EndoTODAY | EndoATLAS | Outpatient Clinic

Parasite | Esophagus | Stomach | Cancer | ESD

Home | Guide | Author | Subscription | Links


[Anisakiasis. 아니사키스]

1. 아니사키스에 대한 비의료인이 공포심

아니사키스에 대한 공포심은 대단합니다. 일견 매우 징그럽기 때문입니다. 아니사키스에 대한 신문보도나 블로그 포스팅을 읽어보십시오. 관심과 두려움 뿐만 아니라 약간의 오해도 없지 않은 것 같습니다. 정확히 알면 무섭지 않습니다.

- 인천 횟집서 생선기생충 '아니사키스' 발견: 신문 기사
- 이거 뭐 대단한 일이라고: 위 기사에 대한 어떤 블로거의 코멘트. 분석이 날카로움.
- 생선회를 드시고 배가 아프다구요?: 위 코멘트를 쓴 블로거가 아니사키스에 대하여 설명한 글


2. 분류. Classification

해산표유류(고래, 돌고래, 물개 등)의 위에 기생하는 선충류의 유충을 통칭하여 아니사키스 유충이라고 합니다. 고래회충(Anisakis simplex, Anisakis type I)과 물개회충(Pseudoterranova decipiens, Terranova type A)의 유충이 사람에 잘 감염되며, 향유고래회충(Anisakis physeteris, Anisakis type II)도 감염을 일으킵니다. 해산어류(참조기, 명태, 아나고, 조기, 방어, 광어)나 두족류(낙지, 오징어) 등의 날로 먹어 감염됩니다.

생활사는 아래 그림과 같습니다. 인체에서는 유충상태로 지나게 되며 성충으로 발육하지 않습니다.


3. 예방. Prevention

예방법은 생선회를 안 먹으면 되지만, 실제로 이것은 어렵고 또 감염의 확률이 그리 높지 않습니다.

생선회를 먹되 다음 두 가지를 주의하면 됩니다. (1) 생선 내장을 피하십시오. 근육보다는 내장에 아니사키스 유충이 많기 때문입니다. (2) 싱싱한 생선회를 드십시오. 생선의 신선도가 떨어지면 유충이 근육으로 이동하기 때문입니다. 우리가 먹는 것은 근육입니다.

날생선을 통해 감염되는 것은 아니사키스만이 아닙니다.


4. 임상상. Clinical pictures

아니사키스증은 모든 위장관 질환과 비슷한 증상을 일으킬 수 있습니다. 대표적인 증상은 급성 복통입니다. 예를 들면, 저녁에 수산시장에서 친구들과 붕장어(아나고)를 안주로 소주 한 잔 하였는데 새벽에 갑자기 배가 아파 응급실을 찾아오는 경우가 전형적입니다.

감염초기에는 위내의 충체는 위내시경에서 흰색의 짧은 실처럼 보입니다. 위벽을 뚫고 침입하는 살아 움직이는 작은 지렁이처럼 보입니다. 진단과 동시에 충체를 제거할 수 있습니다. 그러나 상당수 환자에서는 이미 충체가 위벽 또는 장벽으로 들어간 후입니다. 따라서 만성적인 경과가 가능합니다. 위나 장에 궤양 또는 종괴를 형성하여 위궤양이나 악성종양으로 오인될 수 있습니다. 수술 후에야 충체를 확인하는 경우도 있습니다. 구충제는 마땅한 것이 없습니다.

무증상 아니사키스 감염도 가능합니다. 저는 딱 한 증례 경험하였습니다. 매우 특이한 증례입니다. 증상이 없었습니다. 대장암 환자로 추적관찰 중 우연히 시행한 검진 위내시경이었습니다. 위 fundus에서 작은 기생충이 발견되었고 조직겸사로 제거하였습니다. 검사 후 환자에게 문의하였을 때 전날 광어회를 먹었다고 하였습니다. 신기하게도 아무런 증상이 없었습니다.


국내 아니사키스의 임상상을 자세히 알고 싶다면 경상대학교에서 141예를 분석한 논문(Korean J Gastroenterol 2009)을 참조하십시오.

In the 141 patients with UGI anisakiasis, the peak age was the 40s (44.7%). The female to male ratio was 1.82:1. The most prevailed season was winter (41.1%). The most frequent symptom was acute epigastric pain and 76.6% of the patients developed symptoms within 12 hours after the ingestion of raw seafoods. The greater curvature of body was the most preferred site of anisakid larvae. The median time from meal to symptom onset was shortest in esophageal location and longest in fundus location (3 vs. 18.7 hours). The various mucosal changes were observed and the most frequent mucosal change was edema (90.8%). Submucosal tumor was also found in 31.9% of the patients. The severity of mucosal change was related inversely with the time interval from meal to endoscopy (p=0.048).


