내시경집담회. EndoTODAY 이준행

[일원내시경교실 목요점심집담회 2016-3-3]

3월 첫 목요집담회였습니다. 기존 멤버에 더하여 새로 시작하는 임상강사, 새로 시작하는 수석 전공의들이 모두 참석하여 활기가 넘쳤습니다. 증례는 차라리 선생님께서 준비하셨습니다. 5개의 퀴즈 문제 풀이에 이어 5 증례에 대한 활발한 토의가 있었습니다. 3월인 점을 고려하여 평이하고 중요한 증례가 제시되었습니다.

1. Sentinel polyp

Sentinel polyp처럼 보이지만 항상 암과 구분해야 하므로 조직검사는 필요합니다. 추적검사에서는 조직검사를 하지 않더라도 처음에는 꼭 조직검사를 해야 합니다. 이 환자에서 조직검사는 columnar epithelium of oxyntocardiac type without intestinal metaplasai였습니다. Polyp 위쪽 삼각형 모양의 muocsal break와 주변 식도점막의 white discoloration도 함께 보세요. 2-3 cm 미만이지만 약간의 hiatal hernia도 있습니다. 아래의 여러 sentinel polyp 들을 보시기 바랍니다.

* 참고: EndoTODAY 보초 용종

2. 양성 위궤양, Active 1 stage

깊은 궤양이고 edge는 sharp하고 margin은 hyperemic edematous합니다. 5시 방향에 백태가 약간 삐져나온 소견이 있지만 급성기 위궤양에서는 종종 관찰되는 소견입니다.

이 증례를 논의하면서 edge와 margin의 개념을 다시 한번 정리하였습니다.

조직검사의 대원칙은 함몰형 병소의 edge에서 시행한다는 것입니다. 그런데 edge와 비슷한 용어로 margin이 있습니다. 이 둘은 매우 혼동되는 용어입니다. 사전을 찾아보다도 정확한 의미 차이를 알기 어렵습니다. 출판계에서는 edge와 margin을 정확하게 구분하여 사용하고 있습니다. 왼쪽 그림을 보시기 바랍니다. edge는 선이고 margin은 면입니다. 이와 같은 edge와 margin의 의미 차이를 고려하면 오른쪽 사진은 ‘궤양의 edge는 sharp하고 margin은 edematous하다’고 말할 수 있습니다. 이제 ‘조직검사는 edge에서 시행한다’는 것이 어디를 말하는지 정확히 이해하셨을 것입니다.

3. 위암.

가장 어려웠던 경우입니다. 저는 양성 위궤양으로 보았는데 결론은 signet ring cell carcinoma였습니다. 함몰주 주변의 약간 창백해 보이는 부분까지 모두 암이었던 모양입니다. 내시경은 갈수록 어려워집니다. 1994년에 배웠고 줄기차게 위암만 공부하고 있는데도 여전히 어렵습니다. 아마 은퇴할 때까지 계속 헛다리를 짚을 것 같습니다. 결국 조직검사와 추적관찰의 중요성을 실감하지 않을 수 없습니다. 수술 병리는 아래와 같았습니다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at low body and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 3.5x3 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.4 cm, distal 7 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 38 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified

4. 위 MALT 림프종

참고: EndoTODAY 말트림프종

5. Ischemic colitis

DM CKD로 투석받던 환자인데 복통과 혈압저하