2015 대한소화기내시경학회 추계 학술대회. EndoTODAY 이준행

[2015 대한소화기내시경학회 추계 학술대회]

아침 8시부터 늦은 오후까지 많은 발표가 있었습니다. 마지막 발표가 끝날 때까지 자리를 지키며 활발히 질의 응답을 해 주신 여러 선생님들께 감사의 뜻을 전합니다. 개인적으로는 6년간 계속되었던 소화기학회 학술위원 생활이 오늘 끝났습니다. 다음 달부터는 내시경학회 학술팀장으로 살아갈 예정입니다.

1번방 마지막 구연이 있었던 오후 4시 20분에 촬영했습니다.

1. Risk management for infectious disease in endoscopy unit - 성균관의대 이준행

촬영: 문정섭

메르스로 인해 어수선했던 2015년도 이제 저물어가고 있습니다. 그 때문인지 어제 소화기학회에서도 '오래된 감염병과 새로운 감염병'이란 제목의 감염병 심포지엄이 있었습니다. 기생충질환, Ebola 병, 메르스에 대하여 생각해보는 시간이었는데요, 좌장이셨던 서울대학교 오명돈 교수님께서 꼭 전해달라는 말씀이 있었습니다. 옮기겠습니다.

"Ebola 병은 아프리카 자이레에 있던 한 병원의 서양 간호사들이 토착병으로 사망하면서 알려지게 되었습니다. 감염병 초기, 특히 신종 감염병 초기에는 환자가 진단되지 않은 상태에서 검사 및 치료를 받게 됩니다. 이 과정에서 의료진 감염이 발생할 수 있습니다. 이번 메르스 사태에서 감염된 환자의 20%가 의료진이었습니다. 감염병은 환자만의 일이 아닙니다. 의료진의 문제이기도 합니다. 그런데 가장 위험한 곳 중 하나가 내시경실입니다. 진단되지 못한 질병에 의해 내시경 의사가 감염될 위험성은 아주 높습니다. Universal precaution이 중요합니다. 매우 주의해야 한다고 생각합니다."

지난 메르스 사태 동안 저는 삼성서울병원의 방역팀장으로 임명되어 적지 않은 고생을 하였습니다. 메르스 환자 뒤를 따라 다니면서 환경소독을 하는 것이 주된 임무였습니다. 아울러 내시경실장이기도 하였으므로, 메르스 환자와 격리 대상자의 내시경 검사와 관련된 실무적인 고민도 하였습니다. 이런 저런 경험을 통하여 상당히 많은 것을 알게 되었습니다. 그런데 이상한 일이 있었습니다. 메르스 사태가 끝난 후 아무도 찾아오는 사람이 없었다는 것입니다.

우리 모두 잘 알고 있습니다. 메르스는 다시 돌아옵니다. 중동과의 교류가 활발하기 때문입니다. 또 다른 신종 감염병 위험도 늘 존재합니다. 사전에 철저히 준비하는 수 밖에 없습니다. 지난 메르스 기간 동안 저희 병원 의사들이 어떤 실무적 경험을 하였는지 들어보는 것은 신종 감염병 대비의 중요한 출발점일 것으로 생각합니다. 여러분은 메르스 환자가 내시경실로 찾아왔을 때 어떻게 검사해야 하는지 잘 알고 계십니까?

저는 이야기하고 싶었는데 아무도 불러주는 사람이 없었습니다. 답답하던 중 마침 내시경 학회에서 '내시경실의 감염관리'에 대하여 발표할 기회를 주셨습니다. 감사합니다. 오늘 저는 내시경실 감염에 더하여 메르스 이야기를 조금 해보려고 합니다. 시간이 짧고 공개된 장소인지라 모든 이야기를 다 할 수는 없습니다. 궁금한 점이 있으신 분은 언제든지 연락주시기 바랍니다. 강의 시작하겠습니다.