5. 내시경치료. Endoscopic treatment

위 아니사키스는 내시경 조직검사 겸자로 제거합니다. 신선도가 약간 낮은 생선회를 먹고 후 심한 복통으로 내원한 환자입니다. 위 전정부에서 아니사키스 한 마리가 점막을 파고들면서 움직이는 모습이 관찰되었습니다. 조직겸자를 이용하여 쉽게 제거하였습니다. 간혹 여러 마리를 동시에 발견하는 경우가 있습니다. 한 마리를 제거했다고 너무 좋아하지 말고 위의 다른 부위를 자세히 관찰해야 합니다.

내시경으로 잡아당기면 충체가 끊어져서 아니사키스의 두부가 점막에 박힌 상태로 남게 됩니다. 어떤 책에서는 조직겸자를 이용하여 이 부위 점막을 제거하라고 되어있습니다 (식도, 위 치료내시경. Medical view 2002. p29). 하지만 저는 별로 필요없는 일이라 생각합니다.


6. 다양한 임상상. Anisakiasis can mimick everything.

아니사키스증은 모든 위장관질환과 비슷하게 올 수 있습니다. 아니사키스증이 아래 임상 양상을 보일 수 있습니다 (Akbar A. Dig Liver Dis 2005).

Anisakiasis can mimick everything
- Peptic ulcer, Gastritis, Vanishing gastric tumor
- Giant gastric folds
- Subacute intestinal obstruction
- Acute abdomen
- Appendicitis
- Crohn's disease
- Carcinoma
- Tuberculous peritonitis
- Hemorrhagic gastritis
- Eosinophilic gastroenteritis


아니사키스증을 강의할 때 제가 항상 소개하는 증례가 있습니다. Anisakis infestation: a case of acute abdomen mimicking Crohn's and eosinophilic gastroenteritis (Montalto. Dig Liver Dis 2005;37:62-64).

Anisakiasis is a rare parasitic disease transmitted to humans by the ingestion of raw fish, which can initially present with acute abdomen. We report the case of a man, a habitual consumer of raw fish, who underwent surgery for acute abdomen, initially attributed to Crohn's disease and then later interpreted as eosinophilic enteritis. Only the subsequent careful histological examination of the surgical specimen, revealing full thickness eosinophilic infiltrate, generally typical of infestation, led to the detection of Anisakis simplex larva. In cases of acute abdomen, in the presence of a positive history of raw fish ingestion, it is therefore reasonable to consider the possibility of anisakiasis.

위 증례를 요약하면 이렇습니다. Right sided colon과 terminal ileum을 절제한 후 크론병으로 진단하고 mesalazine으로 치료하였습니다. 그러나 설사 등 증상이 지속되었습니다. 처음 병리조직을 다른 병리과 의사에게 보내 검토하였는데 놀랍게도 helminth worm이 발견되었습니다. 크론병이 아니라 아니사키스증이었던 것입니다. 뒤늦게 pyrantel pamoate, paromomycin, metronidazole, steroid로 치료한 후 호전되었습니다. 이 환자는 복통 7일전 marinated sardines (정어리)를 먹었다고 합니다.

이 증례는 두 가지 중요한 point를 보여줍니다. (1) 수술 후에도 증례가 지속되는 예가 있다. (2) 아니사키스증은 약이 없다고 하지만 기존의 기생충약을 장기간 복용하면 일부 반응이 가능하다. 사실 저도 anisakiasis로 albendazole을 3주간 투약하였던 경험이 있습니다.


Autoimmune pancreatitis를 mimick할 수 있다는 보고도 있었습니다. 정말 everything입니다.


7. SMT-like lesions

증례 두번째입니다. 아니사키스가 위를 파고 들면 그 부위가 심하게 붓습니다. SMT (아래 첫번째 사진) 혹은 thickened fold (아래 두번째 사진) 처럼 보입니다.

며칠 지나면 granuloma가 되어 전형적인 SMT처럼 보일 수 있습니다. 이에 대한 연세대학교팀의 논문에서 일부 이미지를 옮깁니다 (최종원. 대한소화기내시경학회지 2005).

앞서 소개한 경상대학교 논문(Korean J Gastroenterol 2009)에는 다음과 같은 말이 있습니다. "Submucosal tumor was also found in 31.9% of the patients." 아니사키스증이 SMT처럼 보이는 경우가 드물지 않은 것 같습니다.

