2017 춘계위장내시경학회. EndoTODAY 이준행

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[2017 춘계위장내시경학회]

소공동 롯데 호텔에서 열린 위장내시경학회 춘계학술대회에 강의차 다녀왔습니다. 개업가 선생님들과 소통할 기회로 활용되었던 제약회사 주최 학술 집담회가 김영란법 이후로 자취를 감추었기 때문에 위장내시경학회 학술대회는 소통을 위하여 더욱 중요한 자리가 되었습니다. 열심히 준비하여 성의껏 강의하였습니다. 대학교수 중심의 소화기내시경학회와 개업가 중심의 위장내시경학회는 앞으로도 계속 함께 발전해 나가야 한다고 생각합니다. 보다 많은 소통이 필요합니다.

'질의내용 문자발송 안내'가 있었습니다. "궁금하신 내용이 있으면 질문 내용을 문자로 보내주십시오. 010-3766-XXXX" 무척 유용해 보였습니다

1. 다양한 형태의 식도암 (울산의대 김도훈)

표재성 식도암 내시경 소견

1) Faint hyperemia
2) Change of microvasculature
3) Eroded/ulcerated
4) Mucosal thickening
5) Coarsening of the mucosa
6) Multiple white mucosal plaques - 김도훈 교수님은 '백태'를 여러 차례 강조하셨습니다.

'다음 중 식도암은?' 이라는 질문인데 답은 '모두 다' 였습니다. (4)번은 SMT 위 점막의 표재성 식도암이었습니다.

식도 삽입 후 위치를 확인하자!

김도훈 교수님은 의뢰 전 다소 해상도가 낮은 내시경으로 식도암을 발견한 사진과 최근 고급 사양 내시경으로 촬영한 사진을 비교해서 보여주셨습니다. 비록 내시경 화질이 다소 낮더라도 잘 보겠다는 마음가짐이면 발견하지 못할 이유도 없을 것 같습니다.

* 정훈용 좌장님 comment: (1) Normal structure를 잘 알고 있어야 한다. (2) 안정적으로 삽입할 수 있는 technique을 가져야 한다. (3) 식도 조직검사는 출혈, 천공, dissection 등을 일으킬 수 있습니다. 출혈이 우려되면 소아용 겸자를 사용하면 좋습니다. Arterial bleeding만 아니면 잠시 경과관찰 하면 됩니다. Clip을 해 놓으면 다음 치료가 어려워질 수 있으므로 가급적 clip을 하지 말고 잠시 경과관찰하시기 바랍니다.

* 참고: EndoTODAY 표재성 식도암 내시경 소견

2. 흥미로운 위장관 SET의 최신 치료법 (동아대학교 장진석)

일견 비슷해 보이지만 진단은 상당히 다를 수 있습니다.

장진석 교수님께서 검진에서 발견된 아니사키아증 환자를 보여주셨습니다. 3일 전에 생선회를 드셨다고 합니다. (참조: EndoTODAY 아니사키스)

* 정훈용 좌장님 comment: (1) 육안소견으로 SET 여부를 판단해야 합니다. (2) 점막이 완전히 정상이 아니면 꼭 조직검사를 해야 합니다. (3) Size가 1cm가 넘지 않으면 short-term followup (6개월 정도 후 재검)을 하세요.

* 참고: EndoTODAY 점막하종양

3. 양성질환으로 오인하기 쉬운 위암 (메리놀병원 박희옥)

여러 차례 검사 끝에 최종 진단하였던 위암

Floor에서 매우 중요한 질문이 있었기에 옮깁니다. "미소 위암의 조기발견이 환자의 사망률을 줄일 수 있는지와 high body의 미소위암을 전절제술로 치료할 경우 삶의 질이 더 떨어지거나 생존율을 연장시키는 효과는 별로 크지 않은지 궁금합니다."

