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[대장내시경/용종절제술 전 아스피린/항혈소판제를 끊을 것인가?]

알림: 아스피린, 와파린, NOAC 사용 환자의 내시경 시술에 대한 지침은 계속 변경되고 있습니다. 따라서 EndoTODAY에 제시된 방법은 과거에는 타당했을지라도 현 시점에도 유효한지는 각자 확인하시기 바랍니다. 새롭게 제시되는 의료정보와 가이드라인을 realtime으로 반영하기 어렵기 때문입니다. (2017-10-15. 이준행)


[Representative case]

내시경 치료를 위하여 항혈소판제를 끊는 것은 매우 위험한 일입니다. 특히 과거 coronary stent를 하신 분에게는 더욱 그러합니다. 주의하고 또 주의할 일입니다.

60대 남성


1. '대장내시경 +/- 용종절제술' 전 anti-thrombotics 중단 (2017-3-28)

대략적이고 일반적인 프로토콜입니다. 개별 환자에서는 담당 의사의 판단에 따라 적절히 조절해서 적용해 주시기 바랍니다.

임상강사 선생님들께. 대장내시경 시 항혈전제 사용 중단 안에 대하여 최근 논의가 있었습니다. 보내드리는 프로토콜과 같이 심장질환, 뇌혈관질환의 고위험군이거나 아스피린을 제외한 항혈소판 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel...), 항응고제 (warfarin, NOAC....) 에 대해서는 기존에 해오던 것처럼 해당과 협진 의견을 따르기로 하였고, 대장내시경을 받게되는 저위험군 환자들은 아스피린을 중단하지 않아도 대장내시경 with 용종절제술 (단 1cm 미만의 용종)은 가능하다로 수정하였습니다. 만약 저위험군 환자에 대하여 의사가 판단하여 아스피린을 끊고자 한다면 4일 중단을 권유하기로 하였습니다. 항혈전제 재시작은 프로토콜을 참조하시기 바랍니다. 감사합니다. 2017-3-28. 소화기내과 김태준


2. Coronary stent 환자

[2016-6-14. 애독자 질문]

대장내시경을 하면서 항혈소판제 복용 환자를 자주 보게 됩니다. 특히 심장 스텐트를 넣었던 환자가 대장내시경을 하러 온 경우 아스피린을 어떻게 해야 하는지 고민입니다. 스텐트를 넣은지 1년이 안 된 경우에는 내시경을 다음으로 미루고 있습니다. 1년이 지나 아스피린만 복용하는 경우에는 시술받은 병원에 확인한 뒤 아스피린을 중단하라고 설명드립니다. 최근 가이드라인에 따르면 아스피린을 복용하면서 용종절제술을 해도 출혈위험이 낮다지만 개원가에서 만에 하나 출혈이 생기면 난처하지 않을까 싶습니다. 제가 궁금한 점은 두 가지 입니다.

1) 스텐트를 넣은지 1년이 넘은 환자에서 아스피린을 4~5일 중단하고 대장내시경을 하면 thrombosis risk가 얼마나 높아집니까? 임의로 중단 후 내시경을 해도 큰 문제가 없는지요...

2) 교수님 경험에 미루어 아스피린을 복용하면서 용종절제술을 하는 경우와 그렇지 않은 경우 출혈 빈도에 차이가 없는지요?

[2016-6-14. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 현실적 질문이지만 답변은 궁색합니다. 우리나라에는 진단내시경이나 치료내시경 전 항혈소판제나 항응고제를 유지 혹은 중단하는 것에 대한 가이드라인이 없기 때문입니다.

우리나라에서는 국가, 국민, 전문가 모두 가이드라인 만들기를 좋아하지 않으며, 설혹 가이드라인이 있더라도 지켜지지 않고 있습니다. 전문가 집단이 장시간 논의하여 가이드라인을 만들더라도 다른 전문가나 일반인이 전문가의 가이드라인을 무시하고 제멋대로 행동하는 경우가 많습니다. 가이드라인은 규칙인데 도무지 지키려하지 않습니다. "내가 해봐서 아는데..."면 모든 가이드라인이 무력화됩니다.

전문가 집단이 고민 끝에 가이드라인을 만들어도 정부기관에서 이를 무시하고 제멋대로 삭감을 합니다. 학문적인 가이드라인보다 정부기관의 급여기준이 더 중요하다는 것이 말이나 됩니까. 국민도, 전문가도, 국가도 인정하지 않는 가이드라인을 어느 누가 개발하고자 하겠습니까?

