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[Endoscopy expert meeting with Stepan Suchaneck] - Recent

시간: 2019년 3월 22일 (금) 18:30-20:30


1. Colon cancer screening in Czech republic (Stepan Suchaneck 슈타펜 슈카넥)

Stepan Suchaneck 교수는 매우 흥미로운 자료로 이야기를 시작하였습니다. 체코 공화국은 대장암 발생률 세계 23위, 사망률 세계 22인 반면, 대한민국은 발생률 세계 2위, 사망률 72위라는 것입니다.

체코에서 대장암 검진 내시경의 adenoma detection rate는 36%, cancer는 3.2%입니다. 검진 내시경을 통해 발견되는 대장암은 45%가 1기입니다 (통상적으로는 27%라고 함).

체코 암검진 프로그램은 2000년 Fecal occult blood test로 시작했습니다. 2010년 new design을 도입하였는데 50세부터 매년 FIT를 받다가 55세에 (1) 2년에 한번 FIT를 받거나 (2) 10년 간격의 대장내시경을 받는 방법 중 하나를 환자가 선택하는 방식입니다. 현재 대장내시경을 선택하는 사람은 1%에 불과한 실정입니다. 환자 진료에 GP가 깊게 관여하는 체코 특유의 의료시스템에 의하여 대장내시경 검진이 적은 것이라는 해석입니다.

50세에 대장암검진을 시작하는데 Birthday invitation이라는 방식으로 최근 3년 이내에 FIT를 받은 사람이나 최근 5년 이내에 대장내시경을 받은 사람을 제외하고 전국민 대상으로 대장암 검진 invitation을 보낸다고 합니다. 검사는 생일 달이나 그 다음 달에 받도록 권하고 있다니 흥미로웠습니다.

현재는 대장암 검진의 age upper limit는 없지만 향후 69세를 upper limit로 삼을지 검토 중이라고 합니다.


2. Surveillance colonoscopy: moving toward "precision surveillance" (삼성서울병원 김태준)

Low risk adenoma란 1 또는 2개의 작은 선종을 의미하는데 이런 경우 우리나라 가이드라인에서는 5년 후 미국 가이드라인에서는 5년에서 10년 후 f/u 할 것을 권유하고 있습니다. Low risk adenoma 에 대한 surveillance interval은 adenoma 가 없는 정상 그룹과 비슷하게 제시됩니다. 그 이유는 low risk adenoma 군의 (1) metachronous advanced adenoma 발생률, (2) 대장암 발생률, (3) 대장암 사망률이 general population이나 no adenoma 군과 비슷하기 때문입니다.

우리나라 연구입니다. High risk group은 metachronous advanced adenoma 발생률이 높았지만 low risk group은 정상 그룹과 차이가 없었습니다.

Low-risk adenoma 와는 다르게 high risk adenoma는 대장암 사망 위험도가 더 높았습니다.

Index colonoscopy 후 대장암 발생률입니다. Advanced adenoma가 있었던 사람이 대장암에 잘 걸립니다. 그러나 non-advanced adenoma였던 사람은 선종이 없었던 사람과 차이가 없었습니다.

같은 자료를 그래프로 보여주는 것입니다.

High risk group의 대해서도 몇 가지 풀리지 않은 이슈가 있습니다. 내시경 화질이 좋아지면서 5mm 이하의 매우 작은 용종 발견율이 증가하였고 이로 인해 선종발견율이 높아졌습니다. 따라서 "다수의 5mm 이하 작은 선종들"도 정말 high risk에 해당하는지 의문이 제기되고 있습니다.

Multiple diminutive adenoma에 대한 연구를 시행하였는데 screening colonoscopy에서 한 개 이상의 선종을 제거한 사람들을 대상으로 분석을 하였습니다. 가이드라인대로 1-2 작은 선종을 가진 환자들을 low risk group으로 구분하고 high risk group은 다음과 같이 3개의 그룹을 세분화 하였습니다. 크기가 3개 이상이지만 diminutive non-advanced adenoma인 경우, 크기가 6-9mm의 small non-advanced adenoma경우, advanced adenoma인 경우로 나누어 surveillance colonoscopy에서의 advanced neoplasia의 발생을 비교하였습니다. 당연히 1-2개의 작은 선종을 가진 low risk group에서 발생이 가장 작았고 diminutive, small, advanced adenoma순으로 발생이 증가하였습니다. (이준행 註: 김정윤, 김태준 선생님. 멋진 연구 축하드립니다.)

