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[FAQ - Barrett's esophagus]

[2014-10-7. 애독자 질문]

건강검진센터에서 보면 간혹 Barrett's esophagus 진단이 남발되는 것 같은 느낌입니다. 학회 강의를 들어봐도 명확하지 않아 다시 질문드립니다. 모 교수님께서는 "미국에서는 딱 봐도 바렛식도일 정도로 잘 보인다. 한국의 바렛식도는 명확하게 맞지는 않다"고 하시는데 교수님께서는 어떻게 보시는지요. 건강검진에서 단순한 tongue-like lesion과 혈관상이 뚜렷하다는 이유로 바렛식도가 남발되는 경우가 있는데 올바르지 않은 것 같다는 생각이 듭니다.

[2014-10-12. 이준행 답변]

2012년 5월 11일 EndoTODAY에서 바렛식도 용어를 간단히 설명드린 바 있습니다. 자세히 말씀드리자면 끝이 없는 이슈입니다만 한 마디로 요약하면 우리나라에서 바렛식도의 임상적 의의는 불명확하다는 것입니다. 하부식도 선암 자체가 드물 뿐더러 증가하고 있다는 증거도 없기 때문입니다.

건강검진에서 어떤 전암성 병소를 발견하여 진단을 붙이고, 수진자에게 경고하고, 뭔가의 의학적 행위를 추천하는 것은 그 암이 흔하고, 중요해야 합니다. 전암성 병소가 상당 빈도로 암이 되어야 합니다. 전암성 상태에서 발견되면 암이 되는 것을 막을 수 있어야 합니다. 대장 용종은 이런 조건을 잘 만족합니다. 위 이형성도 이런 조건을 잘 만족합니다. 건강검진에서 대장 용종이나 위 이형성을 발견하는 것은 중요하고 의미가 큰 일입니다.

암 자체가 드물고, 전암성 병소가 암이 되는 빈도도 낮고, 발견 후 암으로 진행하는 것을 막을 방법도 없다면, 건강검진에서 전암성 병소를 발견한들 무슨 의미가 있을까요? 뭐가 달라질까요? "당신은 암이 되기 쉽습니다. 그러나 막을 방법은 없습니다. 그냥 그대로 사세요. 암이 되면 어쩔 수 없습니다. 끝."이라고 말한 들 무슨 소용이 있을까요? 건강검진을 하면 오래 살게 되거나, 건강하게 살게 되거나, 최소한 마음이라도 편해져야 합니다. 오래 살게 되지도 않고, 건강하게 살게 되지도 않고, 마음만 불편해진다면 모르는 게 약입니다. 별 의미없는 사소한 소견은 언급하지 않는 것이 상책입니다.

앞서 말씀드렸지만 우리나라에서 바렛식도의 임상적 의의는 불명확합니다. 장분절 바렛식도는 약간 의미가 있을지 모릅니다. 단분절 바렛식도는 모르겠습니다. 불명확합니다. 하물며 1 cm 미만의 초단분절 바렛식도의 의미는 더더욱 불명확합니다. 바렛식도라는 진단이 붙으면 온갖 이상한 일이 벌어집니다. 불필요한 걱정, 불필요한 투약, 불필요한 치료 등등. 초단분절 바렛식도라는 차라리 언급하지 않는 편이 환자에게 유리하다고 생각합니다. 피부과에 가면 가려운 원인에 대해서 이야기 해 줍니다. 점이 몇개인지는 말해주지 않습니다. 별 의미가 없기 때문입니다. 의미없는 것은 말하지 않는 편이 낫습니다. 저는 좋은 사진 한 장 찍고, 결과지에는 아무 언급을 하지 않습니다.

우리나라에서는 건강검진 내시경 결과지가 수진자에게 여과없이 전달됩니다. 전 세계에서 우리나라 밖에 없는 이상한 일입니다. 의미가 없더라도 결과지에 쓰면, 그리고 그 결과를 환자가 보면 의미가 생깁니다. 이름을 부르면 의미가 생깁니다 (김춘수 시인께서 잘 설명해 주셨습니다). 의미가 없는 것은 쓰지 말아야 합니다. 부르지 말아야 합니다. 초단분절 바렛식도는 언급하지 말 것을 권합니다. 좋은 사진 한 장. 그리고 끝.


김춘수

내가 그의 이름을 불러 주기 전에는
그는 다만
하나의 몸짓에 지나지 않았다.