저는 가이드라인을 기반으로 한 표준화를 중요하게 생각해왔기 때문에 그간 몇 차례 가이드라인 작업에 참여한 경험이 있습니다. 학회 모임이 있을 때마다 우리 현실에 적합한 실용적인 가이드라인 만들기를 주장하고 있습니다. 하지만 저의 주장은 늘 묵살당합니다. 바보취급을 받는 경우도 많습니다.

질문하신 내용에 대하여 국내 가이드라인이 없으니 미국, 유럽, 일본의 가이드라인을 참고할 수 밖에 없습니다. 해외 가이드라인을 보면 어떤 경우에도 심장 스텐트 후 항응고제를 모두 끊지는 말도록 권하고 있습니다. 출혈 위험이 높은 용종절제술에서도 아스피린과 클로피도그랠을 동시에 복용하고 있다면 clopidogrel OFF, aspirin ON을 하도록 권하고 있습니다. 만약 아스피린만 쓰고 있으면 아스피린을 끊지 않고 용종절제술을 하는 것이지요.

ACCF/AHA Practice Guideline (2009). "Procede to operating room with aspirin"으로 씌여진 부분을 보십시오.

Revised Japanese Guideline (2012). "Continuation of ASA or cilostazol"을 보십시오.

BSG/ESGE Guidelin (2016). 맨 우측 하단의 "Continue aspirin"을 보십시오.

ASGE Guideline (2016). "Avoid cessation of all antiplatelet therapies after PCI with stent placement"를 보십시오. "ASA should be continued"로 명백히 밝히고 있습니다.

a) 첫번째 질문에 대한 답변

심장 스텐트 1년 후 환자에서 아스피린과 clopidogrel을 둘 다 끊으면 thromotic event는 평균 7일 정도에 발생한다고 합니다 (2016 ASGE 가이드라인). 빈도는 잘 모르겠습니다. 여하튼 7일째가 가장 위험합니다. 과거에 저희 병원 심장내과 전문의에게 문의하여 받은 답변은 다음과 같았습니다. "관상동맥스텐트가 있으며 bare metal stent 1개월 이상 또는 drug eluting stent 시술 후 12개월 이상 경과한 경우입니다. 수술 전 장기간 항혈소판제를 중지하는 경우 관상동맥스텐트 급성혈전 및 이에 따른 급성심근경색 (약 5%) 과 사망 (약 1-3%) 의 가능성이 있습니다."

"개업가에서 만에 하나 출혈이 생기면"과 같은 우려를 이해는 하겠습니다. 그러나 동의할 수 없습니다. 절대 동의할 수 없습니다. 출혈만 걱정하고 thromboembolic risk를 간과하는 결정에 절대 동의할 수 없습니다. 대부분의 출혈은 비교적 간단히 치료할 수 있습니다. 반면 thromboembolic event는 사망률이 높은 합병증입니다.

출혈은 내시경 의사의 잘못이고, thromboembolic event는 환자의 운명인 것은 아닙니다. 부적절한 약물 중단 권유에 따라 환자에게 cardiovasacular event 위험이 높아졌다면 이 또한 약물 중단을 권유한 의사의 잘못입니다. 법률 자문도 이와 같이 나가는 경향입니다. 의사는 무조건 의사를 보호하는 과거의 관행은 없어진지 오래입니다. 동료의사 보호보다는 환자 보호가 더 중요해졌습니다. 가이드라인이 좀 더 중요해졌습니다. 아스피린을 임의로 중단한 후 내시경을 하면 큰 문제가 생길 수 있다는 이야기입니다. 최소한의 가이드라인은 지켜야 합니다.

b) 두번째 질문에 대한 답변

위 ESD의 경우 아스피린을 끊는 경우와 끊지 않는 경우의 출혈 발생률 차이에 대한 연구 결과는 다양합니다. 과거의 연구 결과는 주로 아스피린을 사용하면 출혈이 많다는 것이었습니다 (예: 2012년 국립암센터 연구). 최근의 연구들은 아스피린 중단과 출혈률에 별 상관이 없다는 이야기를 하고 있습니다 (예: 2014년 히로시마대학 연구). 국내 교수님들에게 물어보면 "약간 출혈률이 높은 것 같기는 하지만 대단하지 않다" 정도로 답변하는 분들이 많습니다. 사실 아스피린을 쓰는 환자라는 것을 알면 아무래도 조금 더 주의하게 됩니다. 제 경우는 출혈률에 차이가 없었습니다. 퇴원 후 지연 출혈은 조금 많을지 모르겠습니다. 그러나 환자에게 충분히 설명하고 있으므로 문제된 적은 없습니다. 대장용종절제술을 많이 하지 않아서 개인적 경험은 부족합니다만, 아마도 위 ESD와 비슷하지 않을까 생각합니다.

c) 어떻게 할 것인가?

