Extragastric recurrence. EndoTODAY 이준행

[Extragastric recurrence after ESD for EGC] - End of document

1. Introduction to extragastric recurrence
2. 2015년 삼성서울병원 ESD longterm follow up 논문에 언급된 extragastric recurrence 2예
3. 2015년 삼성서울병원 ESD longterm follow up 논문 이후 발견된 extragastric recurrences
4. 2015년 발표된 서울아산병원의 extragastric recurrence
5. ESD 후 SM1 invasion 환자에게 어떻게 설명할 것인가
6. References

1. Introduction to extragastric recurrence

위암 내시경 치료 후 일부 환자에서 extragastric recurrence를 보입니다. 아무리 시술을 잘 해도, 아무리 추적관찰을 잘 해도 치료할 수 없는 단계에서 재발이 발견되는 환자가 있습니다. 역시 암은 무서운 병입니다.

위암 내시경치료 후 간전이가 발견되었고 조직검사에서 metastatic adenocarcinoma가 확인되어 항암치료를 위하여 의뢰된 환자입니다. 2년 전 중국에서 조기위암 내시경 치료를 받았다고 합니다. 첫 내시경 치료 당시 내시경 사진과 병리 결과는 가지고 오지 않아서 더 이상 확인할 수 없었습니다. 병리학적 완전절제가 아니면 수술을 권해야 하는데 과연 적절했는지 알 수 없습니다. 중국에서 post-ESD management가 잘 되고 있는지는 의심스럽습니다. 안타까운 증례입니다. (2015-12)

2. 2015년 삼성서울병원 ESD longterm follow up 논문에 언급된 extragastric recurrence 2예

Extragastric recurrence는 절대적응증에서 1예, 확대적응증에서 1예가 있었습니다. 절대적응증 1예는 재발병소를 수술로 치료할 수 있었습니다. 그러나 확대적응증이었던 1예는 palliative surgery 밖에 할 수 없었습니다. 두 명 모두 처음 사진을 다시 보더라도 ESD를 했을 것 같은 환자입니다. 참 어렵습니다. 다행인 것은 1,306명에서 단 두 명만 extragastric recurrence를 보였다는 점이고 이는 radical subtotal gastrectomy의 일반적인 surgical mortality보다 낮은 수준이었습니다.

3. 2015년 삼성서울병원 ESD longterm follow up 논문 이후 발견된 extragastric recurrences

증례 3. M/D, 16mm, SM 300 um. 2년 2개월 후 hepatic metastasis
증례 4. W/D, 20mm, MM. 5년 후 복수에서 암 확인 (고령으로 치료 중단)
증례 5. M/D, 38mm, MM. 1년 7개월 후 CT에서 복부 림프절 재발. 이후로 경부 림프절에서 poorly differentiaed carcinoma with mucin production (from stomach) 확인됨
증례 6. M/D, 13밀리, SM 100 um. 24개월 후 재발 (고령으로 조직학적 확진 못함)
증례 7. M/D, 16mm, SM 400um. 17개월 후 림프절 전이 발견되어 수술
증례 8. ESD 9개월만에 lymph node 발견되어 수술. 당시 stomach wall에도 AGC가 있었음 (local recur 추정).
증례 9. ESD 5년 후 multiple metastasis. Initial ESD pathology: M/D adenocarcinoma, 38x22mm, lamina propria, RM (-), L/V (-/-)
증례 10. 62세 여성. 조기위암 ESD 후 peritoneal recurrence (2017년 환자)

4. 2015년 발표된 서울아산병원의 extragastric recurrence

2015년 내시경학회에서 발표된 서울아산병원 extragastric recurrence 자료가 논문으로 발표되었습니다 (Gastric Cancer 2017). 학회발표에서보다 몇 개의 증례가 추가되었습니다.

Gastric Cancer 2017
Gastric Cancer 2017
Gastric Cancer 2017

[Comment]

Follow up loss가 많지만 매우 좋은 성적입니다.

[참고] 2015년 내시경학회 발표 내용

Absolute indication 2391명에서는 extragastric recurrence가 없었습니다.

Expanded indication 1422명에서는 0.28%인 4명에서 extragastric recurrence가 있었습니다. 모두 regional node 재발이었습니다.

Beyond expanded indication 297명의 5명에서 extragastric recurrecne가 있었습니다. 3명은 regional node, 2명은 distant metastasis였습니다.

