바렛식도. Barrett's esophagus. EndoTODAY 이준행

[Quiz - 어떤 내시경 사진에 대한 애독자 의견과 이준행 의견] - End of document

2013년 대한위장내시경학회에 나온 quiz를 애독자 여러분과 함께 생각해 보았습니다. 여러 애독자의 의견은 여기를 참고하기 바랍니다. 아래에는 저의 의견입니다.

1번 사진

애독자 P님의 의견을 소개합니다. "위-식도 상피 접합부가 식도 점막하 미세 종주혈관이 존재하는 식도 부위를 지나 상방으로 이동해 있어 바렛식도에 해당하는 것으로 보입니다.(길이가 1-2cm 정도로 short segment Barrett's esophagus)"

이준행 의견: 화살표로 표시한 squamocolumnar juction이 선으로 표시한 esophagogastric junction (= distal end of the palisading zone)보다 상방이동되어 있어 바렛식도를 의심할 수 있습니다. 그러나 길이는 1-1.5 cm 정도이고 metaplasia를 보이는 상피의 변화가 현저하지 않고 단지 하부식도의 squamous epithelium이 얇아진 듯한 모양입니다. 이런 경우는 조직검사에서 intestinal metaplasia가 나오지 않아 columnar-lined esophagus로 진단되는 예가 많습니다. r/o short segment Barrett esophagus라고 쓰고 조직검사를 2점 할 것 같습니다.

2번 사진

애독자 N2님의 의견을 소개합니다. "RE가 관찰됩니다. 그리고 손라락 모양으로 돌출된 선홍색의 변색된 상피와 상피하 혈관이 관찰됩니다. RE와 동반된 short segment BE로 생각합니다.아울러, mucosal break 직하방에 융기된 부분이 관찰되는데, sentinel polyp인지 BE adenoca. 인지 아니면 gastric cancer 인지는 조직검사를 통한 확인이 필요할 것 같습니다."

이준행 의견: 무척 혼선이 많았던 증례입니다. 미란성 식도염만 주신 분도 있고, 바렛식도를 언급한 분도 있고, sentinel polyp을 의심한 분도 있었습니다. 제가 점선으로 표시한 부위에 squamocolumnar junction이 있는 것으로 보고 이보다 아래쪽을 바렛식도로 생각한 분이 계신 것 같습니다. 저는 이런 부분에서 바렛을 의심하지 않고 있습니다. 1번 사진에서 언급한 바와 같이 metaplasia 의심 상피의 변화가 현저하지 않아 단지 하부식도의 squamous epithelium이 얇아진 듯한 모양이면서 그 길이가 1cm 이하이고 게다가 원주의 일부만을 차지할 때 조직검사에서 intestinal metaplasia가 확인된 예는 거의 없습니다. 과잉진단에 따른 의료 과소비도 걱정이 됩니다. 따라서 저는 이와 같은 경미한 변화는 무시합니다. Linear한 mucosal break가 있고 그와 인접한 점막이 약간 더 하얗게 보이는 것은 역류에 따른 squamous epithelium의 hyperplasia이므로 전형적인 미란성 식도염의 소견입니다. Mucoal break의 하단이 약간 부풀어 보이는 것은 매우 흔한 일이고 그 정도가 뚜렷하여 누가 봐도 용종인 경우는 sentinal polyp이라고 부릅니다. 사진 한장이므로 제한점은 있으나... sentinel polyp을 언급할 정도는 아니라고 생각합니다. Reflux esophagitis, LA-B라고 쓰고 조직검사는 안 할 것 같습니다. 바렛은 언급하지 않겠습니다. 설혹 ultrashort Barrett esophagus가 의심되더라도 너무나 뚜렷한 경우를 제외하고는 내시경 결과에 언급조차 하지 않는 것이 좋다는 생각을 가지고 있습니다. 예를 들면 아래와 같은 ultrashort segment Barrett esophagus 의심병소는 그냥 무시합니다.