심장 스텐트 환자에서 대장용종절제술 전 아스피린을 끊지 않는 것이 가이드라인입니다. 간혹 전문가 개인 의견 혹은 병원 내규에서 아스피린을 잠시 끊자고 되어 있는 것을 봅니다. 이런 경우라도 아스피린을 끊는 기간은 3일 혹은 4일입니다. 물론 시술 후 가급적 빨리 (시술 당일 혹은 아무리 늦어도 다음 날) 아스피린을 다시 사용해야 합니다. 일본에는 과거 아스피린 3일 중단을 권한 가이드라인이 있었습니다 (현재는 폐기되었습니다).

다시 한번 강조합니다. 심장 스텐트 환자에서 대장내시경 혹은 대장용종절제술 전 1주일 동안 아스피린을 끊는 것은 너무 위험한 관행이고 당장 중단되어야 합니다. 대장용종절제술 후 출혈 위험을 고려하여 아스피린을 2-3일 더 중단케 하는 것도 당장 중단되어야 할 위험한 관행입니다. 끊지 말거나 끊더라도 3-4일을 넘지 않는 것이 좋겠고 시술 당일 (늦어도 다음 날) 아스피린을 다시 드셔야 합니다.

항혈소판제를 4일 끊으라는 의사의 권유를 듣지 않고 자의로 8일 끊은 환자가 대장내시경 후 사망한 이야기를 들은 적이 있습니다. 그일을 생각하니 지금도 가슴이 아파옵니다. 환자를 위하여 그리고 나를 위하여 가이드라인을 지킵시다. 아스피린 함부로 끊지 맙시다.


3. Secondary prevention으로 아스피린을 드시는 환자


3. Primary prevention으로 아스피린을 드시는 환자


[FAQ]

[2016-6-15. 애독자 편지]

안녕하십니까 교수님. 아스피린 중단에 대해 잘 봤습니다.

심장혈관 스텐트가 있는 환자가 대장내시경을 하려고 하면 대개는 환자에게 현재 그 환자를 보고있는 심장내과 의사에게 항혈소판약을 어떻게 조절할지에 대해 상의하고 다시오게 하는 것 같습니다. (대학병원에서도 보통 consult를 내지 않나요?) 스텐트의 종류나 환자의 현재 심혈관, 뇌혈관상태에 따라서 달라질 수 있기 때문에 그런 것 같습니다. 그렇다면 이런 환자들에서 항혈소판제 중단 결정은 내시경의사가 해야하는 것인가요, 아니면 심장내과의사가 해야하는 것인가요? 그리고 그 결정의 책임은 누구에게 있다고 생각하십니까?

교수님께서 보여주신 해외의 가이드라인에도 각각 미국심장학회와 미국소화기내시경학회의 가이드라인이 있습니다. 사실 저는 이 결정은 내시경하는 의사에게 있다고 생각했었는데 예전에 어떤 선생님이 환자에게 설명하는걸 우연히 옆에서 들었는데 심장내과 의사가 결정할 문제라고 강력히 말씀하시는걸 듣고는 과연 그럴까 하고 의문을 품어왔었습니다.

심장내과 의사의 생각과 내시경 의사의 생각이 다를 수 있다고 봅니다. 출혈의 위험보다 심뇌혈관 위험이 더 크니까 심장내과 의사의 결정이 더 중요한건지 현재 환자를 책임지고 있는 내시경의사의 결정이 더 중요한건지 판단이 어렵습니다 (다른 예지만 어떤 외과의사가 수술전 항혈소판약을 조절하는것에 대해서 내과의사에게 consult를 냈고 그 answer에는 5일을 중지하라고 했는데 외과의사의 판단으로 3일을 중지하고 수술을 했고 불행히 과다출혈의 나쁜 결과가 생겨서 재판을 받았습니다. 판결에서 consult answer를 무시했던 것에 대해서 과실로 판단되었습니다.) 사실 이에 대해 명확히 생각의 정리를 하지 못하고 환자에게 설명하고 진료해왔습니다. 교수님의 의견은 어떠하신지 문의드립니다. 감사합니다.

