EndoTODAY 내시경 교실
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[Fasciola hepatica. 간질] - 終
2. 간질 Fasciola hepatica의 감염 경로 - '미나리'가 유력합니다.
4. FAQs
5. References
1. 간질(Fasciola hepatica)의 임상상
간질(Fasciola hepatica)은 소(牛)의 간흡충(cattle liver fluke)으로 소의 간담도에 기생합니다. 한자로 肝蛭입니다. '간 간, 거머리 질'로서 간에 사는 거머리 정도의 의미입니다. 간질은 2-3cm로 간흡충보다 약간 큽니다.
사람은 간질의 accidental host(일종의 비정상숙주)로서 미나리와 같은 수생식물(water plants, watercress)을 날로 먹을 때 표면에 붙어 있는 피낭유충(metacercaria)이 들어와 감염됩니다. 덜 익은 소의 간을 먹을 때 탈낭유충이 있으면 감염될 수 있습니다.
인체 감염시 주로 간담도에 문제를 일으킵니다. 소화불량, 피로감, 황달, 간종대 등이 가능합니다. 담도내의 성충은 염증, 부종 및 담도벽 섬유화를 일으킵니다. 임상적으로는 liver abscess 양상으로 나타납니다. 조직검사를 하면 호산구성 간농양입니다. 시간 간격을 두고 검사를 하면 liver abscess의 모양과 범위가 계속 달라집니다. Migrating abscress라는 의미입니다.
Surgery for eosinophilic liver abscess due to Fasciola hepatica
유방암. 간 조직검사: eosinophilic microabscess. Blood eosinophilia (+, 1120). 항체 양성
Pancreas cyst 추적관찰 중 우연히 발견. Blood eosinophilia (+, 3186). 항체 양성
비특이적 명치 통증. Blood eosinophilia (-). 항체 양성
장벽, 복강, 뇌, 안구, 폐, 피부 등 여러 장기에서 충체 주위에 육아종을 형성하고 궤양이나 종괴를 만들어 갖가지 증상을 초래할 수 있습니다.
Intestinal fascioliasis CT. 대장암을 의심하였습니다.
Intestinal fascioliasis 수술절제표본.
간질 치료로 흡충증의 표준약제인 praziquantel은 효과가 없습니다. 과거 bithionol이라는 약제가 사용되었는데 최근에는 triclabendazole이 drug of choice입니다. 과거에는 희귀의약품센터를 방문하여 약을 받아야 했었는데, 2021년부터 triclabendazole을 원내 처방하고 원외 약국에서 구입할 수 있게 되었습니다.
2013년 8월 저는 간질증에 의한 위장관 감염 2예를 GI & Hepatology News에 기고하였습니다.
2015년 12월 순천향부천병원은 Clinical Endoscopy에 intraductal ultrasonography(IDUS)로 진단한 간질증(Fascioliasis)을 보고하였습니다 (Ha JS. CE 2015). 우상복부 불편감으로 내원한 41세 남자였습니다. 정육점에서 일하였고 생간을 드신 적이 있다고 합니다. 미나리에 대한 언급은 없었습니다. WBC 12,370/mm3, eosinophil count 2,860/μL, total bilirubin 4.2 mg/dL, AST 213 IU/L, ALT 192 IU/L, ALP 298 IU/L, GGT 473 IU/L였습니다. ERCP에서 특이소견이 없었으나 IDUS에서 "actively motile tubular structure in the bile duct"가 발견되어 balloon catheter로 제거하고 간질(Fasciola hepatica)로 확인하였다고 합니다. 이후 증상이 좋아졌다고 되고 있는데 triclabendazole을 사용하였는지는 언급이 없었습니다. 정성스런 Discussion이 붙어있었습니다.
우상복부 통증으로 내원한 46세 여성에서 EUS로 진단하고 ERCP로 제거한 간질 증례가 보고되었습니다 (Mohamadnejad M. GIE 2016). 이란 증례였습니다. EUS에서 "mobile, free-floating cylindrical, nonshadowing filling defects"로 보였다고 합니다.
2. 간질(Fasciola hepatica)의 감염 경로 - '미나리'가 유력합니다.
2013년 5월 14일 경향신문에 "미나리가 기생충 중간숙주... 익혀 먹어야"라는 기사가 실렸습니다. 삼성서울병원에서 은퇴하신 임재훈 선생님의 교수님께서 간질(Fasciola hepatica)에 대하여 기고한 것입니다.
