내시경집담회. EndoTODAY 이준행

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[Thursday Endoscopy Conference 20180412. 박지유 선생님]

1. 폐흡충

수주 전부터 시작된 dyspnea, fever, cough를 호소하던 환자입니다. CBC에서 eosinophilia가 있었고 chest X-ray에서는 left basal lung에 consolidation이 의심되었으며 left hemithrax에 hydeopneumothorax (빨간 화살표)가 있었습니다. 증상 발생 10일 전 간장게장을 드셨고 영상소견이 폐흡층중에 합당하여 praziquantel을 처방하였고 즉시 호전되었습니다. 알면 진단하고 모르면 진단할 수 없는 그런 병입니다.

바다에서 태어나 민물에서 성장하는 참게가 폐디스토마의 중요한 중간숙주라고 알려져 있습니다.

참게

* 참고: EndoTODAY 폐흡충 - 소화기내과 입장에서는 extrapulmonary paragonimiasis도 중요하므로 꼭 읽어보시기 권합니다.

2. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the esophagus

* 참고: Korean J Gastrointest Endosc 2010 - 삼성서울병원에서 보고하였던 증례입니다.

3. Duodenal carcinoid

* 참고: EndoTODAY 십이지장 유암종

4. Traditional serrated adenoma

[2015-11-1. 가톨릭대학교 내과 이보인 교수님 답변]

Serrated pathway는 크게 sessile serrated pathway와 traditional serrated pathway로 나누어집니다.
Sessile serrated pathway는 BRAF mutation, CIMP 등의 경로를 밟아 sessile serrated adenoma (SSA)로 발전하며 MLH-1 promoter hypermethylation 등의 경로를 밟아 SSA with dysplasia, MSI cancer로 진행합니다.
Traditional serrated pathway는 K-ras mutation 등의 경로를 밟아 traditional serrated adenoma (TSA), MGMT promoter hypermethylation 등의 경로를 거쳐 TSA with HGD, MSS Ca로 발전합니다.
우리가 interval cancer의 주범으로 알고 있는 serrated adenoma는 주로 SSA (sessile serrated adenoma)를 말하는 것입니다. 이는 주로 우측대장에 발생하며 일반적인 hyperplastic polyp보다 큰 경향을 보입니다. 주변점막에 비해 융기가 미미하며 평탄하고 반투명하거나 pale한 점막을 띄고 경계도 불분명하여서 주의하지 않으면 발견자체가 어렵습니다. 육안적 진단의 clue는 점액을 많이 분비해서 표면에 잘 씻기지 않는 mucous cap을 갖고 있다는 것인데 이도 2/3만 있다고 합니다. 확대내시경을 해도 주로 Kudo pit pattern type II를 보여서 hyperplastic polyp과 구분도 쉽지 않습니다. type II pit이 mucous material로 확장된 type II-O pattern이 발견되는데 국소적으로만 나타나며 민감도가 낮습니다. NBI에서도 subepithelial capillary network이 아주 드문 NICE I pattern (Sano I, Showa - faint)을 보이므로 육안적 감별이 쉽지 않습니다. 이로 인해서 Western에서 주장하던 resect and discard strategy의 수정이 제안될 정도입니다. SSA를 잘 모르는 community pathologist도 많기 때문에 우측대장에 발견된 넓은 병변은 절제조직소견이 hyperplastic polyp으로 나와도 SSA에 준해 FU하자는 주장도 있습니다.
TSA (traditional serrated adenoma)는 주로 distal colorectum에 위치하며 SSA보다 드물게 발견됩니다. Serrated polyp (hyperplastic polyp까지 포함)의 1% 정도를 차지합니다. flat한 형태보다 protruded (sessile or pedunculated) 형태를 가지며 표면도 villous stricture를 가지고 발적이 있는 경우도 많아 발견이 어렵지는 않습니다. 암화가능성도 상대적으로 높아 일반적으로 advanced adenoma에 준해 추적합니다.

독자분이 보내주신 TSA는 병리학적 진단이 맞는다면 표면이 비교적 smooth하고 우측에서 발견된 점(물론 우측 대장에 있을 수도 있습니다만)등이 좀 특이하다고 할 수 있으나 간혹 보는 형태라고 할 수 있을 듯 합니다.

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회