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[다양한 대장 질환 004 - 대장용종절제술 후 추적검사]

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1. Surveillance colonoscopy: moving toward "precision surveillance" (2019-3-22 Expert meeting 김태준 교수님 강의)

Low risk adenoma란 1 또는 2개의 작은 선종을 의미하는데 이런 경우 우리나라 가이드라인에서는 5년 후 미국 가이드라인에서는 5년에서 10년 후 f/u 할 것을 권유하고 있습니다. Low risk adenoma 에 대한 surveillance interval은 adenoma 가 없는 정상 그룹과 비슷하게 제시됩니다. 그 이유는 low risk adenoma 군의 (1) metachronous advanced adenoma 발생률, (2) 대장암 발생률, (3) 대장암 사망률이 general population이나 no adenoma 군과 비슷하기 때문입니다.

우리나라 연구입니다. High risk group은 metachronous advanced adenoma 발생률이 높았지만 low risk group은 정상 그룹과 차이가 없었습니다.

Low-risk adenoma 와는 다르게 high risk adenoma는 대장암 사망 위험도가 더 높았습니다.

Index colonoscopy 후 대장암 발생률입니다. Advanced adenoma가 있었던 사람이 대장암에 잘 걸립니다. 그러나 non-advanced adenoma였던 사람은 선종이 없었던 사람과 차이가 없었습니다.

같은 자료를 그래프로 보여주는 것입니다.

High risk group의 대해서도 몇 가지 풀리지 않은 이슈가 있습니다. 내시경 화질이 좋아지면서 5mm 이하의 매우 작은 용종 발견율이 증가하였고 이로 인해 선종발견율이 높아졌습니다. 따라서 "다수의 5mm 이하 작은 선종들"도 정말 high risk에 해당하는지 의문이 제기되고 있습니다.

Multiple diminutive adenoma에 대한 연구를 시행하였는데 screening colonoscopy에서 한 개 이상의 선종을 제거한 사람들을 대상으로 분석을 하였습니다. 가이드라인대로 1-2 작은 선종을 가진 환자들을 low risk group으로 구분하고 high risk group은 다음과 같이 3개의 그룹을 세분화 하였습니다. 크기가 3개 이상이지만 diminutive non-advanced adenoma인 경우, 크기가 6-9mm의 small non-advanced adenoma경우, advanced adenoma인 경우로 나누어 surveillance colonoscopy에서의 advanced neoplasia의 발생을 비교하였습니다. 당연히 1-2개의 작은 선종을 가진 low risk group에서 발생이 가장 작았고 diminutive, small, advanced adenoma순으로 발생이 증가하였습니다. (이준행 註: 김정윤, 김태준 선생님. 멋진 연구 축하드립니다.)

고령이 위험인자입니다.

남성이 위험인자입니다.

검사를 시행한 의사의 adenoma detection rate도 중요합니다. 낮은 ADR을 가진 내시경의사에게 screening을 받게 되면 높은 ADR을 가진 내시경 의사에게 받는 것보다 metachronous advanced neoplasia의 위험도가 높습니다. 따라서 low-risk adenoma를 가진 사람이 양질의 대장내시경을 시행받았다면 interval cancer의 위험은 높지 않습니다.

한 검진센터의 adenoma detection rate입니다.

김태준 교수님의 멋진 강의의 멋진 summary입니다.


[FAQ]

[2015-10-3. 애독자 질문]

대장 내시경 후 추적검사에 관한 질문입니다. 평소 건강하던 70대 중반 남성의 첫 대장내시경이었습니다. 구불결장에서 0.7-0.8 cm 용종이 관찰되어 EMR polypectomy를 시행하였습니다. Hyperplastic polyp으로 추정되는 diminutive polpy이 구불결장, 직장에 걸쳐 10군데 가까이 관찰되었으나 대표적인 2~3곳만 포셉으로 제거후 검사를 마쳤습니다. 조직검사 결과는 예상대로 자잘한 용종들은 과형성 용종이였으나 큰 용종은 'adenomatous polyp - high grade dysplasia, margin is unclear'였습니다. 환자에게 설명 후 ESD를 위해 대학병원으로 전원해야 할지... 아니면 3개월 뒤 재검하여 남은 용종이 있으면 치료를 제가 계속할지 판단이 서지 않아 고민하고 있습니다. 복부 CT는 정상이었습니다.


