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[대장암 검진에 대하여. On colon cancer screening]

[2014-12-23. 이준행]

대장암 국가검진 권고안 개정 심포지엄에 대한 기사를 보았습니다. "대장내시경이 국가 암 검진 권고안에 포함되긴 어려울 것으로 보인다"는 내용이었습니다. 이유는 "CT 대장조영술은 편익과 위해를 판단할 근거가 없고 대장내시경은 사망률을 낮추는 등 이득이 있으나 천공이나 출혈, 사망 등 위해가 커 권고하지 않는다"는 것이었습니다.

저는 찬성합니다. 전국민을 대상으로 대장내시경을 안전하게 시행할 수 있는 준비가 된 상황은 아니라고 봅니다. 준비되지 않은 상태에서 일단 밀어붙이는 과거의 방식을 채택하지 않았다는 점에서 참 잘한 일입니다. 매우 잘 훈련된 사람만이 대장내시경을 해야 한다고 생각합니다. 매우 잘...


[2015-8-19. 애독자 편지] 대장암 검진 권고안에 대하여

검진센터에서 일하고 있습니다. 간혹 80대 이상인 분들께서 위/대장 내시경 검사를 위해 방문하곤 하십니다. 고령에 검진을 받는 이유에 대해 조심스럽게 여쭤보면, 60-70대에도 정기적으로 위/대장 검사를 받아오셨기 때문에 때가 되어서 자연스럽게 받으러 오신 분들도 계시지만, 최근 1-2년 사이에 몇몇 검진 업체의 무분별한 검진을 받은 다음에 annual f/u 하라는 코멘트를 받고 오신 분들도 계십니다.

노인정이나 양로원 등을 방문해 어르신들을 단체로 모집해 오는 경우도 있다고 합니다. 이렇게 병원에 오신 분들 중에는 심지어 본인이 내시경을 받으러 왔다는 사실도 모르는 분들이 많다고 합니다.

국가암정보센터에서 2015/4 월에 대장암 검진 권고안 초안이 나왔는데 대장내시경 관련 추천 등급 C에 대하여 논란이 되었던 기억이 있습니다. 암건진 관련으로 함께 소개해 주시면 좋을 것 같습니다.


[2015-8-30. 이준행 답변]

감사합니다. 의협지에 실린 대장암 검진 권고안 (2015)을 바탕으로 답변드립니다. 지적하신 바와 같이 기본 대장암 선별검사는 분별잠혈검사이고, 대장내시경은 선택적으로 시행하도록 권고되었습니다.

권고문: 대장내시경에서 이득의 근거수준은 중등도(moderate)이며, 위해의 근거수준은 낮음(low)로 비교 결과 이득의 크기가 작음(small)이었다. 무증상 성인에 대한 대장내시경을 개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 선택적으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 C).

설명:대장내시경은 대장암 사망률과 발생률을 유의하게 감소시켜 대장암 선별검사로서 효과를 보이지만, 대장내시경의 위해 중 중대한 합병증의 발생률은 0-0.47%, 사망의 발생률은 0-0.06%, 5년 간격의 대장내시경 시행 시 중간암 발생의 위험은 4.6-5.4%로 선별검사로서의 대장내시경의 이득과 위해의 비교결과 이득의 크기가 "작음(small)"으로 결정하였다.

이번 결정에는 대장내시경 관련 천공 및 사망 위험이 크게 영향을 미친 것 같습니다. 대장내시경은 시술자의 숙련도에 따라 진단율과 합병증 발생률이 크게 달라집니다. 엄격한 질관리 프로그램이 확립되지 못한 현 상태에서 전국민 대상 기본 선별검사로 채택하기 어려웠을 것입니다.

저는 내시경을 업으로 살고 있지만, 이번 결정에는 찬성하는 쪽입니다. '전국민 대상 기본 선별검사'는 아무래도 안전성 확보가 중요하기 때문입니다. 비단 편지에서 언급된 사례가 아니더라도 현재 국가 암검진 프로그램은 별다른 설명도 없이 마구잡이로 검사하는 수준을 벗어나지 못하고 있습니다. 검사방법을 변경하거나 대상을 확대하기 이전에 교육/재교육을 포함한 질향상 프로그램이 잘 작동되어야 할 것입니다.

대장암 선별검사 연령 상한선이 80세로 되어 있는 것은 다소 의외였습니다. 75세가 될 줄 알았는데 결과를 바라보는 시선이 저와는 조금 다른 것 같습니다. 위암은 75세, 대장암은 80세로 권고된 이유를 저는 알지 못합니다. 아마 위암 팀과 대장암 팀이 독립적으로 작업하였던 것 같습니다.