"기생충 감염 예방을 위해서는 육류나 생선은 물론이고 미나리 등 채소도 충분히 익혀 먹는 게 최선입니다." 삼성서울병원에서 정년퇴임한 영상의학 전문의 임재훈 교수(사진)가 40년간의 연구경험을 바탕으로 기생충 질환을 예방하는 글을 대한소화기학회지 최근호에 실었다. 기생충과의 싸움에 의사 생활의 대부분을 바친 임 교수는 컴퓨터단층촬영(CT), 초음파, 자기공명영상(MRI)은 물론이고 흐릿한 X선 등 어떤 영상을 보여줘도 기생충인지, 아닌지를 가려낼 수 있는 국내 최고의 영상판독 명의로 통한다.
임 교수는 "우리나라는 담관에 생기는 질환, 즉 담관결석과 담관암이 서양에 비해 한 20배 정도 흔하다"며 "가장 큰 이유는 바로 ‘간흡충(간디스토마)’이라는 기생충 때문"이라고 말했다. 간흡충처럼 간 속을 기어다니다 담관암을 일으키는 기생충이 또 있다. 바로 '간질충'과 '개회충'이다. 이 중 특히 간질충 감염이 심각한데 그동안 주로 소의 간을 날로 섭취할 때 감염되는 것으로 알려져 왔다. 그런데 임 교수의 연구결과 간질충의 중간숙주는 사람들이 날것으로 많이 먹는 '미나리'로 확인됐다.
임 교수는 이런 사실을 확인하기 위해 대구 팔공산, 구포 등 미나리 재배지를 훑고 다녔다. 그 결과를 학회지에 수차례 발표했다. 임 교수는 "간질충 알이 미나리에 붙어 있다 사람 입으로 들어오면 위의 소화액에 알 껍데기가 녹고 기생충 애벌레가 소장 벽을 뚫고 간으로 이동한다"면서 "음식물을 거쳐 몸에 들어오는 기생충은 애벌레나 알이 산 채로 몸에 침입하는 것이어서 충분히 삶거나 익혀 먹으면 전혀 문제가 없다"고 당부했다.
(이준행 주: 엄밀히 말하자면 알이 아니라 피낭유충(metacercaria)입니다.)
아래는 임재훈 교수님께서 대한 소화기학회지에 기고한 회고록입니다. 매우 재미있습니다. 꼭 읽어보세요.
나는 이 질환에 흥미를 갖게 되어 외국학회에 가서 강의하면 외국학자들이 흥미롭게 강의를 듣고서, 한국에는 왜 그런 질환이 그리 많으냐고 묻는다. 우리나라에 간흡충증 환자가 많고 그 때문에 담관결석도 생기고, 거기서 담관 내 유두종양이 발생하기 때문이라고 설명하였다. 창피하다. 너 거머리 때문이야, 이 악마. 악, 암(惡, 癌)의 씨앗
[2018-5-22. 서울대 기생충학교실 홍성태 교수님 편지]
간질은 흡충으로 인체감염형은 피낭유충(metacercaria)입니다. 미나리에 붙은 피낭유충을 사람이 먹어서 감염됩니다. 알이 아니고요.
그리고 또 하나 간질 감염원으로 소 등 초식동물의 생간을 먹으면 생간에 막 감염된 유약충(juvenile fluke)이 있을 경우 이를 먹게 되어 감염될 수 있어요.
3. 간질(Fasciola hepatica)의 치료
간질은 praziquantel로 치료할 수 없습니다. Triclabendazole을 써야 합니다 (Egaten(R), Novartis). 과거에는 희귀의약품센터를 방문하여 약을 받아야 했었는데, 2021년부터 triclabendazole을 원내 처방하고 원외 약국에서 구입할 수 있게 되었습니다 (관련 약품 목록).
한 때 국내에서 triclabendazole을 구할 수 없었습니다. 사람용이 없어서 소(cow) 용을 대신 사용하거나, 인터넷에서 구하여 복용케 한 적도 있습니다. 이제는 희귀의약품센터에서 구할 수 있습니다. 아래는 과거 이야기입니다. 다시는 이런 일이 없어야 하므로 기록 삼아 남겨놓습니다.
2012년까지는 국립의료원에서 구할 수 있었습니다. 그러나 최근에는 국립의료원에서도 구할 수 없습니다. 전세계적으로 인간용 triclabendazole 생산이 중단되었기 때문입니다. 동물용만 남아 있습니다. 수의사에게 얻어 먹는 수 밖에 없다고 충고아닌 충고를 해 주시는 분도 계십니다. 자본주의의 약점이 여실히 드러나는 순간입니다. 제약사들은 이익이 나지 않으면 꼭 필요한 약도 생산을 포기할 수 있습니다. WHO 같은 단체에서 나서야 할 상황이라고 봅니다.
인터넷으로 간질 약 Triclabendazole을 구할 수 있습니다. 최근 반가운 정보가 있었습니다. 스위스 Zurich의 Victoria Pharmacy (www.pharmaworld.com)에 메일로 환자에 대한 정보와 필요한 약품의 양을 알려 주면 Triclabendazole을 구할 수 있습니다.