Ultrashort segment Barrett esophagus 의심병소를 하나 더 소개하면서 그에 대한 저의 해석을 붙입니다.

“이런 GE junction 은 reflux esophagitis or Barret or 정상? 어떤 것일까요?”라는 질문을 받았습니다. 확인해 본 바 heartburn과 acid regurgitation을 모두 가진 30대 여성이었습니다. 위식도역류질환은 증상에 기반하여 진단하는 것이므로 이 환자에게 위식도역류질환이라는 진단을 붙이는 것은 별 문제가 없겠습니다. 논점은 하부식도 내시경 소견을 어떻게 기술하고 어떤 조처를 취할 것인가 하는 점입니다. 이 사진 한 장만 보고 구태여 상세히 기술한다면 아래와 같습니다.
1. 화면의 5시 방향부터 12시 방향까지 squamocolumnar junction(SCJ)이 upward deviation 되어 있음. 9시 방향은 매우 짧은 tongue-like projection을 보이고 있는데 그 길이는 1cm 정도임.
2. SCJ이 blurring 되어 있고 SCJ 직상방 2-3mm 정도의 식도상피가 dirty white discoloration 되어 있는데 이는 minimal change lesion에 해당하는 소견임.
3. 올라간 SCJ과 palisade zone의 distal end 사이는 불규칙한 vessel 들이 보임. 이 부분은 ultrashort segment Barrett’s esophagus (UUSBE)혹은 columnar lined esophagus일 수 있음 (이들의 구분은 전적으로 조직검사에서 goblet cell을 포함하고 있는 specilized intestinal metaplasia가 증명되는지에 달려있음).
그렇다면 이런 환자에서 r/o USSBE라는 impression을 붙이고 조직검사를 통하여 goblet cell metaplasia를 확인해야 할까요? 만약 goblet cell metaplasia가 발견된다면 뭔가 달라지는 것이 있을까요?
저는 아직까지 USSBE가 임상적으로 의의가 있다는 것을 보여주는 연구를 알지 못합니다. 특히 동양인에서 USSBE의 의미를 제대로 연구한 결과를 본 적이 없습니다. Evidence-based medicine (EBM)의 입장이 아니라 expert opinion-based medicine의 입장에서 생각해 보아도 이 환자에서 r/o USSBE라 붙이고 조직검사를 하는 것은 득보다 실이 많다고 생각합니다. 아직까지 Barrett’s adenocarcinoma가 늘고 있다는 뚜렷한 증거도 없는 우리나라에서는 long segment Barrett’s esophagus의 의미도 명확하지 않습니다. 하물며 short segment도 아니고 ultra-short segment Barrett’s esophagus는 정말로 의미부여가 어렵습니다.
저라면 좋은 사진 한 장 찍어 놓고 결과지에 no mucosal break라고만 써 두겠습니다. 하부식도에 mucosal break가 없는 위식도역류질환 환자로 생각하고 치료하면 충분한 일입니다. 너무 사소한 것에 집착하다가 막상 중요한 것(예를 들어 위암, 식도암 등)을 놓치는 우를 범하지 말하야 하겠습니다. 학회에 가보면 Barrett's esophagus가 유행인 것은 틀림없습니다. 그러나 우리나라의 의료현실에서 통상적인 내시경검사에서 r/o USSBE라는 impression을 사용하고, 조직검사를 통하여 진단하고, 환자에게 무서운 진단명을 알려주고, 암발생 위험을 경고하여 결국 환자들의 지나친 걱정과 삶의 질 저하를 유도하는 것은 바람직하지 않다고 생각합니다. 이상 私見이었습니다. 似見일지도 모르지만…

3번 사진

애독자 N1님의 의견을 소개합니다. "Hiatal hernia와 동반된 Barrett esophagus --> 3번은 EGJ를 확인하기 어렵고 palisade zone도 잘 모를겠습니다. 그러나 깊숙히 아래에 EGJ가 있는 것 같고 SCJ가 상당히 올라와 있어서 Barrett esophgus로 보입니다." 애독자 P님도 다음과 같이 언급하셨습니다. "염증때문인지 화면 때문인지 종주혈관은 잘 관찰되지 않는 것 같습니다."