대학병원에서 조차도 권고안을 초과하는 방식으로 검진이 진행되는 것에 대하여 자괴감을 가지고 있습니다.


[2015-8-31. 애독자 편지]

선생님께.

위암과 대장암은 전혀 별도의 위원이 참여하였고, 서로의 검진안 도출 과정을 알지 못하였습니다 (무슨 기밀 사항도 아니고... 암종별 검진 TFT가 통일성 없이 전혀 별도의 과정으로 진행된 것은 좀 문제가 있었습니다....)

위암은 국내의 10년간 국가암검진 사업의 결과를 분석한 연구에서 75-84세에서는 검진의 따른 이득이 증명된 바 없고, 85세 이상에서는 검진군에서 오히려 위암 및 전체 사망률이 증가한다는 결과를 보여

1) 75-84세는 개개인의 이득과 위험을 고려하여 시행 여부를 결정한다

2) 85세 이상은 권고하지 않는다

라는 권고안을 발표한 바 있습니다. 대장암의 80세 결정 근거는 잘 모르겠습니다....


[2015-3-25. 어느 70대 후반 환자에게 설명하였습니다]


[2015-11-30. Gastrointest Endosc에 실린 차재명 교수님 논문 - 미국과 한국의 검진내시경 비교]

경희대학교 차재명 교수님께서 Gastrointestinal Endoscopy 2015년 12월호에 멋진 논문을 발표하셨습니다 (Cha JM. GIE 2015). 경희대병원과 미국 Seattle의 Virginia Mason Medical Center에서 시행된 50-69세의 검진 대장내시경의 결과를 비교한 내용이었습니다. 핵심 결과는 아래 table입니다.

핵심 결과를 짧게 정리하고 의미를 해석한 논문의 결론을 옮깁니다.

Conclusion: Compared with Westerners, South Koreans have a more distal distribution of adenomas and advanced neoplasia and lower prevalence of large flat adenomas. South Korean women have a lower prevalence of colorectal neoplasia than Western women. Such disparities suggest that Western screening strategies cannot be directly adopted by other countries, but need to be customized by society.

간결하고 명확한 결론이 인상적이었습니다. 그렇습니다. 미국과 우리는 너무 다릅니다. 미국 가이드라인을 그대로 따라 할 수 없습니다. 우리는 우리의 자료와 경험이 필요합니다. 저는 우리나라 대장내시경의 평균 천공 발생률 자료를 본 적이 없습니다. 전국민 의료보험을 시행하는 나라에서 이런 기초적인 데이타도 없다는 것은 어이없는 일입니다. 우리의 자료부터 모아야 한다고 생각합니다. 미국 흉내는 그만 내고... 이런 관점에서 차재명 교수님의 결론은 적절한 것입니다.

차재명 교수님의 훌륭한 논문을 다시 한번 축하하면서 Discussion의 일부를 옮깁니다.

In the past, many studies have stressed the importance of race as an independent risk factor for CRC.

This study is the first to directly compare concurrent cohorts of South Korean and U.S. subjects. As in the U.S. subjects, increasing age and male sex were risk factors for colorectal neoplasia in South Koreans, consistent with data from previous South Korean studies. Although the overall prevalence of colorectal adenomas and advanced neoplasia was similar in the South Korean and U.S. cohorts, we found important differences when the data were stratified by sex, anatomic distribution, and polyp size and shape.

In conclusion, although the overall prevalence of colorectal neoplasia is similar, South Korean screening patients have a lower risk of proximal neoplasia and flat adenomas compared with their U.S. counterparts; South Korean women in particular have a markedly lower prevalence of colorectal neoplasia and advanced neoplasia than U.S. women. Because proximal and nonpolypoid lesions seem to be much less common in South Korean than U.S. patients, the indiscriminate adoption of American screening guidelines, ie, universal screening colonoscopy for all average-risk individuals 50 years of age or older, may not be appropriate. These differences highlight the importance of taking local epidemiologic factors into consideration when drafting screening guidelines for specific populations.


[2018-3. Gut Liver] 차재명 교수님께서 대변 잠혈검사 성적을 발표하였습니다 (Kim DH. Gut Liver 2018).

Among the 51,439 screened participants, 75.1% completed the FIT. The positive rate was 1.1%, and the colonoscopy completion rate in these patients was 68.6%. The positive predictive values of cancer and advanced neoplasia were 5.5% and 19.1%, respectively. The adenoma detection rate in the patients who underwent colonoscopy after a positive FIT was 48.2% (60.0% for men and 33.6% for women).