내가 그의 이름을 불러 주었을 때
그는 나에게로 와서
꽃이 되었다.

내가 그의 이름을 불러 준 것처럼
나의 이 빛깔과 향기(香氣)에 알맞는
누가 나의 이름을 불러다오.
그에게로 가서 나도
그의 꽃이 되고 싶다.

우리들은 모두
무엇이 되고 싶다.
너는 나에게 나는 너에게
잊혀지지 않는 하나의 의미가 되고 싶다.

<꽃의 소묘(素描), 백자사, 1959>


[2015-2-15. 애독자 질문]

옛날부터 궁금했던것 문의드립니다. "바렛식도가 발견되면 고도의 이형성 및 선암을 조기에 발견하기 위하여 하부식도괄약근 상부 2cm 부터 상방으로 2cm 간격으로 각 4분면마다 생검을 실시해야 하는데, 이는 고도의 이형성을 보이는 바렛식도의 50%에서 수술 소견상 식도 선암을 발견하였다는 보고가 있고, 정상 식도 점막상피와 육안적으로 구분이 어려울 때가 있기 때문이다. (ATLAS 상부 위장관 내시경, 군자출판사, 90쪽)" 옛날부터 아무리 몇번씩 읽어봐도 무슨 말인지 도저히 이해가 가지 않습니다. 교수님 고견대로 이런 조직검사 방법이 틀렸다하더라도 옛날부터 무슨 뜻인지 궁금했던 문장입니다.

[2015-3-27. 이준행 답변]

일본말로 된 Seattle protocol 설명을 우리말로 번역하는 과정에서 도무지 이해할 수 없게 된 것입니다.

호주 2015년 바렛식도 가이드라인의 조직검사 부분을 소개합니다. 미국과 영국의 의견을 종합한 전형적인 서구의 의견입니다. 2cm 간격의 4 quadrant biopsy, 즉 Seattle protocol을 고수하고 있습니다. 호주 가이드라인을 옮깁니다.

Recommendation: Random four-quadrant biopsies at 2cm intervals are the mainstay for tissue sampling. (Recommendation grade B)

Practice points: Focal abnormalities such as ulcerated or nodular lesions should be targeted with biopsies and labeled before random biopsies from the rest of the mucosa as minor biopsy-related bleeding is common and may impair endoscopic views. Technological advancements in chromoendoscopy, digital enhancements and enhanced magnification complement rather than replace random four-quadrant biopsies at 2 cm. (Recommendation grade B)


논문 PubMed Link

Seattel protocol에 따른 조직검사를 어떻게 하는 것인지 궁금해 하는 분들이 많습니다. 아래 그림이 잘 설명해 주고 있습니다. 위식도접합부부터 위로 올라오면서 3시, 6시, 9시, 12시 방향에서 각각 조직을 얻는 것입니다. 만약 바렛 식도 길이가 5 cm라면 8개 혹은 12개의 조직검사를 해야 합니다. 위식도접하부인 0 cm 부터 시작하여 2 cm 간격으로 올라오면서 조직검사를 하라는 문헌도 있고, 0 cm는 skip하고 2 cm, 4 cm 방식으로 조직을 얻으라는 문헌도 있습니다. 여하튼 엄청 조직검사를 많이 하는 것입니다. 이게 다가 아닙니다. 사이 사이에 의심스러운 곳이 있으면 Seattle protocol과는 별도로 target biopsy를 해야 합니다.

호주나 미국 사람들이 Seattle protocol을 지키고 있을까요? 아닙니다. 마침 제가 2007년에 Seattle에 연수를 받았습니다. 그곳 젊은 의사들에게 물어보았습니다. "너희들은 Seattel protocol을 지키느냐?" 놀랍게도 Seattle에서조차 Seattle protocol을 지키는 의사는 딱 한명뿐이라고 합니다. 처음 그 protocol을 제안한 그 분 한명만 지키고 있고 다른 분들은 모두 적당히 그냥 몇 개 target biopsy를 한다고 합니다. 본 고장에서도 이 모양이니 다른 곳은 안 봐도 뻔합니다.