2. 상부위장관 심포지엄

1) Anticoagulation and endoscopy. 한림대병원 신운건

NOAC의 단점은 해독제가 없다는 점입니다 (단 2015년에 미국 FDA에서 idarucizumab (Praxbind)가 dabigatran reversal agent로 허가받았습니다).

Ribaroxaban은 warfarin 대비 출혈률이 높습니다. Dabigatran도 major GI bleeding이 조금 많습니다.
* 참고: EndoTODAY 내시경 전 항혈소판제, 항응고제를 끊을 것인가?

2) Non-variceal upper GI bleeding. 경희대학교 장재영

Epinephrine 단독 injection 요법은 권고되지 않습니다.
Second look endoscopy는 더 이상 권고되지 않고 있지만, 아직 많은 의사들이 second look endoscopy를 하고 계십니다. 장재영 교수님도 대부분 second look endoscopy를 하고 있다고 말씀하셨습니다.
오늘 강의에서 소개되지 않았지만, Endoscopy지 2015년 8월호에 경희대 장재영 교수님팀의 훌륭한 연구결과가 소개되었습니다. 출혈성 소화성궤양에서 Coagrasper에 Soft coagulation 전류를 통과시켜 지혈한 것과 APC로 지혈한 것의 효과가 비슷하다는 결론이었습니다. 연구 방법에 선생님의 비법이 잘 정리되어 있습니다.

* 참고: EndoTODAY 소화성 궤양 출혈

3) Bariatric endoscopic treatment. 연세대학교 신성관

비만은 보기 싫은 상태가 아니라 질병입니다. 서양인에 비하여 동양인에서는 동일 BMI에서 체지방률이 높고 비만관련 질환도 많기 때문에 서양보다 다소 tight한 진단기준을 적용해야 합니다.
비만 관련하여 위를 수술하면 체중감소효과만 있지만 소장을 수술하면 체중이 빠질뿐만 아니라 당뇨관련 여러 지표가 개선됩니다. 아직까지 잘 알려지지 않은 기준이 있을 것입니다. 체중감소 시술 후 당뇨가 좋아지는 기전 중 하나로 incretin 이라는 호르몬의 역할이 주목받고 있습니다. 예상치 못한 다른 기전들도 연구되고 있습니다.
대한임상소화기내과 2015;2(3)
1) 위에 시술하는 방법
(1) Apollo overstich를 이용한 sleeve gastrectomy

(2) Incisionless operating plateform

(3) Aspiration therapy: PEG와 비슷한 원리로 음식을 먹고 PEG tube를 통해 음식을 뽑아내는 방법.
2) 소장에 시술하는 방법
(1) Duodenal sleeve
(2) Duodenal mucosal resurfacing

3. Selected presentations

UGI-1. 연세의대 Cheal Wung Huh. Gastric carcinoma with lymphoid stroma (GCLS)

41(1.2%) patients were diagnosed as GCLS among EGC. When compared between GCLS and P/D, the LNM rate was significantly lower in GCLS than PD after adjustment of depth of invasion.
김지현 선생님은 GCLS를 내시경 절제술 전에 진단하기 어렵지만, ESD pathology에서 GCLS로 나오면 추가 수술 여부를 결정할 때 이번 자료가 도움이 될 것이라고 설명하셨습니다.

UGI-2. 부천순천향. Hyung Min Noh. 조직검사에서 atypical epithelium으로 나온 723예 중 147예를 내시경절제하였을 때, 76.2%는 암이었습니다.

UGI-3. 인천성모병원. Sung Min Park. Agreement of ulcer in EGC among endoscopists

본 연구에서 ulceration은 'ulcer + ulcer scar'로 정의하였습니다.

애매한 경우는 ESD 경험이 없는 의사가 ulceration으로 판정하는 경우가 많았습니다.