고령이 위험인자입니다.

남성이 위험인자입니다.

검사를 시행한 의사의 adenoma detection rate도 중요합니다. 낮은 ADR을 가진 내시경의사에게 screening을 받게 되면 높은 ADR을 가진 내시경 의사에게 받는 것보다 metachronous advanced neoplasia의 위험도가 높습니다. 따라서 low-risk adenoma를 가진 사람이 양질의 대장내시경을 시행받았다면 interval cancer의 위험은 높지 않습니다.

한 검진센터의 adenoma detection rate입니다.

김태준 교수님의 멋진 강의의 멋진 summary입니다.


3. Pentax Medical - Optivista plus system과 Imagina system

Pentax Optivista plus system. Image enhancement를 개선한 제품으로 광원은 내시경 시스템에 있습니다.

Pentax Imagina system. 삽입부 말단에 LED 광원을 설치한 혁신적인 제품으로 Pentax의 최신 모델입니다.


1) Image enhancement of Pentax endoscope

Pentax는 비록 광학적 확대내시경을 제공하지 않고 있으나, 오래 전부터 i-Scan이라는 image enhancement technology를 제공하던 회사입니다 (World J Gastroenterol. 2010 - full text free).

OPTIVISTA system에서는 i-Scan의 mode를 바꿔서 surface enhancement (SE)와 tone enhancement (TE) 기능으로 이해하기 쉽게 만들었다고 합니다. 여기에 optic filter를 적용하여 좁은 band를 이용한 optical enhancement (OE)를 더하여 세 가지 mode가 가능하게 되었습니다.

i-Scan modes of OPTIVISTA system
Mode용도Comments
i-Scan 1 = SE (surface enhancement)DetectionWith SE, the difference in luminance intensity between the pixels concerned and the surrounding pixels is analyzed and the edge components are enhanced.
i-Scan 2 = TE (tone enhancement)Pattern characterization
i-Scan 3 = OE (optical enhancement)Vessel characterizatonAn optical filter that produces bandwidth-limiting light. The main wavelenths of spectral transmission correspond to the peaks of the hemoglobin absoprtion spectrum and the light between these peaks is continously slightly emitted by raising baseline transmittance.

- SE, TE를 비교할 수 있는 mini atalas. PDF 4.7M

- OE의 기술적 특징을 설명한 white paper. PDF 0.6M

IMAGINA system에서는 기계적인 optical filter를 사용한 OE (optical enhancement)를 없애고, 대신 contrast enhancement (CE)라는 software적인 방법을 적용하였습니다 (참고: i-scan technology).

CE의 기술적 특징

i-Scan modes of IMAGINA system
Mode용도Comments
SE (surface enhancement)Detection
CE (contrast enhancement)CE provides a sharper distinction between edges and contasting color by increasing the appearance of light-dark transition
TE (tone enhancement)Pattern characterization

IMAGINA 내시경 scope는 instrument channel이 크다는 장점을 내세우고 있습니다. IMAGINA 대장내시경에는 variable stiffness 기능이 없는 대신 TrueTorque (1 to 1 transfer torque from proximal to distal portion)와 i-FLEX (graduated flexibility of the insertion tube, 조작부 가까운 곳은 다소 stiff하게, distal end에 가까운 부위는 다소 flexible하게)라는 기술을 적용하였다고 합니다. Zoom endoscopy가 없는 대신 2배까지 digital 확대 기능이 있습니다. 내시경 자체가 방수이므로 water-proof cap이 필요하지 않고, system과 scope 연결이 쉽다고 합니다.


2) LED at the insertion tube tip of the Pentax endoscope (Imagina system)

내시경의 광원은 system에 있기 마련입니다. 아니 있기 마련이었습니다. 내시경 삽입부에 광 fiber가 있어 삽입부 말단까지 빛이 전달되는 원리였습니다. 제논 램프의 수명 (대략 500시간) 때문에 가끔 램프를 바꿔야 했습니다. 내시경을 오래 사용하면 광 fiber가 끊어져 화면이 점차 어두워지는 단점도 있었습니다.

