EndoTODAY | EndoATLAS | Outpatient Clinic

Parasite | Esophagus | Stomach | Cancer | ESD

Home | Guide | Author | Search | Blog | Links


[Extragastric recurrence after ESD for EGC]

1. 2015년 삼성서울병원 ESD longterm follow up 논문에 언급된 extragastric recurrence 2예

Extragastric recurrence는 절대적응증에서 1예, 확대적응증에서 1예가 있었습니다. 절대적응증 1예는 재발병소를 수술로 치료할 수 있었습니다. 그러나 확대적응증이었던 1예는 palliative surgery 밖에 할 수 없었습니다. 두 명 모두 처음 사진을 다시 보더라도 ESD를 했을 것 같은 환자입니다. 참 어렵습니다. 다행인 것은 1,306명에서 단 두 명만 extragastric recurrence를 보였다는 점이고 이는 radical subtotal gastrectomy의 일반적인 surgical mortality보다 낮은 수준이었습니다.


2. 서울아산병원의 extragastric recurrence

2015년 내시경학회에서 발표된 서울아산병원 extragastric recurrence 자료가 논문으로 발표되었습니다 (Gastric Cancer 2017). 학회발표에서보다 몇 개의 증례가 추가되었습니다.

Gastric Cancer 2017

Gastric Cancer 2017

Gastric Cancer 2017

[Comment]

Follow up loss가 많지만 매우 좋은 성적입니다.


[참고] 2015년 내시경학회 발표 내용

Absolute indication 2391명에서는 extragastric recurrence가 없었습니다.

Expanded indication 1422명에서는 0.28%인 4명에서 extragastric recurrence가 있었습니다. 모두 regional node 재발이었습니다.

Beyond expanded indication 297명의 5명에서 extragastric recurrecne가 있었습니다. 3명은 regional node, 2명은 distant metastasis였습니다.


[Cases]

증례 3. M/D, 16mm, SM 300 um. 2년 2개월 후 hepatic metastasis

증례 4. W/D, 20mm, MM. 5년 후 복수에서 암 확인 (고령으로 치료 중단)

증례 5. M/D, 38mm, MM. 1년 7개월 후 CT에서 복부 림프절 재발. 이후로 경부 림프절에서 poorly differentiaed carcinoma with mucin production (from stomach) 확인됨

증례 6. M/D, 13밀리, SM 100 um. 24개월 후 재발 (고령으로 조직학적 확진 못함)

증례 7. M/D, 16mm, SM 400um. 17개월 후 림프절 전이 발견되어 수술


위암 내시경치료 후 간전이가 발견되었고 조직검사에서 metastatic adenocarcinoma가 확인되어 항암치료를 위하여 의뢰된 환자입니다. 2년 전 중국에서 조기위암 내시경 치료를 받았다고 합니다. 첫 내시경 치료 당시 내시경 사진과 병리 결과는 가지고 오지 않아서 더 이상 확인할 수 없었습니다. 병리학적 완전절제가 아니면 수술을 권해야 하는데 과연 적절했는지 알 수 없습니다. 중국에서 post-ESD management가 잘 되고 있는지는 의심스럽습니다. 안타까운 증례입니다. (2015-12)


3. 위암 602 - ESD 후 SM1 invasion 환자에게 어떻게 설명할 것인가

SM1 invasion을 보인 조기위암의 내시경치료에 논란이 있습니다. 분화조직형, 2cm 미만, lymphatic (-)라면 SM1 cancer는 ESD 후 추가 수술 없이 경과관찰을 하는 경우가 많습니다. 그러나 ESD 후 extragastric recurrence는 대부분 expanded indication 특히 SM invasion의 경우에 발생하였습니다. 따라서 최근에는 300um 이상 침윤된 SM invasion은 주의하자는 의견이 있습니다.

ESD를 하였고 아래와 같은 결과였습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?


Stomach, ESD : Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 12 mm (2) vertical diameter, 8 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 350 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : free from carcinoma(N) safety margin : distal 11 mm, proximal 9 mm, anterior 24 mm, posterior 12 mm, deep 50 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

과거에는 expanded criteria에 해당하기 때문에 그냥 외래에서 설명하고 추적관찰을 권하였습니다. 그러나 SM invasion이었고 경과관찰하던 환자 중 아래와 같이 extragastric recurrence를 보인 환자들을 경험하면서 다소 조심스럽게 접근하고 있습니다.

증례 7. M/D, 16mm, SM 400um. 17개월 후 림프절 전이 발견되어 수술

물론 대부분 고령 환자이고 surgical mortality/morbidity도 고려해야하기 때문에 늘 고민입니다. 최근에는 환자에서 현상황을 가장 최대한 자세히 설명드린 후 1주일 후 외래에서 다시 논의하고 있습니다. 대부분 경과관찰을 원하시기는 하지만 그래도 충분한 정보하 천천히 생각할 시간을 드리는 것이 도리라고 생각합니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과를 확인하기 위한 외래 방문입니다. 내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과에서는 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등을 관찰합니다. 최종 결과에 따르면 다른 것은 큰 문제가 없는데 깊이에 있어서 암이 제1층인 점막층에 국한되어 있지 못하고, 점막하층(위벽 4층 중 제 2층)에 조금 (0.5 mm 이하) 침윤되어 있는 것으로 나왔습니다. 확대적응증이라고 부르는 범위에 속하는 상황입니다. 표준적인 적응증을 다소 초과한 상황이라는 의미입니다. 다소 애매한 경우입니다. 수술하지 않고 경과관찰을 하는 경우 재발률은 5% 전후로 보고 있습니다. 위내에 재발하는 경우도 있고 드물게 원격 전이를 보이는 경우도 있습니다.

물론 수술을 하게 되면 재발률을 약간 줄일 수 있다는 의견도 있습니다만 수술은 수술입니다. 위를 최소한 2/3 정도 잘라야 하고 주변 림프절까지 박리하기 때문에 수술에 따른 합병증과 수술 후 삶의 질 저하를 함께 고려해야 합니다. 전신마취의 위험도 무시할 수 없습니다. 이러한 내용을 모두 종합할 때, 즉 수술의 득과 실을 고려할 때 현재 수술이 좋을지 경과관찰이 좋을지 쉽게 단정하기 어려운 정도입니다.

저희는 충분히 설명하고 환자의 의견을 존중한다는 입장입니다. 이런 경우는 보통 생각할 시간을 드리고 있습니다. 1주일 후 외래를 잡아드리겠으니 충분히 생각한 후 의견을 주시기 바랍니다.

1주일 후 경과관찰을 결정하시면 인공 궤양은 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하기 위하여 2-3개월 후 내시경 검사를 하고 있습니다. 퇴원시 이미 예약되어 있을 것입니다. 이후는 3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 검사 간격을 조금 늘리고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.

보통 2달 정도 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?

제가 자세히 써 두었으니 의무기록을 복사하여 읽어보시고 가족간 잘 상의하시어 다음 주에 의견을 주시면 좋겠습니다.

계획: 1주일 후 외래


[References]

1) 문헌에 보고된 위 이외의 재발 Extragastric recurrences in the literature

2) 조기위암 내시경 점막하 박리술 후 위장 외 재발 (대한소화기내시경학회 2018년 1월 교육자료)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.