아래는 제가 경험한 증례입니다. 한 환자가 SMT로 의뢰되었는데 사진 옆에 있는 Anisakid larva를 반창고로 가리고 오셨습니다. 사진에서 핵심 진단 clue를 가리고 의사에게 보여준 셈입니다. 반창고를 떼는 순간 바로 진단이 되었습니다.


2017년 6월 3일 IDEN에서 제주대 나수영 선생님께서 아니사키스에 의한 SMT를 ESD로 치료한 증례를 소개하셨습니다. 옮깁니다.

원인 미상의 SMT에 대한 workup 후 ESD로 제거하였고 최종 결과 Anisakis에 의한 submucosal eosinophilic abscess로 추정되었던 환자입니다.

이 사진에 대하여 김광하 선생님은 GIST의 모양이라기보다는 inflammation일 가능성이 높으므로 EUS를 하되 지금 하지 않고 4주 후에 시행하는 것이 좋겠다는 의견을 주셨습니다.

이 사진에 대하여 조유경 선생님은 3rd layer 병소이고 4th layer 침윤은 없으므로 내시경 절제술을 할 수 있을 것이라고 Complete resection이 되지 않고 partial resection이 되더라도 조직학적 진단에는 문제가 없다고 comment 하셨습니다. 김광하 교수님께서는 GIST나 다른 SMT의 전형모양은 아니므로 bite on bite technique으로 조직을 얻어보겠다는 의견을 주셨습니다.

조직검사 결과에 대하여 김광하 교수님께서는 이 정도 소견에서는 parasite infection의 가능성이 있으므로 추적관찰을 할 수 있다고 답하면서, 아니사키아시스는 급성 복통을 일으키는 경우가 보통이지만 acute 증상이 없는 경우도 있다고 덧붙이셨습니다.

Submucosal fibrosis가 있어서 시술이 쉽지 않았지만 완벽한 절제는 가능하였습니다.

Heavy infiltration of eosinophils in submucosa, with abscess formation, suspicious of sequelae of parasitic infestation.

아니사키스증이 가장 많은 곳이 제주입니다. 과거에 비해서는 많이 줄었다고 합니다.


8. Ulcer with or without bleeding

다량의 상부위장관 출혈로 내원한 증례입니다. 위저부 점막이 매우 부어있고 일부 궤양을 형성하고 있었습니다. 궤양 바로 옆에서 아니사키스 유충이 발견되었습니다.

Gastrointest Endosc 2000;52:559-551에서 거의 같은 증례를 볼 수 있습니다. Vanishing tumor라고도 합니다. 궤양형 종괴가 있다가 저절로 사라지기 때문에 붙은 이름입니다.


8. Anisakid larva in the esophagus

과거 EndoTODAY에 이렇게 쓴 적이 있습니다.


아니사키스가 식도에서 병소를 일으킨 경우를 본 적은 없습니다. 그러나 아니사키스를 식도에서 발견하여 제거한 적은 있습니다. 저도 잘 모르겠습니다. 식도는 그냥 지나가고 위에서 병소를 일으키는 성질을 가지고 있는것은 아닌지 의심하고 있습니다.


그러나 2015년 12월호 Digestive and Liver Disease에 실린 프랑스 증례 (데카르트 대학이군요. 대 철학자의 이름을 딴 대학)를 보니 아니사키스는 분명히 식도에서도 증상을 발생시킬 수 있습니다. 덜 익힌 hake fillet (대구로 생선인 헤이크 살코기)를 먹고 급성 dysphagia, odynophagia가 발생한 환자였습니다. 처음에는 fish bone foreign body를 의심했는데, 막상 내시경에서는 8 마리의 아니사키스를 발견하여 제거하였다고 합니다. 증세는 금방 좋아졌습니다. Direct microscopy로 본 아니사키스 유충이 흥미로웠습니다.

2015년 Am J Gastroenterol에도 GERD와 비슷한 증세를 보였던 식도 아니사키스 환자가 보고되었습니다 (Uehara A. Am J Gastroenterol 2017). 일본 사포로 증례였습니다.