[이준행 comment] 잠혈 양성자의 대장내시경을 하면 적어도 5%에서 암, 20%에서 advanced neoplasia가 나온다고 합니다. 잠혈 양성이면 꼭 대장내시경을 해야 하겠습니다. 20%이니까.... 그런데 실제로 잠혈 양성자 중 대장내시경을 하지 않는 사람이 30%가 넘는다고 하니 걱정입니다.


[2018-11-16. 데일리메디] 대장암 급증하는데 '대장내시경 선별검사' 이견 - "제도 도입 득실, 저울질하기 어려워"···"엄격한 모니터링 선결 과제"

국가 암검진 사업의 대장암 부분의 방법론을 대변잠혈검사에서 대장내시경으로 바꾸려는 움직임이 있습니다. 개업가에서는 대장내시경을 지지하고 있고 교수들은 대장내시경의 안전성과 효과에 대한 우려를 나타내고 있습니다. "엄격한 모니터링"이 선결 과제라는 주장도 있습니다.

경영학자들은 흔히 "측정하면 좋아진다"고 주장합니다. 저는 그렇지 않다고 생각됩니다. 측정하면 측정하는 것만 좋아지고 어딘가 다른 곳에 문제가 생깁니다. 풍선 효과 같은 것입니다. 대장내시경을 잘 배울 수 있는 시스템 개발에 집중하지 않고 adenoma detection rate, withdrawal time을 강조한다고 대장내시경의 질이 개선될지는 의문입니다.

대장내시경을 정식으로 배우지 못하고 어깨 너머로 대강 익힌 분들이 많은 우리나라의 일선 의료 현장에서 adenoma detection rate, withdrawal time이 의미는 불명확합니다. 충분한 교육 없이 대장내시경에 뛰어들었으나 좀 더 배우고 싶은 분들, 대장내시경을 배우고 싶으나 제대로 배울 수 있는 방법을 찾지 못한 분들을 위한 질 좋은 교육 프로그램 개발이 선결되어야 할 것 같습니다. 엄격한 모니터링도 좋고 수가인상도 좋지만, 원하는 분들은 누구나 충분히 배울 수 있도록 교육,훈련 환경의 정비가 우선되어야 하지 않을까요?

기사 내용을 옮깁니다. 일부는 동의하고 일부는 조금 다른 생각을 가지고 있지만...

"내시경 검사하다가 대장 천공 발생해서 병원 1800만원 배상", "수면내시경 마취약으로 환자 사망하고 결국에는 병원 배상."

대장내시경 검사 과정 중에서 일어나는 사고 영향일까. 대장내시경 검사의 선별검사 도입을 두고 정부 시범사업이 진행되고 있지만 여전히 갈 길은 멀어 보인다. 현재 국가 대장암검진 사업에서는 50세 이상 성인을 대상으로 매년 분변잠혈반응 검사를 제공하고 있고 이상 소견이 있을 경우 대장내시경 검사를 하고 있다. 하지만 대장암 검진에 대한 일차 수검률이 낮을 뿐만 아니라 이차 확진 검사 수검률도 저조해서 국가 대장암검진의 효율성이 높지 않다는 지적이 오래 전부터 제기돼 왔다 .

서울아산병원 소화기내과 A교수는 “대장내시경이 대장암 선별 검사에 있어 효과적이라는 의견에는 이견이 없으나 제대로 자리매김하려면 선결 과제를 충족시켜야 한다”고 피력했다. 특히 대장내시경의 질 관리 측면에서 일선 진료현장은 제대로 이뤄지지 않고 있다는 진단이 나왔다. A교수는 “엄격한 질 관리를 위해 모니터링이 필요하다. 물론, 전 세계적으로도 질 관리에 대해서는 공감하고 있는 부분이지만 우리나라 의료제도 특성을 간과하지 않을 수 없다”고 말했다. 그는 “대장내시경 수가가 굉장히 싸다”며 “대변잠혈검사에서 양성이 나왔을 때 일차의료기관에서 9만원 가량의 수가가 책정돼 있다. 일반 대장내시경은 1만4000원 수준”이라고 지적했다. 하지만 양질의 대장내시경 검사를 위해 최소한의 병변을 발견하려면 또 다른 조작이 필요하고 검사 시간이 늘어나는 것은 자명함에도 여기에 따른 수가는 책정돼 있지 않다.

서울대병원 소화기내과 B교수는 “대장내시경을 삽입하는 것조차 쉽지 않을 수 있다. 아주 능숙한 의사가 하더라도 3~4분 소요되며 일반적으로 삽입하는 데만 10분~20분가량 걸린다”는 의견을 제기했다. 그러면서 “빠른 시간 내 많은 검사를 하고자 할 경우, 날림 검사를 할 수밖에 없는 상황에 직면할 수 있다”며 “새로운 제도를 도입하는 것도 좋지만 현재 대변잠혈검사를 이용하는 시스템을 보완할 수 있는 방법은 없는지 검토돼야 한다”고 말했다.