UGI-4. 서울아산병원. Sunpyo Lee. Extragastric recurrence

Absolute indication 2391명에서는 extragastric recurrence가 없었습니다.
Expanded indication 1422명에서는 0.28%인 4명에서 extragastric recurrence가 있었습니다. 모두 regional node 재발이었습니다.

Beyond expanded indication 297명의 5명에서 extragastric recurrecne가 있었습니다. 3명은 regional node, 2명은 distant metastasis였습니다.

UGI-5. 서울아산병원. Eun Jeong Gong. Usefulness of repetitive endoscopic evaluation before ER

정훈용 교수님께서는 ESD를 위해 의뢰된 환자에서 당일 EGD와 EUS를 하고 계신다고 설명하셨습니다. 저는 약 90%에서 ESD 전 내시경 재검 없이 시술하고 있다고 comment 하였습니다 (삼성서울병원의 policy는 아니고 저의 개인 policy입니다. 재검하는 교수님도 계십니다). 좌장님께서는 병소가 2개면 한꺼번에 시술하는지 질문하셨고 발표자는 그렇다고 답하였습니다. 저도 2개 병소는 대부분 한꺼번에 시술하고 있습니다. 하나는 100%, 다른 하나는 50%로 청구하고 있습니다. 즉 ESD를 두 개 하면 하나는 시술료를 100% 받을 수 있고, 다른 하나는 50%밖에 받지 못합니다.

UGI-21. 서울아산병원. 안지용. Tissue effect of APC on human gastric mucosa

To completely remove submucosal layer without injuring proper muscle layer, 800 Joule was needed in non-injection group, however, in normal salineinjection group, there was noproper muscle damage until 2000 Joule was applied by APC.

After saline injection, more 800 Joule of energy is needed to ablate complete mucosal layer. Without saline injection, more than 900 Joule of energy can make proper muscle damage.

UGI-22. 경북대학교. 전성우. New endoscopic knife (O type knife)

Acute bleeding rate (moderte to severe grade) occurred during the procedure was significant lower in O group (10% vs 35%, p = 0.031)

UGI-23. 연세대학교. 김현주. Adenocarcinoma of EG junction (Siewart type II)

During follow-up, recurrence occurred only ESD groups (6/38 vs 0/28, p = 0.035). Surgery-related death occurred in the surgery group (1/28).
[참고] 들문부 위암과 바렛식도암이 섞여있을 것 같아서 질문을 했습니다. 그런데 의외로 모두 들문암이었다고 합니다. 바렛식도암이 없었다는 점에서 다소 의외였습니다.

UGI-43. 경북대학교. Dong Gun Kim. 상부위장관 출혈에서 내시경 시점

Late endoscopy (>24 hours) is sufficient for management of NVUGIB in the low risk patients. Urgent endoscopy (< 6 hours) reduced co-morbidity aggravation in the high risk group.

UGI-50. 연세대학교. Hyunsoo Chung. POEM

26 patients (24 achlasia, 2 DES)
Mean operating time: 81 (47-132) minutes.
Oral intake: postoperative day 1
Length of hospital stay: 5 days.
Eckardt score: pre-POEM: 7 → post-POEM 0.7
Clinical success rate (Eckardt score <= 3): 96.1%

UGI-61. 서울아산병원. Easy-to-manufacture training simulator for endoscopic biopsy of the stomach

내시경 조직검사를 위한 endoscopic biopsy simulator를 개발하여 평가한 연구입니다. 이진혁 선생님의 훌륭한 idea인 것 같습니다.