A 26-year-old woman visited the clinic complaining of heartburn. On the basis of a tentative diagnosis of gastroesophageal reflux disease (GERD), the potassium-competitive acid blocker vonoprazan was prescribed, but it did not relieve the symptom. Upper endoscopy showed an anisakis larva at the lower end of the esophagus (a), and the parasite was endoscopically removed (b). After the endoscopic procedure, the heartburn immediately subsided. The esophagus is a rare insertion site of upper gastrointestinal anisakiasis, which is characterized by severe abdominal pain several hours after eating raw fish. Esophageal anisakiasis may have an unusual presentation that mimics GERD. (AJG 2017)

아니사키스가 식도에서도 증상을 일으키는 것으로 의견을 수정합니다.


10. Severe colon edema due to anisakiasis

홍어 쓸개를 먹고 심한 복통으로 내원한 환자입니다. T-결장의 일부가 심하게 부어있었습니다. 아래 사진들을 보십시오. 진단 clue가 보이십니까?

그렇습니다. 두번째 사진 9시 방향에 선충이 보입니다. 그런데 내시경하신 선생님께서는 이를 인지하지 못하고 조직검사만을 하였습니다. Tissue eosinophilia가 나왔고 blood eosinophilia도 있었습니다. 충체를 수거하지 못하였지만 대장 아니사키스증으로 판단하였습니다. 2주 후 followup 사진인데 매우 좋아졌습니다.

대장 아니사키스증은 알면 진단하고 모르면 진단하지 못하는 병입니다.


11. Ileocecal mass

복통으로 시행한 대장내시경에서 ileocecal area에 종괴가 발견되었습니다. 수술을 시행하였고 다음과 같은 병리결과였습니다. "A parasite identified. Acute colitis with eosinophilic and marked lymphocytic infiltration, Several granulomas in mucosal layer, cecum. Seventeen reactive regional lymph nodes."

대장 아니사키스증은 알면 진단하고 모르면 진단하지 못하는 병입니다.


12. GI allergy due to anisakis

대한내과학회지 2006;70:111-116에 소개된 위장관 알러지입니다. 제주대학교 증례입니다.

33세 여자로 평소 생선회를 자주 먹으며 간혹 경도의 복통, 구토, 구역, 두드러기가 발생하였습니다. 전날 밤에 고등어회, 자리돔, 바다장어 등을 먹은 후 복통, 구역, 구토, 기침으로 내원하였습니다. 내시경검사는 정상이었습니다. 아니사키스 분비배설물 항원 및 몸체 항원에 대하여 skin test에서 팽진을 보였습니다. 아니사키스에 대한 IgE는 100 ku/L이상으로 높았습니다.

저자는 다음과 같이 설명하고 있었습니다. "아니사키스의 몸체 자체 혹은 분비배설물이 급성 위 아니사키스증에 흔히 동반되는 복통, 오심, 구토 뿐 아니라 두드러기, 아나필락시스 등을 유발할 수 있으며, 이는 아니사키스 항원이 알레르겐으로 작용하여 아니사키스에 감작된 사람에서 아니사키스 항원 특이 IgE를 통한 알레르기면역반응에 의한 것으로 추정하고 있다."

아니사키스증의 다양한 임상상에 놀랄 뿐입니다.


13. More cases

2015년 3월 19일 제주에서 열린 한일헬리코박터 학회에서 발견한 포스터입니다. 제주대학교에서 발표한 자료인데 아니사키스의 여러가지 임상상을 잘 보여주고 있습니다. 급성 복통을 일으키는 것으로 유명하지만 SMT를 만들기도 하고 bleeding을 일으키기도 합니다.

3일 전 생선회 드셨던 40대 여성의 검진 내시경 (참조: 2017년 위장내시경학회)

50대 남자. 위 SMT가 있던 환자로 며칠 전 생선회 드신 후 복통이 있었고 fundus에서 anisakis 발견하여 제거하였습니다.


14. 이것은 아니사키스가 아닙니다. 필로메트라입니다.

아니사키스에 대한 일반인들은 상당한 공포감을 가지고 있습니다. 최근 청년의사의 만화 '쑈피알'과 경향신문에 흥미로운 기사가 있어서 소개합니다. 아니사키스라고 보도되었는데 서민교수님은 아니사키스가 아니라고 설명하였습니다.

[2015-3-18. 경향신문]

최근 한 방송사가 '고래회충에 감염된 바닷고기가 증가하고 있다'고 보도하면서 횟집들이 손님 감소로 어려움을 호소하는 가운데 기생충 전문가 서민 교수가 "(보도에 나온 기생충은) 고래회충이 아니라, 물고기에만 기생할 뿐 인간에겐 아무런 영향이 없는 필로메트라(Philometra)"라고 밝혔다.


