 있는 Korean guideline의 진행상황을 설명하셨습니다.

Key questions Evidence Recommendation

1. 위식도역류질환에서 항역류수술은 양성자펌프억제제에 비하여 유효한가? High Strong for

2. 양성자펌프억제제 불응성 위식도역류질환에서 항역류수술은 양성자펌프억제제에 비하여 유효한가? Moderate Weak for

3. 위식도역류질환에서 부분적기저부주름은 전기저부주름에 비하여 유효한가? High Strong for

4. 열공탈장이 동반된 위식도역류질환에서 탈장복원 및 항역류수술은 유효한가? High Strong for

5. 위식도역류질환의 식도외 증상에서 항역류수술은 양성자펌프억제제에 비하여 유효한가? Moderate Strong for

2) Postoperative stasis (충남대학교 이상일)

소화불량, 조기포만감, 복부 팽만, 위마비증으로 나타날 수 있는데, 항역류수술을 받은 환자 대부분이 소화불량을 겪는다. 수술 후 복부 팽만, 조기포만감이 30% 이상에서 발생하며 소수에서 위마비증과 같은 심한 위기능이상이 나타난다. 이런 증상은 fundoplication으로 인한 위상부의 감각과 운동 기능에 변화가 생긴 것으로 위배출지연과 같은 위마비증이 있는 경우 미주신경손상이 관련이 깊다. 소화불량에서 accomodation reflex의 이상이 문제인데, fundoplication은 accomodation에 이상을 일으킨다. 360도 fundoplication에서 증상이 더 심하며 완벽하게 수술할수록 위저부의 최대 이완이 유의하게 감소한다.
위마비증은 소화불량과 구분이 어려울 수 있는데, 소화불량이 심하거나 뒤늦게 위마비증이 오는 것으로 생각된다. 임상적으로 조절하기 어려운 구역, 구토가 특징이며, 위배출지연검사를 통해 진단할 수 있다. 이것은 미주신경절단 또는 미주신경손상으로 인한 것으로 조기포만감(88%), 복부팽만감(64%)이 수술 후 3개월에 나타나는 가장 흔한 증상으로, 수술 후 1년에 90% 이상에서 호전된다. 초기치료로는 수분과 전해질 이상 교정, 영양 지원, 체중 감소 예방으로 시작한다. 경구 섭취가 불충분하면 공장루 카테터를 이용한 경장영양을 이용한다. Prokinetics를 사용할 수 있으나 증상을 호전시키는데 효과는 미미하다. Domperidone, itopride, metoclopramide, levosulpiride, erythromycin 등을 사용할 수 있다. 보툴리눔 톡신도 사용할 수 있으나 post-fundoplication으로 인한 위마비에서의 효과는 확실하지 않다. 위-페이스메이커를 사용할 수 있으며, 영양실조 정도로 증상 호전이 없는 경우에는 위부분절제를 하기도 한다.

3) Dysphagia (원광대학교 강동백)

Postoperative dysphagia is common after antireflux surgery and generally runs a self-limiting course. Nevertheless, part of these patients report long-term dysphagia. Inadequate surgical technique is a well documented cause of this result.
Early dysphagia is defined as during first six weeks after surgery and is a very common postoperative symptom which rarely requires some specific treatment. Persistent dysphagia beyond six weeks has been reported in 3-30% of patients.

5. KSERS 2024 (대전) 박중민

Who whoud we operate on for better outcome?

[References]

1) EndoTODAY 항역류수술
2) 아산병원 이인섭교수 강의 동영상

Key questions	Evidence	Recommendation
1. 위식도역류질환에서 항역류수술은 양성자펌프억제제에 비하여 유효한가?	High	Strong for
2. 양성자펌프억제제 불응성 위식도역류질환에서 항역류수술은 양성자펌프억제제에 비하여 유효한가?	Moderate	Weak for
3. 위식도역류질환에서 부분적기저부주름은 전기저부주름에 비하여 유효한가?	High	Strong for
4. 열공탈장이 동반된 위식도역류질환에서 탈장복원 및 항역류수술은 유효한가?	High	Strong for
5. 위식도역류질환의 식도외 증상에서 항역류수술은 양성자펌프억제제에 비하여 유효한가?	Moderate	Strong for