왜 아무도 지키지 않는 protocol이 버젓히 가이드라인에 언급되어 있을까요? "조직검사의 sensitivity를 높이기 위하여 조직을 많이 얻을수록 좋다"는 당위를 부정하기 어렵기 때문에 책이나 가이드라인에서 Seattle protocol을 말하고 있을 뿐입니다. 아무도 지키지 않는데도 말입니다. 영국에서는 아예 단 한점의 조직검사도 하지 않는 의사들이 많아서 의료계의 골치거리라는 이야기를 들은 적도 있습니다.

우리나라에서는 어떻게들 하고 있을까요? 일전에 한 모임에서 voting을 한 적이 있습니다. 아래가 그 결과입니다. 놀랍게도 Seattle protocol을 따르겠다는 분들이 20-30% 정도 있었습니다. 그런데 voting 후 개인적으로 문의를 하였더니, Seattle protocol을 따르겠다고 답변한 분들은 모두 젊고 경험이 짧은 분들이었습니다. 실제로 장분절바렛식도를 한 번도 본 적이 없는 분들이 대다수였습니다. 만약 장분절바렛식도를 만나면 그렇게 해 보고 싶다는 희망이었지 실제로 그렇게 하고 있다는 것은 아니었습니다.


바렛식도의 진단과 치료에 대한 한국 의사들의 견해 (대한소화관운동학회지 2009;15:23-30)

우리나라에서는 어떻게 하는 것이 좋을지 고민하다가 일전에 병리학회 선생님들과 상의하였습니다. 병리학회에서 보내준 내용은 2개 이상("at least 2")의 조직검사를 하는 것이었습니다. 진단을 위해서 그렇다는 말씀입니다.

실제로 제가 어떻게 하는지 물어오는 분들이 많습니다. 저는 1 cm 미만의 초단분절 바렛식도는 무시합니다. 조직검사도 하지 않고, 결과지에 기록하지도 않고, 좋은 사진 2장 정도 남겨둡니다. 1 cm 이상의 바렛식도를 처음 발견한 경우는 조직검사를 2개 정도 합니다. 아무 곳에서나 합니다. 특별히 dysplastic 한 부위를 본 경험은 없습니다. 추적관찰에서 과거와 거의 변화가 없으면 그냥 사진만 남기고 조직검사는 하지 않습니다. 물론 조금이라도 dysplastic해 보이는 focal lesion이 보이면 조직검사를 합니다. 몇 번 해 보았는데 다 별볼일 없게 나왔습니다.


[2015-2-14. 애독자 질문]

바렛 식도에 대해 너무 과민할 필요 없다, 우리나라에서는 암 발생률이 정말 유의하게 높은지 의심스럽다 하시는데, 바렛 병변 부위에 조직검사를 할 경우 솔직히 실제 검진시 부담스럽습니다. 위에서는 cold bx 할 경우 왠만해서는 위벽이 튼튼해서 걱정이 덜한데, 위식도 접합부에서 조직검사를 할 경우 특히 신경쓰셔서 포셉으로 굵게 안잡을려고 노력하시는지요? 바렛 식도일 경우 환자에게 설명을 안 하는게 환자도 괜히 걱정만 더 하게 만드는 긁어 부스럼이라고 하셨는데 조직검사는 그럼 꼭 해야 되는 건지요.

[2015-3-27. 이준행 답변]

위식도접합부의 조직검사에서 출혈때문에 걱정하는 분이 많습니다. 그러나 제 경험으로 조직검사 관련 출혈은 비단 위식도접합부뿐만 아니라 어디에서도 발생할 수 있습니다. 위식도접합부의 병소라고 하더라도 조직검사 필요하면 하시기 바랍니다. 지나친 걱정은 필요하지 않다고 생각됩니다. 다만 너무 큰 biopsy forcep을 피하는 정도 주의하시면 되겠습니다.


[2014-11-10. 애독자 질문]

바렛식도의 식도암 발생을 예방하기 위한 전략으로 문헌에는 PPI, NSAID, low dose aspirin, statin, UDCA, fundoplication 등이 언급되고 있는 것 같습니다. 모두가 외국 데이터이지만... 식도선암 예방효과가 그리 크지 않고, (근자의 메타분석을 보니 NTT 147로 보고하더라구요) 국내의 빈약한 임상연구나 매우 낮은 발생률을 고려하면,'SIM 을 조직검사로 확인한 바렛식도 환자 중 선암의 발생위험성이 그나마 있는 장분절 바렛식도 환자 중 남성, 흡연, GERD증상, (복부비만), (젋은연령발생병력), (coronary heart disase발생위험요소: dyslipidemia) 등을 고려해서 매우 선별적으로 PPI나 aspirin의 추가 투약을 고려해 볼 수 있다' 정도로 정리해 볼 수 있을까요? 교수님께서는 아래 상황에서 어떠한 practice를 하시는지요?

