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[59회 내시경학회세미나]

2018년 8월 26일 일산 킨택스

[이준행 註] KSGEKSDE가 사이좋게 지내는 날을 기대합니다. 한 학술단체에서 강의를 하였다는 이유로 다른 학술단체서 강의하지 못하게 제한하는 것은 어이없는 일입니다.


1. ESD 후 추적 중 경험한 주목할만한 증례들 (서울아산병원 정훈용)

이번 세미나에서 가장 주목할만한 강의입니다. 정훈용 교수님처럼 경험이 많은 전문가가 증례를 중심으로 comment 하는 방식으로 진행하는 강의에서 배울 점이 많다고 생각합니다. 교과서적인 지식이나 review article 같은 강의는 그만 듣고 싶습니다. 정교수님 강의록에서 증례 요약을 옮깁니다.

증례 1. 74세 남자. ESD 시술을 위해서 준비하는 과정에 쇼크가 발생하여 시술을 취소하여야 했던 증례이다. - PPI에 대한 non-allergic anaphylaxis가 원인이었다고 합니다. 정교수님께서는 periodic hypokalemic paralysis도 소개해 주셨습니다.
[이준행 註] Hypomagnesemia도 발생할 수 있음을 추가하고 싶습니다. Lemonade legs라고 부릅니다.

증례 2. 72세 남자. ESD 시술 후 호흡곤란이 발생하여 중환자실 치료를 받아야 했던 증례이다. - Left lung의 one lung ARDS가 발생하였던 증례입니다. 입원하기 전 감기 증상이 있었기 때문이라고 합니다. 정훈용 교수님은 ESD를 위하여 입원한 환자라도 감기 증상이 심하면 퇴원시키신다고 합니다.
[이준행 註] 혹시 aspiration pneumonia의 가능성은 없을까 싶었습니다. Floor에서도 같은의견의 질문이 있었습니다.

증례 3. 59세 여자. ESD 시술 후 영상의학과에 촬영을 갔다가 실신한 증례이다. - Infereior wall infartion이 발생하여 ICU에 입원하였고, anticoagulation 후 출혈이 발생하여 많은 고생을 하셨다고 합니다.

증례 4. 70세 남자. 과거에 두 차례나 유두부 선종에 대해 ESD 치료를 받은 후 협착으로 고생했던 증례이다. - Pyloric ring을 360도 감싸는 선종이었는데 two stage ESD를 통하여 협착 없이 성공적으로 시술할 수 있었다고 합니다.

증례 5. 55세 남자. 12년 동안 7차례(9개 병변)에 걸쳐서 시술을 받았던 증례이다.

증례 6. 22세 남자. 우연히 발견된 조기위암에 대하여 치료법 선택에 있어서 많은 토의를 거쳤던 증례이다. 군대에서 위암으로 사망한 환자가 있어 사회적 문제가 되었던 시절입니다. 군 입대를 앞두고 있는 있는 청년의 위내시경에서 fundus의 signet ring cell carcinoma가 발견되어 수술을 권유받았는데 3차 의견을 위하여 방문하셨다고 합니다. 환자와 보호자와 여러번 상의한 후 제균치료와 ESD를 하였는데 5년 이상 재발이 없었다고 합니다.

증례 7. 59세 여자. 조기위암 시술 후 주변 림프절 전이가 있었던 증례이다.

증례 8. 61세 남자. 추적 중 원격 전이 형태로 재발된 증례이다. SM1이었는데 21개월에 다발성 간전이가 발견되었습니다.

증례 9. 59세 남자. 절대적응증에 해당하는 병변에 대한 시술 후 복부 CT 촬영 상 림프절 종대가 관찰된 증례이다. ESD 10년 시점에 left gastric area node가 발견되었는데 후향적으로 관찰하니 5년부터 작은 node가 있어 보였다고 합니다. 아산병원의 extragastric recurrence는 0.37%였다고 합니다.

증례 10. 위선종으로 진단받은 후 본원에 방문하여, laser ablation, EMR 등을 시술 받았으며 재발되어 ESD 시술을 받은 환자. 동시대에 적용된 다양한 치료법을 시술받았으며, 발견 당시에 할 수 있는 최선의 치료를 받았다. 기술의 발전과 함께 치료 성과가 향상되는 결과를 보여주는 우리나라 위장관 치료내시경의 산 증인이라 할 수 있다.

정훈용 교수님의 결론 slide


2. ESD symposium

1) 백광호 교수님

"고도선종으로 의뢰된 환자에서 시술 전 CT를 찍는가?"라는 질문에 대하여 백광호 교수님께서는 CT를 찍지 않는다고 답하셨습니다. 그러나 저는 고도선종 ESD 전 CT 검사는 꼭 시행하고 있습니다. 고도선종 ESD 후 진단명이 위암으로 바뀌는 경우가 많은데 (최소한 1/3-1/2), 위암 진단을 확인한 후 CT를 찍으면 artificial ulcer에 의하여 위 주변의 nonspecific node들이 커진 경우가 많아 전이 여부 평가가 어렵습니다. 이러한 이유로 수술 여부를 고민하다 의뢰받은 환자를 아주 많이 경험하였습니다. 고도선종과 큰 저도선종의 ESD 전 CT를 찍으시기 바랍니다.