[2015-10-5. 전문가 답변 (I 병원 K 교수)]

최근 Clin Endosc에 게재된 종설에 의하면 high grade dysplasia는 D01 코드 부여가 가능합니다. 하지만 그렇다고 해서 더 검사나 치료가 필요한 것은 아니라고 판단됩니다.

가장 먼저 시술을 시행한 의사가 다시 한번 사진을 리뷰하면서, 문제없이 되었는지 확인할 필요가 있습니다. 또한 margin evaluation이 제대로 되지 않은 것은 제거시 coagulation effect 때문이기도 합니다. 1달 후 추적 대장내시경과 EMR site 조직검사를 권합니다. 3개월 후에는 가끔 EMR site를 찾지 못하기 때문입니다. 만약 EMR site가 clear하고 조직검사에서도 이상 소견이 없다면 더 이상의 추가 시술은 필요하지 않습니다. 용종이 남아 있다면 당연히 추가 시술이 필요합니다.

추적 내시경 시기에 대한 종설 (대한소화기학회지 2012, Intest Res 2012)을 소개합니다. 고위험군에서는 3년 후에 할 것을 권유하였네요. 물론 완전 절제를 전제로...


[2015-10-6. 이준행 의견]

위 전문가 답변에 동의합니다. 3달 뒤는 너무 늦다고 생각합니다.

질문과 조금 다른 이야기이지만 대장내시경 간격에 대한 제 의견을 말씀드립니다. 일전에 본 병원 임상강사 김태준 선생님께서 정리한 내용을 소개합니다. 서양과 우리나라의 가이드라인이 조금 다릅니다. 우리나라는 아무 것도 없으면 5년, 뭔가 조금 이상하면 3년입니다. 대장 용종이 완전절제가 되었다면 1-2년 후에 재검을 권할 이유가 없습니다. 3년이면 충분합니다.

그런데 시중에서는 6개월이나 1년 후 재검이 남발되고 있는 것 같습니다. '1년 후 재검'은 권고안 어디에도 없는 이상한 초식입니다. 1년 후 대장내시경을 자꾸 권하는 분은 스스로 "나는 대장내시경 실력이 부족합니다"라고 홍보하는 것이나 마찬가지입니다. 창피해 하셔야 합니다. 적절한 검사 간격을 권하는 것은 매우 중요한 대장내시경 질지표입니다. 2014년 미국 DDW에서 제안된 대장내시경 질지표를 보시기 바랍니다.

  1. Adenoma detection rate (ADR) >25% (남자에서는 30%, 여자는 20%). ADR을 높이기 위해서 (1) withdrawal time을 늘리고, (2) 장정결을 향상시키고, (3) cecum에서 retroflection을 하는 것이 추천됩니다.
  2. Documented appropriate indication for colonoscopy > 80%. There is no clear indication for the early repeated examination in 23.5%.
  3. Adequate bowel preparation in outpatient setting > 85%. Splitting이 좋습니다.
  4. Cecal intubation rate with photodocumentation > 95%
  5. Documented appropriate recommendation for next colonoscopy > 90%.
  6. Average withdrawal time > 6 minutes. Withdrawal time에 대해서는 6분이라는 숫자가 misquoted되고 있습니다. Every single colonoscopy가 항상 6분 이상이 되어야 한다는 뜻은 아닙니다. 장정결이 좋고 관찰이 쉬운 검사는 6분보다 짧게 끝날 수 있습니다.
  7. Perforation < 1/1000
  8. Postpolypectomy bleeding < 1%

검사를 잘 합시다. 그래서 너무 자주 하지는 맙시다. 가이드라인을 지킵시다.


[2016-6-19. 추가]

Digest Endosc 2016에 미국과 유럽의 post-polypectomy surveillance recommendation이 요약 소개되었습니다 (Vleugels. Digest Endosc 2016). 우리나라의 관행보다 훨씬 간격이 넓다는 것을 알 수 있습니다.

같은 Digest Endosc 2016의 3권에 우리나라와 일본의 post-polypectomy surveillance recommendation이 요약 소개되었습니다 (Matsuda T. Digest Endosc 2016).

어느 나라의 어떤 가이드라인에도 '1년 후 대장 내시경 재검'이라는 항목은 없습니다. 여간해서는 5년이고 심하다 싶으면 3년입니다.


[References]

1) EndoTODAY interval cancer

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.