최근 Pentax 사에서는 내시경의 광원을 삽입부 말단의 LED로 바꾼 제품을 소개하였습니다. 과거 다른 회사에서도 시도했던 방식이지만 아마도 발열 문제때문에 널리 사용되지 못하고 withdraw 된 것 같은데, 세월이 흘러 발열 문제를 해결한 혁신적인 제품이 시장에 나온 것입니다 (시스템 factsheet, 내시경 factsheet). 카타로그에는 "temperature controlled LED illumination"이라는 기술 용어가 씌여있고, LED에 heat sensor가 있어 온도에 따라 조절을 한다는 설명을 들었지만 정확한 작동 원리는 이해할 수 없었습니다.

내시경 삽입부에 광 fiber가 없으므로 삽입부를 가늘게 만들거나, working channel을 크게 만들 수 있는 여지가 생겼다고 합니다. 아직 제가 직접 사용해 본 적이 없어서 단언할 수 없지만 오래 써도 어두워지지 않을 것 같기는 합니다.


3) A powerful educational platform

The video recording function enables capture of HD+ video fileds through a USB storage device.


Pentax 내시경 사용 경험이 있으신 선생님들께 의견을 달라는 posting을 하였는데 한 전문가께서 상세한 답변을 주셨습니다. 내용을 읽어보시면 제가 왜 전문가라고 불렀는지 알 수 있으실 것입니다. 자신이 사용하는 도구에 대하여 이 정도의 견해를 가지는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 좋은 의견 주셔서 감사합니다.

[2019-1-11. 애독자 편지]

IMAGINA tester feeback입니다.

1. 내시경이 전체적으로 이전 제품보다 가벼워졌습니다.

2. Handle과 knob의 유격이 있어서 엄지손가락 이용이 Olympus 보다 불편한 느낌이 들 수 있습니다. IMAGINA 자체 특성보다는 PENTAX scope이 전부 유격이 있습니다.

3. 광원이 내시경 선단에 있기때문에 만지면 열감이 있지만 심하지 않습니다. cooling기능이 있다고 합니다.

4. 본체에 fan이 없어서 조용합니다.

5. 내시경과 본체 연결부에 고정핀이 없어져서 연결부에 충격을 주면(예를 들면 trap을 연결하거나 뺄때) 화면이 흔들릴 수 있습니다.

6. 광원의 특성인지 모르겠지만 white balance 에 예민합니다. 대충 맞추면 red color가 낮게 나옵니다.

7. 색감은 290과 상당히 유사합니다. 접근사진으로만 비교하면 회사구분하기 어렵습니다. 가까이서 관찰할 땐 또렷하게 잘 보입니다.

8. 본체가 디지털 터치패드에 스윕도 되고 유저세팅도 되서 편한 점도 있지만 내시경 교체할때 터치되는 경우가 있습니다. 그러나 과거 i-scan이나 Optivista보다는 개선이 되었습니다.

9. 저는 SE4, CE2, Light 0, R 0 B 0 으로 사용했습니다. 회사 권장사항도 있으니 색조정에 참고하십시오.

10. 대장내시경 선단부는 trimming이 되어 예전에 비해 edge가 각져있지 않습니다. 위내시경은 아직 각져있습니다. 수정요청은 했습니다.

[2019-1-11. 이준행 답변]

직접적인 비교는 어렵지만 마침 Pentax 내시경으로 검사하여 발견된 위암을 본 병원에서 Olympus 내시경으로 재검한 후 수술한 환자가 계셔서 내시경 사진을 살펴볼 기회가 있었습니다.

上: 의뢰 前 (Pentax, CE +2 mode), 下: Olympus 의뢰 後 (Olympus)
Stomach, subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : [1] lower third, Center at antrum and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.5x2.3 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3.5 cm, distal 4.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 22 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 8th edition: pT1a N0


[References]

1) EndoTODAY 암검진

2) EndoTODAY 대장암검진 착한 간섭

3) EndoTODAY 대장용종절제술 후 추적검사 Postpolypectomy surveillance

4) EndoTODAY interval cancer

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.