이준행 의견: 전형적인 장분절 바렛식도(long segment Barrett esophagus)입니다. 저 멀리 EG junction이 보이는 것 같기도 합니다. 바렛분절은 적어도 5 cm 이상이며 squamocolumnar junction은 전형적으로 물결치는 모양(undulation)을 보이고 있습니다. SQ junction 직하방에서 작은 몇 개의 흰색의 squamous island들도 보입니다. SQ junction 직상방의 식도점막은 비교적 정상적인데 약간 두꺼워진 느낌을 주고 있습니다. 바렛분절이 5 cm 이상이므로 사진은 palisading vessel이 보일 수 있는 곳보다 한참 위쪽입니다. 이곳은 원래 그물모양의 혈관망이 있는 곳인데 바렛분절에서는 원주상피화생때문에, SQ junction 직상방은 식도상피의 비후때문에 보이지 않는 것입니다. 저는 Barrett esophagus라고 쓰고 2곳 정도에서 조직검사(노란색 십자표시)를 하겠습니다. 너무 전형적인 소견이므로 r/o Barrett esophagus처럼 쓰지 않음에 유의해 주시기 바랍니다.
Dysplasia가 의심되는 부위는 없으므로 더 이상 많은 조직검사는 하지 않고 있습니다. 물론 서구에서는 Seattle protocol이라고 하여 2cm 간격으로 4 quadrant biopsy를 하도록 권하고 있지만.... 사실 아무도 그렇게 하는 사람은 없습니다. 어처구니 없는 가이드라인을 아무도 지키지 않으면서도 고치지 못하고 있는 형국입니다.

4번 사진

애독자 P님의 의견을 소개합니다. "Gastric folds가 횡경막의 esophageal hiatus 위쪽으로 이동한 hiatal hernia 소견으로 보입니다."

이준행 의견: Hiatal hernia를 언급한 분도 계시고, short segment Barrett esophagus를 언급한 분도 계시고, minimal change lesion을 언급한 분고 계셨습니다. 저는 그냥 hiatal hernia라고 생각합니다. 노란색 점선이 squamocolumnar junction과 esophagogastric junction이 비교적 가깝게 위치한 곳입니다. 12시 방향(하늘색 화살표)은 gastric fold의 proximal end가 SQ junction에 아주 가깝게 접근하고 있습니다. 그러나 3시, 6시, 9시 방향은 gastric fold의 proximal end가 SQ junction에 0.5 cm - 1.0 cm 정도 떨어져 보입니다. 그렇다고 gastric fold의 proximal end를 정확한 EG junction으로 보고 EG junction과 SQ junction이 다소 떨어졌다는 이유로 short segment Barrett esophagus를 생각할 필요는 없습니다. 원래 gastric fold의 proximal junction으로 잡을 때 모든 방향에서 EG junction까지 fold가 끌려오는 것은 아니기 때문입니다. 1.0 cm 미만은 그냥 무시하는 것이 낫습니다.
흰 원으로 표시한 부위는 squamous epithelium 같습니다. 그 주변은 약간 비후된 squamous epithelium입니다. Hernia가 있으면 위산 등이 역류하고 그 결과 하부식도는 dirty white discoloration됩니다. Hernia가 있으면 Z-line은 blurring되기 마련입니다. 이러한 소견을 바탕으로 minimal change lesion으로 진단할 수도 있지만... hiatal hernia가 의미있는 소견이고 minimal change는 hiatal hernia가 있을 때 그냥 동반되는 2차 소견일 뿐이므로.... 저는 sliding type hiatal hernia로 쓰겠습니다. 조직검사는 필요하지 않습니다.

[References]

1) EndoTODAY 바렛식도
2) FAQ on Barrett esophagus
3) EndoTODAY 바렛식도선암 Barrett adenocarcinoma