1) 증상이 없는 단분절 바렛식도: 정기적인 국가암검진(일반검진EGD)만 권고하시는지요, 또 다른 고려사항이 있는지요?
2) 증상이 있는 단분절 바렛식도: 얼마나 오랜기간 투약할지에 관한 어떠한 기준을 가지고 있으신지요
3) 장분절 바렛식도: 어떻게 관리하시는지요.

[2015-3-27. 이준행 답변]

1) 증상이 없는 단분절 바렛식도: 정기적인 검진 내시경만 권합니다.
2) 증상이 있는 단분절 바렛식도: 일반적인 위식도역류질환과 동일하게 생각합니다. 따로 기간을 정할 수 없습니다. 증상 조절에 필요한 최소한의 PPI를 드시도록 권하고 있습니다.
3) 장분절 바렛식도: 정기적인 검진 내시경만 권합니다.


[2015-2-15. 애독자 질문]

궁금한것은 물론 바렛식도암(다른 위식도접합부암을 다 포함해서)과 sentinel polyp과의 감별포인트가 무엇인가 하는 것입니다. 그리고 sentinel polyp 양상의 병변을 보면 꼭 조직검사를 하는지 궁금합니다. 만약 biopsy를 한다면 위식도접합부위에서의 biopsy가 까다롭다고 생각하는데(좁은데서 호흡에 따라 움직이니까 그런거 같습니다) 노하우가 있으신지 궁금합니다.

[2015-3-27. 이준행 답변]

보초용종은 식도열공탈장(hiatal hernia)가 없는 환자에서 발견될 수도 있으나 대부분 약간의 식도열공탈장을 가진 환자에서 관찰됩니다. 악성질환과 감별하기 위하여 처음 발견되었을 때에는 2개 정도의 조직검사를 하는 것이 좋습니다.

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식도열공탈장의 정도는 2-3 cm 미만이 대부분입니다. 보초용종의 위치는 식도위 접합부 직하방의 탈장낭 안이며 위의 전벽이나 대만 방향에서 호발합니다. 이 경우 보초용종은 탈장낭까지 연결된 위점막주름의 말단이 부풀어오른 양상을 보입니다. 모양은 대부분 둥글지만 간혹 길쭉한 경우도 있습니다.

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보초용종의 직상방에서 선형, 삼각형, 혹은 별 모양의 미란 또는 궤양이 동반되는 경우가 많습니다.

보초용종에 대한 보다 자세한 답변은 EndoTDOAY sentinel polyp을 참고하시기 바랍니다.


[2010-11-10. 애독자 질문]

위식도역류질환이 오래되면 바렛식도가 됩니까?

[2010-11-20. 이준행 답변]

쉽지 않은 질문입니다. 전적으로 개인적인 답변을 드립니다. 저는 약 쓰는 것을 싫어하는 쪽인지라 처방이 무척 간단합니다. 효과가 입증되지 않은 mucoprotectant, prokinetics 등은 거의 쓰지 않습니다.

1) 증상이 없는 단분절 바렛식도 --> 그냥 무시하고 있습니다. GERD 증상이 있으면 증상 조절을 위한 PPI를 사용할 수 있지만, 증상도 없다니 할 것이 없습니다. 정기적인 검진 내시경만 권합니다.

2) 증상이 있는 단분절 바렛식도 --> 단분절 바렛식도가 없는 경우와 동일하게 투약하고 있습니다. 야식, 과식, 지방식을 피하고 체중관리에 신경을 쓰면서 적절한 운동을 하도록 권하고 있습니다. 투약은 mucosal break가 있으면 PPI full dose로 시작하고, mucosal break가 없으면 PPI half dose로 시작합니다. 일단 증상이 조절되면 full dose를 쓰던 사람은 half dose로 줄여보고, half dose를 쓰던 분은 every other day ('짝수날에 드세요'라고 설명하고 있습니다)에 드시도록 권합니다. 그 이후 3일에 한번 드시거나 필요시 드시거나 적절하게 조절하시도록 지도하고 있습니다. 교과서에 나온 바와 같이 full dose를 쓰다가 갑자기 '필요시 투약'으로 바꾸는 방법은 별로 좋아하지 않습니다. 환자들이 당황하는 경우가 많기 때문입니다. '필요시 투약'은 우리나라 국민정서에 맞지 않는 것 같습니다. 저는 PPI를 천천히 조금씩 줄이는 것을 선호합니다. 이틀에 한번, 3일에 한번 정도 줄여나가면 환자들이 스스로 자신에게 맞는 복약 간격을 찾게 됩니다.