[이준행 의견] 그렇습니다. 고령 환자에서 작은 위암이 발견되었을 때 얼마나 적극적인 치료를 해야 할 것인가는 민감하고도 중요한 문제입니다. 고령 환자에서 수술에 따른 morbidity와 mortality는 문헌에 보고된 것보다는 높은 것이 현실입니다. 비록 고령이 아니더라도 작은 병소에 대하여 큰 치료를 하였을 때에는 득이 클 것인지, 실이 클 것인지 따져보아야 합니다. (1) 검사 전에 이 환자가 검진 내시경의 대상이 되는지 생각해 봅시다. 과거 EndoTODAY 검진 위내시경을 몇 세에 중단할 것인가?에서 상세히 논한 바 있습니다. (2) 고령이거나 전신질환이 심하거나 total gastrectomy가 필요한 위치의 병소에서는 조기위암 내시경치료의 적응증을 확대하여 ESD 시술을 고려해 볼 수 있습니다.

* 참고: EndoTODAY BGU-like gastric cancer

4. 천의 얼굴을 가진 위 림프종 구별하기 (錦醉李埈行)

강의 PPT. PDF 4.6M

오래된 짧은 종설. PDF 0.9 M

개업가로부터 의뢰받은 MALToma 환자 중 이미 제균치료를 받은 경우가 있습니다. 병기 판정을 위한 검사 전 치료가 시행된 셈이니 병기 판정에 혼선이 발생합니다. 따라서 MALT 림프종을 진단 혹은 의심한 경우는 제균치료를 하지 말고 의뢰해 달라고 부탁을 드렸습니다. 좌장이신 정훈용 선생님께서는 PPI도 쓰지 말고 의뢰해 달라고 부탁하셨습니다.

[위장관 림프종 내시경 진단에 대한 극히 개인적 생각 (2016-12-9)]

위장관 림프종은 다양합니다. 한두개의 공통된 특징이 없습니다. 교과서에는 다음과 같이 씌여 있습니다.

Endoscopic findings described in the textbook (Yamada eds.)
1) Gastric lymphoma can be grossly indistinguishable from adenocarcinoma, but is actually a diffusely infiltrating submucosal lesion.
2) The tumor may present as a polypoid lesion with ulcerations, but like other submucosal lesions, the overlying mucosa may traverse the mass as a characteristic bridging fold.
3) Lymphomas do not have a predilection for any particular region of the stomach, but are more likely than other cancers to present with diffuse infiltration and enlarged rugal folds.

그러나 교과서의 설명만으로는 충분하지 않은 것 같습니다. 그래서 개인적인 의견을 붙입니다.

1) 위장관 림프종은 점막하병소처럼 보이는 경우도 있으나 점막병소인 경우가 더 많습니다.
2) 아래와 같은 경우에는 림프종을 의심하는 것이 좋습니다.

암은 암 같은데 adenocarcinoma의 일반적인 모양이 아닌 경우
종양 크기에 비해 obstruction이 가벼울 때 혹은 잘 펴질 때
조직검사에서 "dense lymphoid infiltration 이나 림프종으로 진단하기 어렵다 (not sufficient for the diagnosis of lymphoma)"와 같은 결과일 때
짧은 기간에 병소가 많이 커졌을 때
다양하고 bizzare한 모양의 병소가 여러개 있을 때
IBD나 기타 염증성 질환 환자가 일반적인 치료에도 호전이 없을 때

림프종은 종류가 많아서 어떻게 접근하는 것이 좋을지 판단이 어렵습니다. 아래와 같은 순서를 권합니다.

B 세포인지 T 세포인지 구분한다. --> T 세포면 대부분 항암치료
B 세포 중 MALT 림프종인지 아닌지 구분하다. --> MALT 림프종이면 대부분 Helicobacter 제균치료
다른 것들은 각자 개별 진단에 따라 치료한다.

* 참고: EndoTODAY 위장관 림프종

[강의록에 있었던 좋은 자료 - 새로운 진정내시경, 내시경 소독제]

PDF 1.9M
PDF 1.6M

[References]

1) 위장내시경학회 학술행사 on-line 중계