위암 1,000. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 544 - ESD 전 반드시 clopidogrel을 끊어야 하는가?]

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60대 남성이 내시경 치료를 위하여 의뢰되셨습니다. 외부 조직검사 결과는 low grade dysplasia with focal HGD였으며, 조직검사 슬라이드 재판독 결과는 high grade dysplasia 였습니다. 위암의 가능성이 1/3 정도라고 설명하였습니다.

외래에서는 분명히 고혈압으로 약을 복용 중이고, 아스피린 등 항혈소판제는 드시지 않는다고 하셨습니다. 그런데 입원 후 병실에서 다시 확인해보니 clopidogrel을 드시고 계신다는 것이었습니다. Clopidogrel의 적응증은 하나도 없었습니다. 과잉 진료가 일상화된 우리 나라에서는 특별한 적응증 없이도 위험한 약을 드시고 계신 분이 적지 않습니다. 거주지는 경북이었고 몇 주 기다렸다가 입원하신 상태였습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까? Clopidogrel을 끊고 며칠 후 다시 입원하여 시술을 받도록 권하시겠습니까, 아니면 그냥 ESD를 시행하시겠습니까?

저는 당일 아침 clopidogrel을 드시지 않은 상태에서 그냥 ESD를 하였고 시술 5일 후 clopidogrel을 다시 복용케 하였습니다. 최종 병리결과는 암이었습니다. ESD를 늦추지 않고 시행했던 것이 다행이라고 생각했습니다.

Early gastric carcinoma
1. Location : antrum
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 20 mm (2) vertical diameter, 9 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 6 mm, proximal 6 mm, anterior 4 mm, posterior 10 mm, deep 1200 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

항혈소판제 복용자에서 ESD를 할 수 있는가에 대한 논란은 계속되고 있습니다. 아스피린의 경우 시술 전날까지 드셔도 비교적 안전하게 시술할 수 있다는 일부 연구도 있습니다만, clopidogrel의 경우는 제시할 자료가 없는 실정입니다.

저는 아스피린을 드시는 분의 경우 중요한 cardiovascular risk factor가 없으면 시술 4일 전부터 끊도록 권하고 있습니다. Cardiovascular risk factor가 있으면 아스피린을 시술 당일과 그 다음 날 정도만 끊습니다. (관상동맥 stent 등으로) 아스피린과 clopidogrel을 함께 복용하고 있는 경우는 clopidogrel만 4-5일 끊습니다. Clopidogrel 단독 사용자는 고민인데요, 대강 아스피린과 동일하게 하고 있습니다.

4일 정도 끊었으면 좋았을 것 같은 상황에서 환자가 약을 끊지 못하고 오시면, 환자의 risk factor와 시술 자체의 risk factor를 모두 고려합니다. 병소가 비교적 작고, 위치도 무난하고, 환자의 건강상태라 좋으면 clopidogrel 드셨던 분도 시술하고 있습니다. 그러나 병소가 크고, 병소 위치가 접근이 어려운 곳이고, 환자의 건강상태가 나쁘다면 다소 조심스럽게 접근합니다. 이 환자의 경우는 (1) 고도선종이므로 암으로 진단이 바뀔 수 있어서 서둘러 치료가 필요했고, (2) 전정부 소만의 융기부 병소이므로 기술적 난이도가 높지 않았고, (3) 만약 출혈하더라도 내시경치료가 수월한 곳이었으므로 ESD 전날까지 clopidogrel을 복용하였지만 ESD는 강행하였습니다. 만약 병소가 크고 어려운 위치였다면 일반적인 경우처럼 4일 정도 끊고 ESD를 했었을 것 같습니다. 여하튼 출혈은 없었고, 최종 병리결과도 점막암 완전절제로 잘 나왔습니다.

위내시경 조직검사를 위해서는 아스피린과 clopidogrel 등은 끊지 않고 있습니다.

* 참고: EndoTODAY 대장내시경/용종절제술 전 아스피린/항혈소판제를 끊을 것인가?