대장내시경 선별검사가 왜 전세계적으로 시행되지 못하는 가에 대해 분변잠혈검사와 대장내시경의 무작위 비교 연구결과가 없기 때문에 대장내시경 수검율 향상을 위해서는 국가 감시 프로그램이 마련돼야 한다는 의견도 나온다.

원주세브란스병원 소화기내과 C교수는 “대장내시경을 한 번도 받지 않았거나 고위험군에 속하는 환자들이 우선돼야 한다”며 “물론, 검사 적정 사용 체계 구축으로 과잉 검사는 억제할 필요가 있다”고 말했다. 사실 대장내시경 검사는 합병증도 적지 않게 보고되면서 의료계 내에서도 찬반 양론이 분분하다. C교수는 “전제 조건이 해결되지 않는다면 행위별 수가로 과잉검사는 사라지지 않을 것이며 가치 수준 미달의 내시경 시술이 난무하게 될 것”이라고 지적했다. 이에 “질(質)=비용 이라는 개념의 실질적인 보상 체계가 이뤄져야 한다. 질 보장 여부 평가와 자율적 질 향상을 유도해야 한다"고 덧붙였다.

현실적으로 대장내시경 선별검사 도입에 따른 득실을 저울질하기가 쉽지 않고 특히 국가적인 선별검사 형태로 대장내시경 검사를 도입하기 위해서는 적지 않은 한계가 있다. 소화기내시경학회 관계자는 "국가 대장암검진 사업을 보다 효율적으로 개선하고 특히 대장내시경 선별검사에 대한 시범사업이 논의되고 있는 현 시점에서 국내 사정에 맞는 국가 대장암 검진 프로그램 도입이 절실하다"고 강조했다.


[2019-8-1. 청년 의사] 복지부, ‘규제 정부 입증 책임제’로 75건 규제 개선 과제 선정. 2021년 상반기 대장암 1차 검진에 대장내시경 도입 검토

국가 대장암 검진제도도 개선한다. 현재는 1차 검진에서는 분변잠혈검사만 인정하고 검사 결과에 따라 2차 검진 시 대장내시경 검사를 받을 수 있다. 하지만 오는 2021년 상반기에는 분별잠혈검사 외에 대장내시경 검사도 1차 검진방법의 하나로 도입할 계획이다. 단, 지난 7월부터 오는 2020년 12월까지 진행되는 대장내시경검사 시범사업에서 안전성과 효과성이 확인되지 않으면 현행 검사 방식을 유지할 수 있다고 했다.


[2019-10-24] EarlyTect 얼리택 (제조사: 제노믹트리)

대장암이 증가하면서 조기 진단에 관심이 높습니다. 그러나 기존의 stool occult blood 검사는 sensitivity와 specificity에 문제가 있고, 대장내시경은 검사가 힘들고 합병증 우려가 있습니다. 최근 지노믹트리라는 국내 회사에서는 EarlyTect라는 분변 DNA biomarker를 이용한 대장암 검진 방법을 개발하여 시판하기 시작하였습니다.

원리는 암세포 DNA에서 관찰되는 신데칸-2 유전자의 methylation을 측정하는 것입니다 (feasibility study: Clin Epigenetics 2017). 연세대학교 외과에서 실시된 초기 임상 연구에서는 놀랄만한 sensitivity와 specificity를 보여주었습니다. 각각 90% 이상이었습니다.

Early detection of colorectal cancer based on presence of methylated syndecan-2 (SDC2) in stool DNA (Clin Epigenetics. 2019)

BACKGROUND: Colorectal cancer (CRC) screening can effectively reduce disease-related mortality by detecting CRC at earlier stages. We have previously demonstrated that the presence of SDC2 methylation in stool DNA is significantly associated with the occurrence of CRC regardless of clinical stage. The aim of this study was to evaluate the clinical performance of stool DNA-based SDC2 methylation test for CRC.

METHODS: Aberrant SDC2 methylation in stool-derived DNA was measured by linear target enrichment (LTE)-quantitative methylation-specific real-time PCR (qMSP). Duplicate reactions of meSDC2 LTE-qMSP test were performed for stool samples obtained from CRC patients representing all stages (0-IV) and asymptomatic individuals who were subsequently underwent colonoscopy examination. To determine the diagnostic value of test in CRC and control groups, sensitivity and specificity were evaluated by receiver operating characteristic curve analysis.

