월요점심집담회. EndoTODAY 이준행

[SMC Monday GI conference 2017-8-14. Serrated polyposis syndrome]

Serrated adenoma란 다소 복잡한 개념입니다.

EndoTODAY에서는 2015년 11월 1일 가톨릭대학교 이보인 교수님의 설명을 소개한 바 있습니다. 아래에 옮깁니다.

Serrated pathway는 크게 sessile serrated pathway와 traditional serrated pathway로 나누어집니다.

Sessile serrated pathway는 BRAF mutation, CIMP 등의 경로를 밟아 sessile serrated adenoma (SSA)로 발전하며 MLH-1 promoter hypermethylation 등의 경로를 밟아 SSA with dysplasia, MSI cancer로 진행합니다.
Traditional serrated pathway는 K-ras mutation 등의 경로를 밟아 traditional serrated adenoma (TSA), MGMT promoter hypermethylation 등의 경로를 거쳐 TSA with HGD, MSS Ca로 발전합니다.

(1) 우리가 interval cancer의 주범으로 알고 있는 serrated adenoma는 주로 SSA (sessile serrated adenoma)를 말하는 것입니다. 이는 주로 우측대장에 발생하며 일반적인 hyperplastic polyp보다 큰 경향을 보입니다. 주변점막에 비해 융기가 미미하며 평탄하고 반투명하거나 pale한 점막을 띄고 경계도 불분명하여서 주의하지 않으면 발견자체가 어렵습니다. 육안적 진단의 clue는 점액을 많이 분비해서 표면에 잘 씻기지 않는 mucous cap을 갖고 있다는 것인데 이도 2/3만 있다고 합니다. 확대내시경을 해도 주로 Kudo pit pattern type II를 보여서 hyperplastic polyp과 구분도 쉽지 않습니다. type II pit이 mucous material로 확장된 type II-O pattern이 발견되는데 국소적으로만 나타나며 민감도가 낮습니다. NBI에서도 subepithelial capillary network이 아주 드문 NICE I pattern (Sano I, Showa - faint)을 보이므로 육안적 감별이 쉽지 않습니다. 이로 인해서 Western에서 주장하던 resect and discard strategy의 수정이 제안될 정도입니다. SSA를 잘 모르는 community pathologist도 많기 때문에 우측대장에 발견된 넓은 병변은 절제조직소견이 hyperplastic polyp으로 나와도 SSA에 준해 FU하자는 주장도 있습니다.
(2) TSA (traditional serrated adenoma)는 주로 distal colorectum에 위치하며 SSA보다 드물게 발견됩니다. Serrated polyp (hyperplastic polyp까지 포함)의 1% 정도를 차지합니다. flat한 형태보다 protruded (sessile or pedunculated) 형태를 가지며 표면도 villous stricture를 가지고 발적이 있는 경우도 많아 발견이 어렵지는 않습니다. 암화가능성도 상대적으로 높아 일반적으로 advanced adenoma에 준해 추적합니다.

이번 월요 집담회를 통해서 관련 저널 2개가 검토되었습니다. 마지막에 김태준 교수님께서 잘 정리해 주셨습니다. 감사합니다.

1. Low prevalence of serrated polyposis syndrome in screening populations: a systematic review Endoscopy 2015

PPT PDF 0.7M (전공의 김지유)
CONCLUSION: The true prevalence of SPS is unclear because of the risk of bias across studies, but is likely to be below 0.09% as derived from primary colonoscopy screening programs. The prevalence in pre-selected screening populations after positive fecal testing is higher, with reported values of 0.34% and 0.66%.

2. Colorectal cancer risk factors in patients with serrated polyposis syndrome: a large multicentre study Gut 2016

PPT PDF 1.1M (fellow 이소정)
CONCLUSION: Patients with SPS have an increased risk of CRC, although lower than previously published. Close colonoscopy surveillance in experienced centres show a low risk of developing CRC (1.9% in 5years). Specific polyp features (SSA/P histology, proximal location and presence of high-grade dysplasia) should be used to guide clinical management.

3. 김태준 교수님의 해설

Serrated polyposis syndrome은 (1) multiple serrated polyp의 발생과 이로 인한 (2) 높은 대장암 발생의 임상적 특징을 가지며 (3) serrated pathway의 genetic background를 가지는 드문 질환입니다.
SPS의 prevalence를 보고한 6개의 연구를 종합해보면 primary colonoscopy screening population에서는 prevalence가 0.09% 이하였고 fecal occult blood positive 그룹에서는 0.34 - 0.66% 정도 보고되었습니다. 1000개의 primary screening colonoscopy를 하면 약 1명 정도 만난다는 얘기이며 FOBT positive screening population에서는 약 5명 정도 발견할 수 있다는 겁니다. 이렇게 낮은 prevalence이지만 이 사람들이 colorectal cancer 그리고 interval colorectal cancer의 high risk 이기 때문에 대장내시경을 하는 의사라면 꼭 알아야 합니다.
현재 US Multi-Society Task Force와 European guideline에서는 1-year surveillance interval을 하라고 권고하고 있습니다. 대장내시경시 종종 만나는 high risk group (3개의 이상의 선종이거나 고도선종)의 surveillance interval이 3년인 걸 생각해보면 매우 짧은 interval입니다.
그러나 최근 발표된 논문에서는 이전 보고들보다 대장암 위험도가 그렇게 높지는 않았고 annual surveillance colonoscopy 를 시행 받은 환자들은 5-year cumulative incidence가 1.9%로 높지 않았습니다. 또한 SPS 환자군 중에서도 SSA/P histology, proximal location, high grade dysplasia 를 가진 사람이 상대적으로 더 높은 대장암 위험도를 보여 distal colon에 20개 이상의 작은 serrated polyp을 가진 사람과는 차이가 있었습니다. 더 많은 연구가 필요하지만 low risk 환자들은 annual surveillance interval를 좀 더 늘려볼 수 있을 것 같습니다. (ex; 1년-> 3년)

[References]

* 참고: EndoTODAY Serrated adenoma of the colon

* 참고: EndoTODAY Serrated adenoma (or serrated adenocarcinoma) of the stomach

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회