3) 장분절 바렛식도 --> 대부분 hiatal hernia를 가지고 있습니다. 야식, 과식, 지방식을 피하고 체중관리에 신경을 쓰면서 적절한 운동을 하도록 권하고 있습니다. 약은 드리지 않습니다. 1년에 한번 내시경을 하시도록 권합니다. 선생님 생각처럼 고위험 환자에서는 몇 가지 제안된 전략을 적용해보는 것도 가능하겠지만, 저는 아직 약간 관망하는 자세를 유지하고 있습니다.

문헌근거도 부족하고 제 경험과 생각에도 유용하다는 느낌이 들지 않으면 효과를 기대하지 않는 편입니다. 저는 효과가 있다고 판단되기 전까지는 효과가 없다고 보라고 배웠습니다. 입증되지도 않은 것을 이것 저것 써보는 것을 신뢰하지 않습니다.

[20101121. Natural history of GERD]

과거에는 정상, minimal change lesion, erosive esophagitis, Barrett's esophagus와 같이 GERD를 몇 단계로 나눌 수 있고, 그 단계를 따라 진행한다는 의견이 대세였습니다. 그러나 임상 경험과 장기간 관찰 연구가 쌓이면서 NERD는 시간이 지나도 계속 NERD로 남으며, erosive esophagitis도 마찬가지라는 것이 알려졌습니다.

GERD 환자를 장기간 관찰하면 바렛식도가 된다는 연구는 거의, 아니 전혀 없습니다. 바렛식도 환자들은 역류증상이 많다는 정도가 고작입니다. 따라서 현재는 과거와 같이 GERD를 단계로 나누어 진행한다고 설명하지 않고 있습니다.

태어날 때부터 erosive esophagitis 혹은 바렛식도는 아니었을 것이므로 이들이 진행성 질환이라고 주장하는 분도 계실 것입니다. 그러나 적어도 5년, 10년, 15년 정도 우리가 follow-up하는 기간 동안에는 진행하는 경우가 거의 없다는 것은 사실입니다. 그리고 무엇보다도 erosive esophagitis가 바렛식도가 되는 것은 아니라는 점은 중요합니다.

저는 erosive esophagitis 환자에게 '당신은 조만간 바렛식도로 진단되고 이어서 암 환자가 될 것입니다'고 경고해서는 안 된다고 생각합니다. 위험성 대비 지나친 경고로 많은 사람들을 공포로 몰고 갈 이유는 없기 때문입니다.


[2015-10-31. 애독자 질문 (애독자 편지 3 (P 병원 fellow))]

고혈압과 협심증으로 Plavix 복용중인 67세 남자분 dyspepsia를 주소로 외래 방문하였고 내시경에서 r/o Barrett's esophagus 의심되어 (bleeding 우려하여) 2 piece만 조직검사 시행하였습니다^^:;; 내시경 소견으로 의심되어 (치료방향이나 예후가 크게 다르지는 않겠지만) 조직검사로 확인해야한다고 말씀해주신대로 시행하였고 병리 결과는 Barrett esophagus로 나왔습니다. Dysplasia는 언급이 없었습니다. 환자분에게 외래에서 설명드리고 PPI 처방하였습니다.

궁금한 점은 책마다 조금씩 다른 것 같은데 dysplasia가 없으면 어떤 책에는 첫 1년내에는 6개월 마다 EGD f/u 혹은 1년에 한번 EGD f/u하라고 나와 있는데 어느 것이 더 나을지 궁금합니다.

[2015-11-1. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 그런데 바렛식도가 아닙니다. 종설(바렛식도 - 내시경진단을 중심으로)에서 자세히 설명드렸지만, 위식도접합부 주변에서 생검된 조직을 병리학적으로 관찰하여 들문부(cardia) 조직인지 혹은 원주상피로 치환된 식도 조직인지를 정확히 구분할 수 없습니다. 내시경의사가 육안적으로 위식도접합부를 찾은 후 그보다 proximal쪽에 원주상피가 관찰되면 바렛을 의심하고 조직검사로 확인하는 것이 올바른 순서입니다. 대강 위식도접합부 언저리에서 조직검사하여 병리의뢰서에 '식도'라고 쓰면 Barrett esophagus로 보고되고 '위'라고 쓰면 carditis로 보고되기 때문입니다.

보내주신 사진에서 위식도접합부가 어딘지 명확하지 않습니다. 그러나 일견 보기에는 바렛식도는 없습니다. 원주점막 아래로 palisading vessel도 보이지 않습니다. Cardia에서 조직검사한 후 병리의뢰서에 '식도' 혹은 'r/o Barrett esophagus'라서 썼던 것은 아닌가 생각됩니다. 조직검사에 앞서 위식도접합부를 구분하는 습관을 권합니다. 한 논문에 언급된 바와 같이 "내시경검사에서 위식도접합부는 위주름의 근위부와 식도가 만나는 곳으로 하여 관상식도를 구분하였으며 식도열공허니아에서와 같이 위식도접합부의 정확한 위치를 알기 어려운 경우에는 종주하는 식도상피의 점막혈관상이 관찰되는 울타리영역 원위부를 위식도접합부로" 하시면 되겠습니다.

만약 바렛식도가 맞고 이형성이 없다면 1년에 한번 내시경이면 충분하고 남습니다. 미국에서는 3년에 한번을 권할 정도입니다. 6개월에 한번은 듣도 보도 못했습니다. 과잉이라고 생각합니다.


[2017-2-8. 애독자 질문]

'전공의과 개원의를 위한 소화기 내시경 아틀라스'를 공부하고 있습니다. 바렛식도와 역류성 식도염의 구분이 어려웠습니다. 아틀라스에서 제시된 사진 중 맨 좌측을 저는 confluent mucosal break를 생각했는데요.... 어떻게 구분할 수 있을지 궁금합니다.

[2017-2-8. 이준행 답변]

이 둘의 구분은 초심자에게는 어려울 수 있을 것 같습니다. 자료를 만들어 보았으니 참고하세요.

좌측은 바렛식도입니다. Squamous epithelium이 columnar로 변형되었습니다. 비교적 부드럽고 붉은 빛의 주황으로 전형적인 columnar epithelium입니다. 우측은 confluent mucosal breaks입니다. Squamous epithelium이 상처를 입어서 발적되고 exudate로 덮인 것입니다. 주변 squamous epithelium은 약간 edematous하고 squamous epithelium hyperplasia에 의하여 평소보다 더 하얗게 보입니다. 100% 정확한 구분이 어려울 때도 있습니다만, metaplasia와 inflammation에 의한 조직손상을 내시경 소견으로 구분하기 위하여 노력해 봅시다


[2017-3-22. 애독자 질문]

무증상 성인의 검진 내시경에서 EG junction 상방에 columnar epithelium이 관찰되었습니다.

조직에서는 Columnar epithelium of oxyntocardiac type without intestinal metaplasia 소견이 나왔습니다. 교수님 EndoTODAY를 다시 자세히 보니 특별히 조직검사할 필요는 없었던 것 같습니다. 그냥 사진만 찍어두는 수준으로..

항상 감사드립니다.

[2017-3-26. 이준행 답변]

Heterotopic gastric mucosa는 상부식도에서 발견되면 inlet patch라고 부릅니다. 그러나 이 환자처럼 하부식도에서 발견되는 경우도 있습니다. 둥근 columnar mucosa로 보입니다. 임상적 의의는 거의 없기 때문에 설명 조차 필요하지 않다고 생각하고 있습니다.


[References]

1) EndoTODAY FAQ on Barrett esophagus

2) 바렛식도 - 내시경진단을 중심으로. 이준행. 대한소화기내시경학회지 2009. PDF

3) 바렛식도의 진단과 치료에 대한 한국 의사들의 견해. 김갑현, 이준행. 대한소화관운동학회지 2009. PDF

4) EndoTODAY 바렛식도선암

5) 단일 기관에서 경험한 바렛식도암의 임상적 고찰. 김상중, 이준행. 대한소화기내시경학회지 2009. PDF

6) 바렛암: 보초용종과의 구별을 포함하여. 이준행. 2015 내시경세미나. PDF

7) EndoTODAY 보초용종 sentinel polyp

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.