내시경집담회. EndoTODAY 이준행

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[Thursday Endoscopy Conference 20180426. 김희정 선생님]

1. Adenocarcinoma with focal neuroendocrine differentiation

검진 내시경에서 발견된 AGC입니다. Mass의 일부가 함몰되었지만 그래도 전체적으로는 융기된 모양으로 AGC Borrmann type I으로 진단하였습니다. 조직검사는 tubular adenocarcinoma, moderately differentiated with neuroendocrine differentiation으로 보고되었습니다.

Stomach, subtotal gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type 2
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated with focal neuroendocrine differentiation
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 3.5x4.5 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 4.5 cm, distal 4 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 5 out of 52 regional lymph nodes (pN2) (perinodal extension: present) (5/52: "3", 2/17; "4", 1/14; "5", 1/2; "6", 0/4; "7", 0/2; "8a", 0/2; "9", 0/1; "11p", 0/2; "12a", 1/3; "4sb", 0/4; "1", 0/0; "4d", 0/1)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Associated findings : ulceration
13. Peritoneal cytology : negative
14. AJCC stage by 7th edition: pT3 N2

증례와 관련하여 3가지 정도의 생각해 보았습니다.

+++ 1 +++

내시경 의사는 보만 1형으로 주었는데 병리의사는 보만 2형으로 주었습니다. 흔히 있는 일입니다. 약간 궤양이 있는 것은 사실이니까... 보통 비교적 둥그렇고 궤양이 깊고 궤양 주변의 dam이 두껍지 않고 현저히 융기되어 있으면 보만 2형이라고 부르고 있습니다. 그냥 덩어리이고 중앙이 약간 함몰되어 있으면 보만 1형으로 부릅니다. 주관적입니다.

+++ 2 +++

Forceps biopsy와 surgical pathology에서 모두 focal neuroendocrine differentiation의 언급이 있습니다. 일반적인 adenocarcinoma (이는 exocrine tumor라고 할 수 있습니다. Gastric epithelium에서 발생하는 tumor이기 때문입니다)에 약간의 endocrine component가 동반된 경우는 간혹 있습니다. 치료는 똑같습니다.

그러나 exocrine component와 endoscrine component가 대등하면 amphicrine tumor라고 합니다. 기준은 상당히 작위적이지만 대강 30%로 잡고 있습니다. 최근에는 Mixed Adenoneuroendocrine Carcinomas (MANECs)라는 이름으로 통일되고 있는 것 같습니다 (Cancers 2012;4:11-30).

Amphicrine tumor의 특징은 아래과 같습니다.

neuroendocrine cells interspersed with carcinomas
carcinoids with interspersed non-endocrine cells
composite glandular-neuroendocrine cell carcinomas containing both areas of carcinoid and conventional carcinoma
collision tumors in which neuroendocrine tumors and conventional carcinomas are closely juxtaposed, but not admixed
amphicrine tumors prodominantly composed of cells exhibiting concurrent neuroendocrine and non-endocrine differentiation
combinations of the previous types

+++ 3 +++

12a 림프절 전이가 있었습니다. Left hepatoduodenal node입니다. 이는 과거 방식으로는 group 2 station입니다. 위암이 mid 1/3 혹은 distal 1/3에서는 group 2로 proximal 1/3에서는 group 3로 불렀습니다.

2. GIST with hepatic metastasis.

Fundus의 불규칙한 궤양 부분(두번째, 세번째 사진)만으로 판단하면 AGC, lymphoma, GIST 등을 모두 고려할 수 있겠으나, 불규칙한 궤양부 주변의 넓은 SMT 부분(첫번째 사진)을 고려하면 AGC의 가능성은 매우 떨어지는 경우임을 알 수 있습니다. C-kit (CD117) 양성 GIST였습니다.

3. Antral type Borrmann type IV

복부 불편감과 체중감소로 내원한 20대 여성의 위내시경에서 아래와 같은 소견이 보이면 무슨 질병을 생각해야 할까요?

Antral type 보만 4형 진행성 위암입니다. 물론 duodenal ulcer stricture에서도 gastric outlet obstruction이 가능합니다만, 요즘은 보만 4형 위암을 더 자주 보는 것 같습니다. 물론 상급종합병원에서 가질 수 있는 bias일 수도 있지만...

(2013)

전정부 벽이 전체적으로 두꺼워졌고 펴지지 않으면서 십이지장 일부까지 침윤되어 있습니다. 소만쪽을 따라서는 위체중부까지 침범되어 있습니다. 대만 후벽쪽으로 작은 함몰부가 있지만, 전체적으로는 antral type 보만 4형 진행성 위암입니다.

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회