5. ESD 후 SM1 invasion 환자에게 어떻게 설명할 것인가 (위암 602)

SM1 invasion을 보인 조기위암의 내시경치료에 논란이 있습니다. 분화조직형, 2cm 미만, lymphatic (-)라면 SM1 cancer는 ESD 후 추가 수술 없이 경과관찰을 하는 경우가 많습니다. 그러나 ESD 후 extragastric recurrence는 대부분 expanded indication 특히 SM invasion의 경우에 발생하였습니다. 따라서 최근에는 300um 이상 침윤된 SM invasion은 주의하자는 의견이 있습니다.

ESD를 하였고 아래와 같은 결과였습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?

Stomach, ESD : Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 12 mm (2) vertical diameter, 8 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 350 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : free from carcinoma(N) safety margin : distal 11 mm, proximal 9 mm, anterior 24 mm, posterior 12 mm, deep 50 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

과거에는 expanded criteria에 해당하기 때문에 그냥 외래에서 설명하고 추적관찰을 권하였습니다. 그러나 SM invasion이었고 경과관찰하던 환자 중 아래와 같이 extragastric recurrence를 보인 환자들을 경험하면서 다소 조심스럽게 접근하고 있습니다.

증례 7. M/D, 16mm, SM 400um. 17개월 후 림프절 전이 발견되어 수술

물론 대부분 고령 환자이고 surgical mortality/morbidity도 고려해야하기 때문에 늘 고민입니다. 최근에는 환자에서 현상황을 가장 최대한 자세히 설명드린 후 1주일 후 외래에서 다시 논의하고 있습니다. 대부분 경과관찰을 원하시기는 하지만 그래도 충분한 정보하 천천히 생각할 시간을 드리는 것이 도리라고 생각합니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과를 확인하기 위한 외래 방문입니다. 내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과에서는 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등을 관찰합니다. 최종 결과에 따르면 다른 것은 큰 문제가 없는데 깊이에 있어서 암이 제1층인 점막층에 국한되어 있지 못하고, 점막하층(위벽 4층 중 제 2층)에 조금 (0.5 mm 이하) 침윤되어 있는 것으로 나왔습니다. 확대적응증이라고 부르는 범위에 속하는 상황입니다. 표준적인 적응증을 다소 초과한 상황이라는 의미입니다. 다소 애매한 경우입니다. 수술하지 않고 경과관찰을 하는 경우 재발률은 5% 전후로 보고 있습니다. 위내에 재발하는 경우도 있고 드물게 원격 전이를 보이는 경우도 있습니다.
물론 수술을 하게 되면 재발률을 약간 줄일 수 있다는 의견도 있습니다만 수술은 수술입니다. 위를 최소한 2/3 정도 잘라야 하고 주변 림프절까지 박리하기 때문에 수술에 따른 합병증과 수술 후 삶의 질 저하를 함께 고려해야 합니다. 전신마취의 위험도 무시할 수 없습니다. 이러한 내용을 모두 종합할 때, 즉 수술의 득과 실을 고려할 때 현재 수술이 좋을지 경과관찰이 좋을지 쉽게 단정하기 어려운 정도입니다.
저희는 충분히 설명하고 환자의 의견을 존중한다는 입장입니다. 이런 경우는 보통 생각할 시간을 드리고 있습니다. 1주일 후 외래를 잡아드리겠으니 충분히 생각한 후 의견을 주시기 바랍니다.
1주일 후 경과관찰을 결정하시면 인공 궤양은 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하기 위하여 2-3개월 후 내시경 검사를 하고 있습니다. 퇴원시 이미 예약되어 있을 것입니다. 이후는 3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 검사 간격을 조금 늘리고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.
보통 2달 정도 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?
제가 자세히 써 두었으니 의무기록을 복사하여 읽어보시고 가족간 잘 상의하시어 다음 주에 의견을 주시면 좋겠습니다.
계획: 1주일 후 외래

[References]

1) 문헌에 보고된 위 이외의 재발 Extragastric recurrences in the literature

2) 조기위암 내시경 점막하 박리술 후 위장 외 재발 (대한소화기내시경학회 2018년 1월 교육자료)

3) ESD 후 추적 중 경험한 주목할만한 증례들 (2018-8-26. 내시경세미나 정훈용)