5. Selected cases (poster)

1) 전남대학교. A case of syphilitic gastritis mimicking AGC

[이준행 comment] 최근 위매독 gastric syphilis이 조금씩 증가하고 있는 듯 합니다. 전체적으로 매독이 증가하고 있으므로 위매독도 따라서 증가하는 모양입니다. 우리나라에서 매독 환자는 생각보다 많습니다. 2008년의 경우 1,548명이었다고 합니다 (Clin Endosc 2015;48:256). AIDS 때문에 다른 성병이 무시되고 있기 때문인 것으로 추정하고 있습니다. Gastric syphilis의 특징을 정리하면 아래와 같습니다.
1. Secondary and tertiary stage
2. Incidence in syphilis; <1%
3. Endoscopy; erosive gastritis or gastric ulcer with heaped, nodular edges or thickened, edematous rugal folds.
4. Histopathologic findings; suggestive, but not diagnostic
제가 지금까지 알고 있는 gastric syphilis 6예의 사진입니다. 특히 첫번째 증례가 보만 4형 진행성 위암과 비슷했습니다.

2) 강원대학교. Eosinophilic gastritis associated with cerebral sparganosis

3) IS 한림병원. Acute esophageal necrosis associated with acute pyelonephritis

4) 한림병원. Small cell carcinoma of esophagus with multiple hepatic metastasis

5) 부산대병원. Solitary Langerhans cell histocytosis of the stomach treated by ESD

6) 한양대학교. Acute esophageal necrosis

7) 조선대학교. Metachronous rectal metastasis from AGC

6. 강북삼성병원, 창원삼성병원, 삼성서울병원 합동 집담회

1) 강북삼성병원 증례 - 척수신경질환에 의한 복통

복부 CT에서는 특이소견이 없었고 MRI에서 T-spine cystic tumor가 발견되어 수술함.

2) 창원삼성병원 증례 - CBD stone 오인하였던 cystic artery aneurysm (담낭가성동맥류)

PTBD 및 PTGBD 시행 → hematemesis로 EGD 시행하였고 ampulla of Vater에서 blood oozing이 있었음. → GB bed에서 aneurysm 있어 embolization 시행. → Laparoscopic cholecystectomy 시행. GB empyema 였음.

3) 삼성서울병원 증례

척추 농양으로 내원하였던 sparganum 증례를 소개하였습니다. 50대 남성이 "다리에 힘이 없고 걸을 때 휘청거린다"는 증상으로 내원하셨습니다. Spine MRI에서 T2-4 epidural abscess가 의심되어 해당부위 척추를 hemilaminectomy 하였습니다 (물론 제가 한 것은 아닙니다^^). 약 15 cm의 회충비슷한 것이 나왔는데, 확인해 본 바 Sparganum이었습니다.

스파르가눔증은 만손열두조충의 plerocercoid 유충의 인체 감염병으로 세계적으로 분포합니다. 중간숙주인 뱀, 개구리 등을 불충분하게 익혀 먹을 때 감염됩니다. 우리나라는 인체스파르가눔증의 농후한 유행지로서 세계적으로 증례가 가장 많다고 합니다. 스파르가눔 유충 (plerocercoid) 자체는 흰색 또는 황색 리본 모양의 근육질 유충입니다. 길이는 5-20cm 정도이고 신축성이 좋아 수십 cm로 길게 늘어날 수 있습니다.

주로 20-30대 남자가 뱀을 먹어서 감염됩니다. 전국의 뱀에서 스파르가눔이 검출되고 있습니다. 증례의 20%는 여자인데 이들은 과거력상 뱀이나 개구리를 먹은 일이 없는 경우가 많아 음료수에 의한 감염으로 추정됩니다. 인체 스파르가눔증의 경우 충체가 피하에서 이동합니다. 복벽, 음낭, 하지, 흉벽 등에 흔하게 침입하며, 여성의 경우 유방에 흔히 침범한다. 복강, 흉강, 척수, 안구 주위, 뇌 등에도 침입이 가능하다. 척수 감염시 하반신 마비를 유발할 수 있습니다. 외과적 적출술이 유일한 치료법이며 효과적인 약제는 없습니다.

Inguinal area와 thigh에서 sparganum을 제거하는 모습니다.

저희 병원 환자와 매우 비슷한 증례를 인터넷에서 발견하였습니다. Spine의 Sparganum입니다.

[참고자료]

1) 내시경학회 학술행사 on-line 중계