스위스에서 환자가 스스로 구한 약을 먹고 호전된 간질증 사례
[2014-10-20. 애독자 질문]
엔도투데이 애독자입니다. 최근에 triclabendazole을 쓰신적이 있는지 문의드립니다. 소의 간을 생식한 기왕력이 있고, Fasciola hepatica ELISA 양성인 Liver S5 저음영 병소가 관찰되는 젊은 남자 환자가 내원하여 치료를 해야하는 상황이었습니다. 외래에서 triclabendazole을 구하기 쉽지 않아 보여 우선 Praziquantel 25mg/kg tid x 7d 사용해보았으나 치료 실패가 확인됩니다. Triclabendazole을 희귀의약품센터에서도 역시 구할 수 없다고 하고 "사람에 쓰는 약"이 아닌데 그걸 정말 구해야 하느냐는 반문을 받았습니다. 일전에 엔도투데이에서 현재 human 제형은 더 이상 생산되지 않는다.. 라고 쓰셨다가 이후 스위스의 빅토리아 파머시에 접속하여 구매할 수 있어 다행이다라고 알려주신 것이 기억나, 해당 사이트에 접속하여 계정을 만들고 회신을 기다리는 중입니다. 여쭙고자 하는 것은......
1. 현재는 바이엘사의 동물약 밖에 없다고 하셨는데, 스위스의 제약회사를 통해 구매하게되는 triclabendazole도 결국 동물용 제형인것인지요? 그렇다면 사람에서 써서 위해가 발생한다거나 하지는 않는 것인지.. 궁금합니다.
2. 동물에 쓰는 triclabendazole 이라면, 농담조로 말씀하셨듯이 수의사를 통해 구할 수는 없는 것인지요?
3. 병원 약제과를 통해서 구매하셨는지, 병실주치의나 선생님께서 직접 구매하셨는지요? 현실적으로 약제과의 협조를 구하기 어려울 것으로 보여서 여쭙습니다. 제가 보기에는 의사가 구매를 요청하고 결제를 진행하게 될 것으로 보이는데, 구매 금액은 환자에게 어떻게 청구하셨는지요?[2014-10-20. 이준행 답변]
치료에 필요한 약을 구하기 어려우면 국가기관에서 대신 구해 주어야 합니다. 세금을 낸 국민들이 받아야 할 당연한 혜택이자 권리입니다. 그런데 Fasciola hepatica 치료약에 대해서 대한민국 정부는 손을 놓고 있습니다. 희귀한 약을 구해주라고 만든 기관이 희귀의약품센터인데, 이곳에서 나몰라라 하는 것은 이해할 수 없습니다. 업무태만입니다. 있을 수 없는 일이 흔히 벌어지는 곳이 대한민국이라지만 이건 너무합니다. 희귀의약품센터에서 희귀의약품에 관심이 없다니 말이나 되는 일입니까?
어떤 스위스 회사의 홈페이지(Victoria Pharmacy, www.pharmaworld.com)에서 구할 수 있는 약은 사람용이라는 소문은 있는데 확인된 바 없습니다. 사람용으로 파니까 사람용이겠지 생각하는 것일 뿐입니다. 확인할 수 있는 정보는 아닙니다. 정식 제약회사도 아닌 듯 하니까요... 과거에는 중국 홈페이지에서 구해 주었다는 소문도 있습니다. 중국보다 스위스가 조금 낫지 않을까 기대할 뿐입니다. 절대 보장할 수 없습니다.
정체를 알 수 없는 스위스 홈페이지를 통해 약을 투여하는 관행이 합법인지 불법인지 저는 알지 못합니다. 아마 불법일 가능성이 높습니다. 그런데 의사가 불법이라고 비난받을 위험을 감수하고 여하튼 약을 구하는 통로를 환자에게 알려주는 것이 현실입니다. 의사마저 몸을 사려 환자에게 정보를 알려주지 않으면 환자는 갈 곳이 없습니다.
병원에서 직접 약을 구하거나, 의사 개인이 직접 약을 구해 환자에게 투여하는 것은 법적 위험이 너무 커 보입니다. 그래서 어쩔 수 없이 환자에게 약 이름과 용량, 그리고 홈페이지 URL을 알려줍니다. 약은 환자가 직접 구입해 복용합니다. 저는 해 본 적이 없습니다. 그렇게 했다는 이야기를 전할 뿐입니다. 간을 전공하는 교수님들이 하시는 일입니다. 착한 risk taking입니다. 저는 무책임한 방관자일 뿐이지요. 스스로 창피하게 생각하고 있습니다.
