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[다양한 대장 질환 004 - 대장용종절제술 후 추적검사]

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[2015-10-3. 애독자 질문]

대장 내시경 후 추적검사에 관한 질문입니다. 평소 건강하던 70대 중반 남성의 첫 대장내시경이었습니다. 구불결장에서 0.7-0.8 cm 용종이 관찰되어 EMR polypectomy를 시행하였습니다. Hyperplastic polyp으로 추정되는 diminutive polpy이 구불결장, 직장에 걸쳐 10군데 가까이 관찰되었으나 대표적인 2~3곳만 포셉으로 제거후 검사를 마쳤습니다. 조직검사 결과는 예상대로 자잘한 용종들은 과형성 용종이였으나 큰 용종은 'adenomatous polyp - high grade dysplasia, margin is unclear'였습니다. 환자에게 설명 후 ESD를 위해 대학병원으로 전원해야 할지... 아니면 3개월 뒤 재검하여 남은 용종이 있으면 치료를 제가 계속할지 판단이 서지 않아 고민하고 있습니다. 복부 CT는 정상이었습니다.


[2015-10-5. 전문가 답변 (I 병원 K 교수)]

최근 Clin Endosc에 게재된 종설에 의하면 high grade dysplasia는 D01 코드 부여가 가능합니다. 하지만 그렇다고 해서 더 검사나 치료가 필요한 것은 아니라고 판단됩니다.

가장 먼저 시술을 시행한 의사가 다시 한번 사진을 리뷰하면서, 문제없이 되었는지 확인할 필요가 있습니다. 또한 margin evaluation이 제대로 되지 않은 것은 제거시 coagulation effect 때문이기도 합니다. 1달 후 추적 대장내시경과 EMR site 조직검사를 권합니다. 3개월 후에는 가끔 EMR site를 찾지 못하기 때문입니다. 만약 EMR site가 clear하고 조직검사에서도 이상 소견이 없다면 더 이상의 추가 시술은 필요하지 않습니다. 용종이 남아 있다면 당연히 추가 시술이 필요합니다.

추적 내시경 시기에 대한 종설 (대한소화기학회지 2012, Intest Res 2012)을 소개합니다. 고위험군에서는 3년 후에 할 것을 권유하였네요. 물론 완전 절제를 전제로...


[2015-10-6. 이준행 의견]

위 전문가 답변에 동의합니다. 3달 뒤는 너무 늦다고 생각합니다.

질문과 조금 다른 이야기이지만 대장내시경 간격에 대한 제 의견을 말씀드립니다. 일전에 본 병원 임상강사 김태준 선생님께서 정리한 내용을 소개합니다. 서양과 우리나라의 가이드라인이 조금 다릅니다. 우리나라는 아무 것도 없으면 5년, 뭔가 조금 이상하면 3년입니다. 대장 용종이 완전절제가 되었다면 1-2년 후에 재검을 권할 이유가 없습니다. 3년이면 충분합니다.

그런데 시중에서는 6개월이나 1년 후 재검이 남발되고 있는 것 같습니다. '1년 후 재검'은 권고안 어디에도 없는 이상한 초식입니다. 1년 후 대장내시경을 자꾸 권하는 분은 스스로 "나는 대장내시경 실력이 부족합니다"라고 홍보하는 것이나 마찬가지입니다. 창피해 하셔야 합니다. 적절한 검사 간격을 권하는 것은 매우 중요한 대장내시경 질지표입니다. 2014년 미국 DDW에서 제안된 대장내시경 질지표를 보시기 바랍니다.

  1. Adenoma detection rate (ADR) >25% (남자에서는 30%, 여자는 20%). ADR을 높이기 위해서 (1) withdrawal time을 늘리고, (2) 장정결을 향상시키고, (3) cecum에서 retroflection을 하는 것이 추천됩니다.
  2. Documented appropriate indication for colonoscopy > 80%. There is no clear indication for the early repeated examination in 23.5%.
  3. Adequate bowel preparation in outpatient setting > 85%. Splitting이 좋습니다.
  4. Cecal intubation rate with photodocumentation > 95%
  5. Documented appropriate recommendation for next colonoscopy > 90%.
  6. Average withdrawal time > 6 minutes. Withdrawal time에 대해서는 6분이라는 숫자가 misquoted되고 있습니다. Every single colonoscopy가 항상 6분 이상이 되어야 한다는 뜻은 아닙니다. 장정결이 좋고 관찰이 쉬운 검사는 6분보다 짧게 끝날 수 있습니다.
  7. Perforation < 1/1000
  8. Postpolypectomy bleeding < 1%

검사를 잘 합시다. 그래서 너무 자주 하지는 맙시다. 가이드라인을 지킵시다.


[2016-6-19. 추가]

Digest Endosc 2016에 미국과 유럽의 post-polypectomy surveillance recommendation이 요약 소개되었습니다 (Vleugels. Digest Endosc 2016). 우리나라의 관행보다 훨씬 간격이 넓다는 것을 알 수 있습니다.

같은 Digest Endosc 2016의 3권에 우리나라와 일본의 post-polypectomy surveillance recommendation이 요약 소개되었습니다 (Matsuda T. Digest Endosc 2016).

어느 나라의 어떤 가이드라인에도 '1년 후 대장 내시경 재검'이라는 항목은 없습니다. 여간해서는 5년이고 심하다 싶으면 3년입니다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.