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[Gastric cancer 602]

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SM1 invasion을 보인 조기위암의 내시경치료에 논란이 있습니다. 분화조직형, 2cm 미만, lymphatic (-)라면 SM1 cancer는 ESD 후 추가 수술 없이 경과관찰을 하는 경우가 많습니다. 그러나 ESD 후 extragastric recurrence는 대부분 expanded indication 특히 SM invasion의 경우에 발생하였습니다. 따라서 최근에는 300um 이상 침윤된 SM invasion은 주의하자는 의견이 있습니다.

ESD를 하였고 아래와 같은 결과였습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?


Stomach, ESD : Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 12 mm (2) vertical diameter, 8 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 350 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : free from carcinoma(N) safety margin : distal 11 mm, proximal 9 mm, anterior 24 mm, posterior 12 mm, deep 50 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

과거에는 expanded criteria에 해당하기 때문에 그냥 외래에서 설명하고 추적관찰을 권하였습니다. 그러나 SM invasion이었고 경과관찰하던 환자 중 아래와 같이 extragastric recurrence를 보인 환자들을 경험하면서 다소 조심스럽게 접근하고 있습니다.

증례 7. M/D, 16mm, SM 400um. 17개월 후 림프절 전이 발견되어 수술

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물론 대부분 고령 환자이고 surgical mortality/morbidity도 고려해야하기 때문에 늘 고민입니다. 최근에는 환자에서 현상황을 가장 최대한 자세히 설명드린 후 1주일 후 외래에서 다시 논의하고 있습니다. 대부분 경과관찰을 원하시기는 하지만 그래도 충분한 정보하 천천히 생각할 시간을 드리는 것이 도리라고 생각합니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과를 확인하기 위한 외래 방문입니다. 내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과에서는 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등을 관찰합니다. 최종 결과에 따르면 다른 것은 큰 문제가 없는데 깊이에 있어서 암이 제1층인 점막층에 국한되어 있지 못하고, 점막하층(위벽 4층 중 제 2층)에 조금 (0.5 mm 이하) 침윤되어 있는 것으로 나왔습니다. 확대적응증이라고 부르는 범위에 속하는 상황입니다. 표준적인 적응증을 다소 초과한 상황이라는 의미입니다. 다소 애매한 경우입니다. 수술하지 않고 경과관찰을 하는 경우 재발률은 5% 전후로 보고 있습니다. 위내에 재발하는 경우도 있고 드물게 원격 전이를 보이는 경우도 있습니다.

물론 수술을 하게 되면 재발률을 약간 줄일 수 있다는 의견도 있습니다만 수술은 수술입니다. 위를 최소한 2/3 정도 잘라야 하고 주변 림프절까지 박리하기 때문에 수술에 따른 합병증과 수술 후 삶의 질 저하를 함께 고려해야 합니다. 전신마취의 위험도 무시할 수 없습니다. 이러한 내용을 모두 종합할 때, 즉 수술의 득과 실을 고려할 때 현재 수술이 좋을지 경과관찰이 좋을지 쉽게 단정하기 어려운 정도입니다.

저희는 충분히 설명하고 환자의 의견을 존중한다는 입장입니다. 이런 경우는 보통 생각할 시간을 드리고 있습니다. 1주일 후 외래를 잡아드리겠으니 충분히 생각한 후 의견을 주시기 바랍니다.

1주일 후 경과관찰을 결정하시면 인공 궤양은 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하기 위하여 2-3개월 후 내시경 검사를 하고 있습니다. 퇴원시 이미 예약되어 있을 것입니다. 이후는 3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 검사 간격을 조금 늘리고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.

보통 2달 정도 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?

제가 자세히 써 두었으니 의무기록을 복사하여 읽어보시고 가족간 잘 상의하시어 다음 주에 의견을 주시면 좋겠습니다.

계획: 1주일 후 외래



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.