15. Anisakis simplex가 아닙니다. Anisakis pegreffii입니다.

그간 국내 아니사키스는 대부분 Anisakis simplex sensu stricto와 Pseudoterranova decipiens로 알려져 왔습니다. 최근 유전자 분석에 따르면 그 동안 A. simplex로 생각되었던 아니사키스의 상당수가 (혹은 대부분이) A. simple가 아니라 A. pegreffii라고 합니다. 두 종의 morphology는 매우 유사하지만 유전자 검사에서는 명확히 구분됩니다 (The larvae of A. pegreffii are morphologically distinguished, with difficulty, from those of A. simplex s.s. (both are Anisakis type I); however, molecular techniques can easily distinguish the 2 types of larvae.)

Molecular diagnosis of cause of Anisakiasis in humans, South Korea Hyemi Lim. Emerg Infect Dis 2015

16명 중 한 명만 빼고 모두 A. pegreffii로 나왔습니다.


[FAQ]

한 선생님으로부터 놀라운 영상을 받았습니다. 직접 경험한 것인지라 충격이 컸던 모양인데요... 거의 대부분의 해산 어류에는 아니사키스 감염이 있습니다. 우리가 생선을 잘 익혀 먹기 때문에 문제가 없을 뿐입니다. 그러나 이런 영상을 보고 나면 맛이 확 가는 것은 사실입니다.

[2017-8-1. 애독자 편지]

갈치구이를 위해 소금을 뿌리고 10여분 뒤, 무언가 이상한 것을 발견하고서는 평화롭고 무더운 일요일 밤이 순간적으로 약간 서늘해졌습니다. 말로만 듣던 '아니사키스'인 듯! 생각보다 작아서 놀랐습니다.

YouTube 동영상 2.9M

YouTube 동영상 3.5M


[2017-8-2. 애독자 편지]

선생님의 메일(EndoTODAY 갈치에서 살아있는 아니사키스가 기어나오는 것을 목격하다)을 받고 아니사키스 증례가 있어 질문을 겸하여 메일을 드립니다.

내원 4일 전 상복부 통증, 오심과 구토로 내원한 분입니다. 내원 3일 전 갈치회를 드셨다고 해서 내시경을 권고하였으나, 내원 당시 식사를 하고 오셔서 8시간 금식하고 오후 내시경을 잡았으나 다음 날 내원하셨습니다. 위체부 후벽과 소만에 2개의 아니사키스가 있어서 겸자로 제거했으나, 사진처럼 염증이 심하고 자세히 보면 아키사키스가 꼽혔던 것처럼 작은 상처가 나있습니다.

과거 선생님 강의 중 아니사키스는 약은 없다고 하셨는데요, 이미 아니사키스가 파고들어서 위벽에 자리잡으면 어떻게 하시는지 궁금합니다.

항상 엔도투데이를 운영해주셔서 큰 도움이 되고 있습니다. 감사드립니다^^

[2017-8-2. 이준행 답변]

좋은 증례와 질문입니다. 세 가지 정도를 말씀드리겠습니다.

1) 아니사키스 (회충 종류의 유충입니다. 성충이 아니므로 고래회충이라고 부르면 안됩니다. 게다가 최근에는 우리나라에서 발견되는 아니사키스는 Anisakis simplex의 유충이 아니라 Anisakis pegreffii의 유충이라고 합니다)는 온갖 종류의 위장 질환과 유사하게 presentation할 수 있습니다. Peritonitis도 가능합니다.

Anisakiasis can mimick everything
- Peptic ulcer, Gastritis, Vanishing gastric tumor
- Giant gastric folds
- Subacute intestinal obstruction
- Acute abdomen
- Appendicitis
- Crohn's disease
- Carcinoma
- Tuberculous peritonitis
- Hemorrhagic gastritis
- Eosinophilic gastroenteritis

2) 먹는 약은 없다고 합니다. 아니사키스는 인체에서 성충으로 발육하지 못하고 대부분 저절로 좋아집니다. 급성 증세가 심하거나 subacute한 임상상을 지속하면 albendazole이나 유사 약제를 장기간 써 볼 수 있습니다.

3) 위점막을 파고들면 대부분 그 자리에서 granuloma 같은 것을 형성하며 없어집니다. SMT 비슷한 모양으로 남을 수 있습니다 (EndoTODAY 아니사키스에 의한 SMT-like lesion). 2017년 IDEN에서 제주대 나수영 교수님이 그러한 증례를 소개하신 바 있습니다. 그러나 이 단계에서는 벌써 증상은 없어진 상태입니다.


[References]

1) EndoTODAY 기생충학

2) EndoTODAY 아니사키스

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng