위암 FAQ. EndoTODAY 이준행

[위암 FAQ]

1. 진단

[2018-7-31. 애독자 질문]

위암으로 처음 진단받고 오신 분인데 수술이 필요한 환자라면 선생님께서는 어떤 검사를 처방하십니까?

[2018-7-31. 이준행 답변]

외과와 협의하여 표준 검사를 정해놓고 처방하고 있습니다. 젊은 환자에서는 심 echo는 생략하고 있습니다. 외부에서 CT를 찍고 오신 분에서는 재판독만 하고 있고 새로 CT를 찍지는 않습니다. 외부 슬라이드는 가급적 재판독을 하고 있으나 반드시는 아닙니다. PET와 EUS는 시행하지 않고 있습니다. 치료방침이 달라지는 경우가 거의 없었기 때문입니다.
2018-7-31
만약 ESD가 필요한 환자이고 외부 사진에서 병소의 특성을 명확히 판단할 수 있는 경우는 내시경 재검을 하지 않고 외부 슬라이드 재판독 후 바로 시술하고 있습니다.

[2020-5-21. 애독자 질문]

교수님께서는 EndoTODAY 보만 4형 진행성위암에서 "임상상이 보만 4형 진행성위암에 합당하면 내시경 조직검사에서 암이 확인되지 않더라도 수술을 보내고 있습니다"와 같이 답변 주신 것을 보았습니다.
1) B-IV 가 의심되는 환자에서 조직검사가 negative 로 나왔을 때, 교수님께서는 어떻게 f/u을 하시는지요?
2) B-IV가 의심되는 환자에서 multiple site 에서 biopsy 를 하면 조직검사의 양성률이 올라갈지 궁금합니다.

[2020-5-21. 이준행 답변]

예. 중요한 질문입니다. 이번 기회에 확실히 개념을 잡기 바랍니다.
1) 보만 4형 진행성위암이 의심되는 환자에서는 follow-up을 하면 안 됩니다. 바로 결론을 내야 합니다. 지금 당장. Follow-up은 보통 '몇 주 후 재검' 혹은 '몇 개월 후 재검' 혹은 '투약 후 재검'을 말하는 것입니다. 이런 의미의 follow-up은 매우 곤란합니다. 지금 당장 재검하고 CT를 찍어야 합니다. 오늘 당장... 몇 개월 후 재검하여 peritoneal seeding이 있는 상태로 발견되면 고소당하기 쉽상입니다 (EndoTODAY Medicolegal risk of biopsy negative Borrmann type IV). 저는 보만 4형이 의심되었는데 조직검사에서 암이 나오지 않아 의뢰된 환자에서 외래 당일 내시경 검사를 하고, 다음 날 입원, 그 다음 날 외과 전과, 그 다음 날 수술한 경우까지 있었습니다. 이름하여 Ultra-super-fast high-speed surgical treatment for biopsy-negative Borrmann type IV gastric cancer의 증례였습니다.^^

Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : [1] middle third, [2] upper third, [3] lower third, [4] duodenum, Center at body and circle
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 18x18 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 41 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT4a N0
2) B-IV가 의심되는 환자에서 multiple site에서 조직검사를 하면 양성률이 올라갈지 질문을 주셨는데요... 조직검사 많이 하는 것은 별로 중요하지 않습니다. 사실 거의 중요하지 않습니다. 잘 하는 것이 중요합니다. 조직검사의 질이 중요하지 양은 중요하지 않습니다. 조직검사 대충 하여 암이 나오지 않으면 false sense of safety만 생깁니다. 아주 좋지 않습니다. 안 하느니만 못합니다. 많이 하지 마시고 잘 하십시오.
사실 조직검사는 그다지 중요하지 않습니다. 내시경 육안소견이 훨씬 중요합니다. Impression을 잘 잡는 것이 중요합니다. 보만 4형을 의심하는 것이 100배, 1000배 중요합니다. 일단 보만 4형이 의심되면 erosion이나 ulcer를 찾아 조직검사를 하십시오. 여기 저기 막 한다고 조직학적으로 암이 확인되는 것은 아닙니다.
아래 환자의 조직검사에서 암이 나오지 않았습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?

즉시 외과로 보냈고 아래와 같은 결과였습니다. 참 다행스러운 경우입니다. 외과에서는 수술 전 내시경 검사를 다시 의뢰하는 경우가 많습니다. 외과 의사 입장에서 아무래도 조직학적 확진이 있으면 마음이 편하겠지요. 그러나 외과의사에게 조직검사에서 암이 나오지 않더라도 꼭, 꼭, 꼭 수술해야 한다고 강력히 주장해야 합니다. 절대 물러서면 안 됩니다.
Stomach, total gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
- Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
- Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
- Resection margin: free from carcinoma
- Lymph node metastasis : no metastasis in 36 regional lymph nodes (pN0)
- Lymphatic invasion : not identified
- Venous invasion : not identified
- Perineural invasion : present
- Peritoneal cytology : negative
물론 외래 진료 후에도 놓치는 경우가 있지만, screening setting에서 보만 4형 진행성 위암을 놓치는 경우는 정말 많이 경험하였습니다. 조금만 먹어도 불편하고 체중도 빠지고 뭔가 위장과 증세가 있으면 차분히 외래 진찰을 받아야 합니다. 그래서 암은 아닌지 의심하는 상태에서 조심스럽게 내시경 검사를 받아야 합니다. 그런 중요한 과정을 생략하고 그냥 건진을 받으면 건진에서는 무증상을 가정하기 때문에 보만 4형 진행성 위암이 자꾸 miss 되는 것 같습니다. 근거는 없습니다. 그냥 제 느낌입니다. 그런 경우를 너무 많이 봐서 가지게 된 느낌입니다. 유증상 환자를 무증상 성인과 섞는 것은 매우 나쁜 일입니다. 매우 매우 나쁜 일입니다. 선별 진료소라도 필요할 것 같습니다. 건진하러 오셨는데 증상이 있으면 건진을 못 받게 하고 일단 외래 진료 후 평가를 받고 난 다음 내시경 검사를 받도록 하는 것이 올바른 정책 방향입니다. 코로나 선별 진료소만 필요한 것 아닙니다. 위암 선별 진료소도 필요할 것 같습니다.
검사 시간도 문제입니다. 위내시경 최소 검사시간은 5분입니다. 1-2분에 끝나는 위내시경이 얼마나 많은지 아는 사람은 다 압니다. 그 과정에서 보만 4형 다 놓치는 것입니다. 5분 이상 검사합시다. (EndoTODAY 2013년 어떤 질문에 답합니다)

2. 치료

3. 기타

[2018-3-16. 애독자 질문]

교수님. 안녕하세요. 지방에서 검진 내시경을 하고 있는 의사입니다. 치료내시경 경험이 없어 확신하기 어려운 부분이 있어 우문을 드립니다.
검진 내시경에서 EGC를 발견한 경우에 환자를 상급병원으로 의뢰할 때, 환자분을 대신해 대신 진료 예약을 해드리는 경우가 있는데, 2cm보다 작고, ulcer 없는 adenoCa. w/d의 경우에만 소화기내과로 접수를 하고, 이를 제외한 나머지 경우에는 외과를 보시라고 말씀드리고 있습니다. 이게 맞게 하고 있는 건지 궁금합니다.
지역이 지방인지라, 환자들이 타지역의 대형병원에서 겪는 혼란을 덜어드리려면, 소화기내과 환자가 외과로 다시 의뢰되고, 외과 환자가 다시 소화기내과로 의뢰되는 일이 적었으면 하는 바람이 있어서 질문을 드려 봅니다.
우문에 현답을 바랍니다. 감사합니다.

[2018-3-18. 이준행 답변]

1
위암으로 진단된 환자를 어느 진료과에서 초기 평가를 시행해야 할 것인지에 대한 통일된 의견은 없습니다. 내과 입장에서야 내과에서 먼저 평가하여 내시경 치료가 필요하면 직접 치료하고, 수술이 필요하면 외과로 의뢰하고, 항암치료부터 해야 하는 상황이면 소화기내과 혹은 혈액종양내과에서 치료를 시작하는 것이 가장 좋다고 생각합니다. 그러나 외과의 입장은 다릅니다. 외과에서도 충분히 평가하고 판단할 수 있다는 것이지요.
진료 지침에 따라 치료하는 현대 의료에서 환자가 내과를 찾던, 외과를 찾던 그 결과는 완전히 같아야 합니다. 그렇게 하기 위하여 많은 노력을 하고 있습니다. 환자가 내과를 먼저 찾아오더라도 수술이 필요한 환자는 외과로 보내고 있습니다. 반대도 마찬가지입니다. 환자가 외과를 먼저 찾아오더라도 내시경치료가 필요한 환자는 내과로 의뢰됩니다.
2
사실 내과에서 판단하는 것과 외과에서 판단하는 것이 늘 같지는 않습니다. 눈높이를 맞추기 위하여 항상 토론하고, tumor board도 자주 열고 있지만 완전히 같아질 수 없습니다. 물론 같은 진료과 내에서도 개인차를 무시하기 어렵다는 측면도 있습니다. 그 결과 환자가 어떤 의사를 찾아가는가에 따라 치료 방침이 달라지기도 합니다. 그것이 fact입니다.
치료의 원칙은 정해져 있고, 90% 이상의 환자에서는 논란의 여지가 없습니다. 그러나 5-10% 정도의 환자는 grey zone에 속하는 것 같습니다. 아무리 가이드라인이 정해져 있더라도 grey zone 환자에 대하여 내과에서는 내과적 치료를, 외과에서는 외과적 치료를 먼저 떠올리는 것이 인지상정일 것입니다.
3
위암 환자에서 내시경 치료를 결정하는 것은 간단치 않습니다. 절대적응증(EndoTODAY 심평원 적응증)에 해당하는 환자는 90% 이상 내시경 치료를 선택하고 있습니다만, 이를 조금 초과한 경우(EndoTODAY 확대적응증)에서도 내시경 치료를 하기도 합니다. 환자의 질병 상태나 치료 의지 등 여러 요소가 고려됩니다. 기계적으로 결정할 수 없는 부분이 있습니다.
4
수술할 환자가 내과로 예약되면 수술이 늦어지거나, 내과 진료 후 다시 외과 진료를 해야 하므로 환자 입장에서 번거롭지 않을까 우려하시는 것을 이해합니다. 그러나 내과로 먼저 예약되었다는 이유로 외과 수술이 늦게 잡히지는 않습니다. 어느 진료과를 먼저 찾았는지 무관하게 일정은 동일하게 잡아드리는 것이 원칙입니다.
5
개인적으로는 위암 환자의 초기 평가는 내과의 역할이라고 생각합니다만, 병원의 공식 입장은 모든 진료과에서 동일한 프로토콜로 동일하게 평가하는 시스템을 구축하여 실행하는 것입니다. 실제 그렇게 하고 있습니다. 따라서 어느 과로 먼저 보내주시던 그 결과는 큰 차이가 없습니다. 내부적으로 활발한 소통을 통하여 모든 환자가 적절한 진료과에서 적절하게 치료되도록 최선의 노력을 다하고 있다는 점을 말씀드립니다.

[References]