[2016-6-18. 이준행 답변]

중요한 질문이라고 생각합니다. 사실 주치의 개념이 필요합니다. 환자의 건강 상태를 전반적으로 파악하고 있으면서 상황이 발생할 때마다 적절한 의학적 자문을 해 주는 주치의가 필요합니다. 다만 제도가 뒷받침되지 못하고 있을 뿐입니다.

주치의 역할을 감당할 수 있는 내과 의사, 외과 의사, 소아과 의사가 많음에도 불구하고 우리 사회가 전문가주의를 신봉하는 문화와 제도를 가지고 있으므로 generalist doctor를 키우지 못한 것입니다. 내과 의사, 외과 의사, 소아과 의사 등은 specialist이면서 동시에 훌륭한 generalist 자원입니다. 단지 우리 사회가 generalist의 가치를 알아보지 못하고 있을 뿐입니다. 이때문에 환자 스스로 자신의 문제를 해결해 줄 사람을 찾아야 합니다. 잘못하여 엉뚱한 specialist를 찾아가는 경우가 많습니다. 10명의 specialist보다 나를 잘 아는 1명의 generalist가 더 도움되는 것을 모르고 다들 유명한 의사만 찾아갑니다. 대형 병원이 해줄 수 없는 일이 많습니다. 그런데 다들 큰 병원만 찾아갑니다. 그게 우리 의료 제도의 한계입니다.

동네의사가 중요합니다. 단골 가게 같은 곳 말입니다. 크고 작은 문제로 여러번 찾아가면서 의사와 환자가 친해져야 합니다. 그래야 일이 있을 때 최선의 해결책을 함께 찾을 수 있습니다. 이를 모르는 국민이 많습니다. 너무 많습니다. 큰 병원 가면 다 해결해줄 것으로 착각하는 국민이 많습니다. 수 십 년 전 의료전달체계라는 멋진 제도를 만들었지만 정부와 국민, 의사가 힘을 모아 그 제도를 망가뜨렸습니다. 이제는 환자가 스스로 판단하여 전문가를 찾아가는, 즉 자신의 운명을 운에 맡기는 시대가 되고 말았습니다. Generalist는 찾을 수 없고 specialist만 많으니 조금 잘 못 찾아가면 영 이상한 일이 벌어집니다.

심장혈관 스텐트를 한 환자의 수술/시술 전 항혈소판제 중단 결정은 누가 하는 것이 좋을까요? 당연히 환자의 주치의인 generalist가 그 환자의 심장을 돌봐주는 specialist와 상의하여 결정하는 것이 최선입니다. 그런데 우리나라에서는 이게 불가능합니다. 그러니 심장내과 의사 혹은 내시경 시술의 둘 중 한명이 결정해야 합니다. 누가 더 좋을까요?

저는 이런 두 가지 질문을 해 봅니다. (1) 심장내과 의사가 ESD, polypectomy, EST를 이해하는 수준이 높을까요, 아니면 소화기내과 의사가 심장혈관 스텐트 환자의 심장 상태를 이해하는 수준이 높을까요? (2) 항혈소판제를 끊지 않아 발생할 수 있는 출혈이 초래하는 결과와 항혈소판제를 너무 오래 끊어서 발생할 수 있는 심혈관계 합병증의 결과 중 어느 쪽이 더 위중할까요?

첫째, ESE, polypectomy, EST 등은 비교적 표준화된 술기이므로 약간만 관심을 가지면 소화기내과 의사가 아니더라도 시술에 따른 위험성을 이해할 수 있습니다. 그러나 심장혈관 스텐트 환자의 심장 상태는 환자마다 달라서 전문가가 아니면 이해할 수 없다고 생각합니다. 스텐트를 여럿 시술받은 환자도 있고... 둘째, 내시경 시술에 따른 출혈은 위중한 합병증이기는 하지만, 대부분 내시경 혹은 수술로 해결할 수 있습니다. 반면, 급성심근경색증이나 CVA는 환자가 사망하거나 중증 합병증을 남길 수 있습니다.

이런 관점에서 저는 심장혈관 스텐트 환자의 수술/시술 전 항혈소판제 중단 결정은 심장내과 의사의 의견에 따라야 한다고 생각합니다. 저는 가급적 심장내과로 환자를 의뢰하여 약물 중단 지침을 받도록 하고 있습니다. 그리고 명백한 이유가 있는 아주 특별한 경우를 제외하고는 심장내과의 지침을 그대로 따르도록 권하고 있습니다. 아주 명백한 이유가 있어 심장내과 의견과 다른 접근을 할 때에는 그 이유를 의무기록에 사전에 명확히 써 두어야 합니다 (아마 이 점이 빠져서 어떤 외과 의사가 consult answer를 무시했다고 법정에서 불리한 상황에 빠졌던 것 같습니다).

