월요점심집담회. EndoTODAY 이준행

1. GIST (임상강사 이승훈)

2016년 Gastric Cancer지의 review The standard diagnosis, treatment, and follow-up of gastrointestinal stromal tumors based on guidelines를 바탕으로 발표하셨습니다.

적어도 KIT와 PDGF1에 대한 genotyping을 권고하고 있습니다. Mutation의 위치에 따라 약물 반응이 달라지기 떄문입니다.

2-5 cm GIST에서 high risk feature가 없으면 close observation을 할 수 있다는 것이 굵은 선으로, 조직을 얻는 것이 가는 선으로 되어 있는 부분은 다소 우려스럽습니다. 2-5cm인데 조직 없이 경과관찰을 하는 환자 중 GIST가 섞여 있을 수 있기 때문입니다. 조직학적으로 GIST로 확인되었고 2 cm 이상이면 수술을 합니다. 조직학적으로 GIST로 확인되었으면 2 cm 미만이라도 대부분 절제술을 하는 것이 좋겠습니다. 사실 2cm 미만이면 조직을 얻으려고 시도할 필요가 없는 경우가 대부분입니다.

* 참고: EndoTODAY GIST

[2016-11-14. 2016년 발표된 GIST management 종설에 대한 김상균 교수님 편지]

1) 2-5 cm GIST 중 실제 malignant risk는 very low risk에서 intermediate까지 다양합니다. Very low rsk에 해당하는 경우가 많은 상황에서 모든 환자에게 수술을 권유하는 것은 과잉치료가 될 수 있습니다. High risk feature를 갖는 환자에 한해 치료가 이루어지는 것이 바람직할 것으로 보이나, 아직까지 과연 어떤 것이 그런 경우인지를 미리 확인하는 것이 현실적으로 어렵다는 한계가 있습니다만 (크기, 궤양의 여부, 내부 necrosis 여부 등이 실제로 큰 관계가 없는 경우가 많습니다).
2) 2 cm 미만의 GIST는 mitotic index와 관련없이 모두 very low risk에 해당합니다 (Hornick JL. Hum Pathol 2007에 따르면 소장은 아니지만 위 GIST의 경우 크기가 2 cm 이하이면 mitotic index가 5/50 HPF 이하와 이상 모두 very low risk에 해당합니다). 이 경우는 수술이 필요없다고 생각합니다. 단, very low risk는 진단 당시의 시점만을 반영하는 것이므로 시간 경과에 따른 변화 여부는 꼭 확인해야 합니다 (크기 변화는 전체의 5% 미만).

[2016-11-20. 이준행 답변]

좋은 의견 감사합니다.
위 GIST가 2cm 이하면 같은 크기의 소장이나 대장 GIST보다 위험성이 덜합니다. 2 cm 이하의 위 SMT는 비록 조직학적으로 GIST로 확인되더라도 무조건 수술을 권하지 않습니다. 2016년 발표된 GIST management 종설의 algorithm에서 알 수 있듯이 비록 조직학적으로 GIST라고 확인되더라도 high risk feature가 없으면 경과관찰이 가능합니다.
2 cm 이하의 위 SMT 혹은 위 GIST에 대한 과잉 검사와 과잉 치료의 가능성을 지적해 주셔서 감사합니다.

2. (임상강사 김순영)

최근 NEJM 리뷰를 바탕으로 발표해 주셨습니다.

Reference pictorial atlas (Gut 2013). (A) Fixed esophageal ring (trachealisation, ringed oesophagus, corrugated oesophagus). (B) Exudates (plaques). (C) Furrows (vertical lines). (D) Edema (decreased vascular markings). (E) Transient oesophageal rings (feline esophagus). (F) Crepe paper esophagus (mucosal fragility).
Allergy 의사보다 소화기내과 의사가 diet 요법을 잘 사용하지 않는다고 합니다.
Oral viscous budesonide는 available 하지 않습니다.

* 이준행 comment: 건진 같은 곳에서 우연히 호산구 식도염 비슷한 소견으로 조직검사하여 tissue eosinophilia가 기준 이상이어서 asymptomatic eosinophilic esophagitis로 진단되는 경우가 있습니다. 임상적 의의는 불명확합니다. 증상을 자세히 물어보고 조금이라도 증상이 있어 보이면 PPI를 조금 드려보는 정도를 권합니다. 원인 미상의 food impaction이나 stricture에서는 조직검사를 해 보면 좋을 것 같습니다.

* 참고: EndoTODAY 호산구 식도염