RESULTS: Of 585 subjects who could be evaluated, 245 had CRC, 44 had various sizes of adenomatous polyps, and 245 had negative colonoscopy results. Stool DNA-based meSDC2 LTE-qMSP showed an overall sensitivity of 90.2% with AUC of 0.902 in detecting CRC (0-IV) not associated with tumor stage, location, sex, or age (P>0.05), with a specificity of 90.2%. Sensitivity for detecting early stages (0-II) was 89.1% (114/128). This test also detected 66.7% (2/3) and 24.4% (10/41) of advanced and non-advanced adenomas, respectively.

Results of stool DNA-based SDC2 methylation test. a ROC curve was plotted for CRC patients vs. subjects with NED. AUC is indicated. b Sensitivity of SDC2 methylation test for detecting CRC according to clinical stages. Percent of samples with detectable methylated SDC2 DNA using 1/2 algorithm is depicted by solid bars.

CONCLUSIONS: Results of this study validated the capability of stool DNA based-SDC2 methylation test by LTE-qMSP for early detection of CRC patient with high specificity.

몇 번의 심포지엄이 있었던 것 같고 주된 내용은 의료관련 인터넷 신문에 잘 정리되어 있습니다 (2019-7-3. 의협신문). 사용법도 간단하다고 하니 관심을 가지고 지켜볼 새로운 방법인 것 같습니다.

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[2019-11-3] 산정특례가 만료되기 직전 불필요한 검사를 해 달라는 사람이 많습니다.


[2019-11-10. 연합뉴스] 의사 진료 안 거친 내시경 검사 - 법원 '비급여 대상'

의사의 진료나 권유 없이 환자의 요구로 내시경 검사를 했다면 나중에 검사의 필요성이 밝혀졌다고 하더라도 건강보험 급여를 보장해서는 안 된다고 법원이 판단했다. 10일 법조계에 따르면 서울행정법원 행정12부(홍순욱 부장판사)는 경기도의 A의원을 운영하는 의사들이 보건복지부를 상대로 "과징금 부과 처분을 취소해달라"고 낸 소송에서 원고 패소로 판결했다.

보건복지부는 A의원에 대한 현장 조사 결과 비급여 대상을 국민건강보험 급여비용으로 청구한 사실을 밝혀내고 1천100여만원의 과징금을 부과했다. A의원에서 건강검진을 받은 환자 60명이 검진 당일 대장내시경 검사를 했는데 이 비용을 급여비용으로 처리하려고 했다는 것이다. 대장내시경 검사는 실제 증상이 있어 진료상 필요하다고 판단한 경우 건강보험 혜택을 받을 수 있지만, 일반적인 건강검진 차원에서 이뤄진 경우에는 비급여 대상으로 분류된다.

이 병원은 환자들에게 증상이 있는 경우에는 건강보험으로 내시경 검사를 받을 수 있다며 비용이 4만원 적게 든다고 안내했다. 병원 측은 "건강검진을 하면서 과거 용종절제술을 받은 적 있는지, 복통·설사·변비 등 증상이 있었는지 등을 확인해 필요한 환자들에게만 검사를 한 것"이라며 복지부의 처분에 불복해 소송을 냈다. 실제로 이 병원에서 검사를 받은 환자 중 일부는 병원이 주장한 과거 병력이나 증상이 있던 것으로 파악됐다. 그러나 재판부는 이런 이유만으로 이들이 받은 검사가 급여 대상이 될 수는 없다고 판단했다.

재판부는 "대장내시경 검사가 진료상 필요하다고 인정되는지는 환자에 대한 의사의 진료 결과를 토대로 직접 판단해야 한다"며 "환자 개인의 짐작이나 판단으로 검사를 희망한 경우, 사후적으로 검사가 진료상 필요한 경우였다고 밝혀졌다고 하더라도 비급여대상이라고 보는 것이 타당하다"고 밝혔다. 이어 "비록 일부 환자들은 복부 팽만감이나 복통 등 증상을 기재했지만, 증상이 있다고 모두 즉시 대장내시경 검사가 필요하다고 볼 수 없다"며 "의사가 환자와 문답을 하고 관찰·청진·촉진하는 방법으로 증상의 정도와 정확한 부위를 확인하는 등의 과정이 선행돼야 한다"고 지적했다.


[References]

1) EndoTODAY 암검진

2) EndoTODAY 대장암검진 착한 간섭

3) EndoTODAY 대장용종절제술 후 추적검사 Postpolypectomy surveillance

4) EndoTODAY interval cancer

5) 2017 Imperiale 교수 강의 (SAGES)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.