2) 박재명 교수님

ESD 환자의 점막하 지방에 대하여 좋은 논문을 소개하셨습니다 (Dig Dis Sci 2017;62:1657). 정훈용 교수님께서 깊게 들어가 muscle을 확인한 후 muscle에 가까운 plane을 따라 자르면 좋다고 comment 하셨습니다.


3) 이완식 교수님

Olique muscle과 submucosal layer의 경계가 모호하고 섞여있기도 하여 절제면을 정하기 어려운 경우가 있다는 점을 강조하셨습니다. 특히 submucosal layer 사이의 oblique muscle과 muscle layer의 inner circular layer 사이에 굵은 혈관이 위치하는 경우가 많아서 주의가 필요합니다.

관련 논문을 소개합니다. 1) Clin Endosc 2012, 2) PMC3521937


The difference of the density of vessels. (A) The extremely characteristic muscle layers named the oblique muscle layers are symmetrically seen in the anterior/posterior regions of the gastric body. The muscle layer is circularly absent at the inlet of the large vessel. (B) The density and thickness of the vessels in the gastric antrum overwhelmingly differs from those in the gastric body. (Ba) In the antrum, the density of vessel in the submucosal layer is low, and the fibrosis is also minimal, and these allow easy mucosal incision and submucosal dissection. (Bb) In the lesser curvature of the gastric body where the oblique muscle layers exist, as the blood vessels do not diverge frequently and the density of blood vessels are low as in the gastric antrum, the procedure is rather easy if the large penetrating vessels are not hurt by mistake. (Bc) On the other hand, in the anterior/posterior walls of the gastric body, where the oblique muscle layers exist, the greater curvature of the gastric body and lower rectum, the density of blood vessels is high and the diverged vessel network is inevitably hurt, if careful attention is not paid to the depth of mucosal incision and submucosal dissection.


4) 정훈용 교수님

Mucosal cancer인데 lymphovascular invasion인 경우 수술을 한 환자에서 lymph node 전이를 경험한 적이 없습니다. 이 이슈에 대하여 정훈용 교수님께서는 '책임소재가 있으므로 수술을 권하는 것이 원칙'이라고 답변하셨습니다. 박재명 교수님께서도 '아직까지 관련 문헌이 없지만 점막하암에서 lymphovascular invasion이 가장 중요한 전이 예측 인자이므로 점막암에서도 비슷하다고 생각하는 것이 좋지 않을까 싶다'고 답변하셨습니다.


3. Safety issues of GI endoscope reprocessing personnel (이화의대 윤원재)

고수준 소독제의 인체 유해성
글루코알데히드눈, 호흡기 점막 자극
피부, 코, 귀, 인두 알레르기 반응 유발
기관지 천식, 비염 유발
피부 접축 시 착색, 피부염, 발진 발생
올토프탈레히드눈, 피부, 코 접촉 시 통증, 눈물, 기침, 재채기 발생
지속 노출의 기존의 기관지염, 천식 악화 가능
과초산눈, 피부가 원액에 노출될 경우 심한 손상 가능
분말 형태 제품 흡인 위험
강한 자극성의 산성 냄새
과산화수소강한 자극성
눈, 피부, 위장관 자극, 조직 손상
눈에 들어갈 경우 실명 유발 가능

업무 스트레스: 내시경 재처리 종사자의 업무 스트레스에 대한 연구 결과는 많지 않다. Ofstead 등의 연구에서 설문 응답자의 75%가 내시경 재처리 업무를 빨리 수행해야 한다는 압박을 느낀다고 응답하였다 (Gastroenterol Nurs 2010;33:304-311). 이와 같은 업무 stress는 효과적인 내시경 재처리를 방해할 수 있으며, 주의력 저하를 불러오고 안전 조치를 소홀하게 하여 세척 종사자의 건강에도 위해를 일으킬 우려가 있다 (Biomed Instrum Technol 2013;47:172-179)


4. 대장 염증질환 session

구자설 교수님 강의와 나수영 교수님 강의가 매우 흥미로웠습니다. 나중에 VOD가 나오면 꼭 리뷰를 해 보아야 할 것 같습니다.

Compylobacter jejuni 가 여러번 언급되었습니다.

Microscopic colitis가 약제에 의하여 발생할 수 있습니다. Aspirin, NSAID, PPI 등이 중요할 것 같습니다.

Actinomycosis 증례도 소개해 주셨습니다. 저희 병원에서 몇 년 전에 Actinomycosis를 경험한 적이 있습니다. 특히 IUD나 부인과 질환으로 치료받은 병력이 있는 환자에서 SMT 비슷한 병소가 있고 일반적인 경우보다 심한 경우에 의심해 보아야 하겠습니다.


[References]

1) 내시경학회 학술행사 on-line 중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.