참. 동물에 쓰는 약을 구해서 환자에게 주지는 마십시요. 이건 완전 불법입니다. 아마 효과는 있을 것입니다. 그런데 너무 불법이므로 절대 하지 마십시요. 환자에게 이야기했다가 엄청 혼난 의사 소문을 들은 적도 있습니다. 뺨을 맞았다나... (?)
각성하라, 희귀의약품센터!
[2015-12-1. 애독자 편지]
안녕하십니까, 선생님
엔도투데이를 통해 항상 많이 배우고 있는 선생님의 열혈팬, XXXX병원 소화기내과 XXX입니다. 일전에 간질증 진단 후 제가 선생님께 여쭈었던 내용이 오랜만에 엔도투데이에 다시 소개된 걸 보니 조금 부끄럽기도 하고.. 가르침에 감사하기도 하고 그렇습니다.
2014년 10월에 제가 진단하고 치료에 대해 고심하며 상의드렸던 환자의 추후 경과를 알려드리고자 이렇게 메일 드렸습니다. 엔도투데이에 소개되었던 것처럼 환자는 praziquantel 7일 요법 후에 치료실패가 확인되어 알려주신대로 "사람용 triclabendazole" 을 구하기 위하여 고군분투 하였습니다..
그러던 중, 저희병원 감염내과 선생님 한 분께 우연히 자문을 구했는데, triclabendazole 을 구해 치료 해 주셨습니다! 어떻게 구했는지 여쭈었더니 사정이 이러하였습니다..
현재 triclabendazole 은 노바티스사에서 일정량만 생산하여 WHO 로 무상제공을 하고있고, 이것을 WHO 에서 각 나라에 나눠 주고 있다고 합니다. 그런데 우리나라 질병관리본부는 이것을 신청을 하지 않아서 우리나라 안에서는 구할 방법이 없는 것이랍니다.. ㅠㅠ 그런데, 이것을 아신 서울의대 기생충학교실 채종일 교수님이 개인적으로 WHO에 신청을 하여 받으셨고, 이메일로 요청을 드리면 그 약을 무상으로 보내주고 계시다는 유용한 정보를 얻었습니다.
여담으로.. 이약을 전달받으시던 중에 통관에 걸려서 고생을 하신 적이 있으셔서 어느정도나 비축하고 계신지는 정확하지 않고, 이 경로로 구할 수 없을 경우에는 일전에 선생님께서 알려주신 빅토리아 파머시에 연락해 보는 수밖에 없다고 합니다. (2014.10월 기준 빅토리아 파머시는 2명 분량의 triclabendazole 을 보유하고 있었습니다.)
항상 임상적으로 도움되는 유용한 정보들을 손수 보내주셔서 너무 감사합니다. 진료에 정말 큰 힘이 됩니다. 항상 건강하십시오!
[FAQs]
[2016-7-10. 애독자 편지]
선생님의 소화기 내시경 이야기들이 많은 도움이 되고 있습니다. 저는 최근 산부인과에서 난소 이상으로 시행한 복부 CT에서 담종 종양 의심으로 의뢰된 환자에서 간질 Fasciola hepatica을 진단하여 소개드립니다. EUS에서 담도내에 움직이는 물체가 있어 기생충일 있을 수 있겠다는 생각을 하였습니다. 소간을 섭취한 기왕력은 없고 미나리를 자주 생식한 history가 있었습니다. 혈액 eosinophil은 정상이었습니다.
선생님이 알려주신 희귀약품센터를 통해서 약물을 처방할 수 있었었습니다. 약 용량은 triclabendazole 10 mg/kg (single dose)를 드렸습니다.
[2016-7-18. 이준행 답변]
좋은 증례 감사드립니다. 말씀 주신 바와 같이 간질 Fasciola hepatica의 주 감염원은 미나리입니다. 간질과 간흡충(Clonorchis sinensis)은 거의 비슷하게 생겼는데 간질은 2 cm 크기이고, 간흡충은 1 cm 크기입니다. 간질은 triclabendazole로 치료하고, 간흡충은 praziquantel로 치료합니다.
최근까지 국내 희귀의약품센터에 triclabendazole이 없어서 어떤 스위스 회사의 홈페이지(Victoria Pharmacy, www.pharmaworld.com)에서 약을 구해 사용했었는데, 이제 국내 희국의약품센터에서 triclabendazole을 구할 수 있다니 매우 다행스러운 일입니다.
Triclabendazole 용량을 10 mg/kg을 한번 주기도 합니다만, 두번 주기를 권하는 책도 있었습니다 (채종일. 임상기생충학. 2011).
[2020-4-8. 이준행]
아직 임상적 의의가 충분히 밝혀지지 않았지만 혈청검사는 가능하다고 합니다.
[References]
2) Update on the diagnosis and treatment of food-borne trematode infections. Keiser J. Curr Opin Infect Dis 2010
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