심장혈관 스텐트 이외의 좀 더 사소한 이유로 항혈소판제를 사용하는 환자에서 수술/시술 전 항혈소판제를 중단할 때에는 의료기관의 자체 가이드라인이나 미국 혹은 유럽 가이드라인을 따르면 됩니다. 임의로 결정하는 것은 충분하지 않다고 생각합니다.

요약합니다. 환자 상태를 잘 파악하여 가이드라인을 따르던지, 아니면 consult를 하여 그 의견을 그대로 따르는 것이 좋겠습니다. Consult 후 의견을 따르지 않으면 적어도 법정에서는 매우 불리해집니다.


[2016-7-26. 애독자 편지]

오래된 메일(2016-6-15 EndoTODAY 대장내시경/용종절제술 전 아스피린/항혈소판제를 끊을 것인가?)인데 갈무리 해뒀다가 이제야 읽어보았습니다. 생각보다 시스템이 잘 잡혀있지 않은 2차병원에서 검진센터를 운영하다보니 이런 부분이 항상 고민이 많이 됩니다.

말씀 해주신대로 비록 병원 내부 가이드라인일지라라도... 가이드라인을 적절한 근거를 토대로 마련해 놔봤자 멋대로 행동하는 선생님들도 계시고... 그래도 EndoTODAY는 보다 나은 의료를 행하는데 큰 도움이 됩니다. 제가 회신드리는 이 항혈소판제 메일도 마찬가지이고요.

학술적인 궁금증이 있어서 회신드리는것은 아니고 그냥 감사 메일입니다. 보내주시는 엔도투데이 재미있게, 또 유용하게 잘 읽고 있습니다. 날이 부쩍 더워지는데 건강하시기를 바라며... 항상 감사합니다.

애독자 XXX 드림.

[2016-7-27. 이준행 답변]

좋은 말씀 감사합니다. "심장 스텐트 환자에서 대장용종절제술 전 아스피린을 끊지 않는 것이 가이드라인입니다. ...... 심장 스텐트 환자에서 대장내시경 혹은 대장용종절제술 전 1주일 동안 아스피린을 끊는 것은 너무 위험한 관행이고 당장 중단되어야 합니다"라고 주장했던 EndoTODAY 내용에 공감해 주셔서 더욱 감사합니다.

편지 중 "가이드라인을 적절한 근거를 토대로 마련해 놔봤자 멋대로 행동하는 선생님들도" 계신다는 부분은 참으로 가슴아픈 일입니다. 지킬 것을 지키지 않는 것이 권위라도 되는 것처럼 생각하는 엉터리 관행이 있습니다. 당장 바뀌어야 합니다. 지킬 것을 잘 지키는 과정에서 환자에게 도움에는 방법을 찾아내는 것이 전문가입니다. 알면서 지키지 않으면 악행(惡行)이고, 몰라서 지키지 않으면 무식(無識)입니다.

비단 가이드라인뿐만이 아닙니다. 법령과 규정도 마찬가지입니다. 자기 생각과 다르다고 쉽사리 무시해버리면 시스템 전체가 망가집니다. 전문가의 양심으로 도저히 지킬 수 없는 부분이 있다면, 누구나 알 수 있도록 그 내용을 명확히 기록으로 남기고 사례별로 선택적으로 적용해야 합니다. 기본적으로 법령과 가이드라인을 지키면서, 잘못되었다고 생각하는 부분이 있다면 이를 고치기 위하여 노력해야 합니다. 아무 노력도 없이 뒤에서 욕만 하면 전문가가 아닙니다.

당연히 지켜야 할 것을 지키지 않는 습관은 무서운 결과를 가져옵니다. 의사가 나쁜 습관을 갖게 되면 환자에게 해가 되는 것은 물론이고 결국 의사 자신에게도 그 영향이 미칩니다. 최근 사회적 이슈가 되고 있는 shadow doctor만 해도 그렇습니다. 이게 말이나 되는 일입니까? 진정내시경 영역에서 shadow doctor는 없는지 되돌아볼 일입니다.

자신이 하겠다고 약속한 내시경 검사는 자신이 하는 것이 맞습니다.


[References]

1) EndoTODAY 내시경 전 아스피린을 끊을 것인가?

2) EndoTODAY 내시경 전 와파린을 끊을 것인가?

3) EndoTODAY 위암 544 - ESD 전 반드시 clopidogrel을 끊어야 하는가?

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.