EndoTODAY 내시경 교실
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[위축성 위염. Atrophic gastritis] - 終
1. 위축성 위염 요약 Summary
2. 정의와 병리진단 Definition and pathology
3. 내시경 소견 Endoscopic findings
4. 유병률 Prevalence rate
5. H. pylori 감염과 serum pepsinogen test
7. 어떻게 설명할 것인가?
8. FAQ
9. References
1. 위축성 위염 요약. Summary
1) 내시경 소견
경증. Kimura 분류 C-2
중등도. Kimura 분류 C-3
중증. Kimura 분류 O-2
2. 환자설명서
위축성 위염은 매우 흔합니다. 위암의 위험인자로 알려져 있는데, 위암 발생률 세계 3위인 우리나라에서는 그 의미가 불명확합니다. (1) 위축성 위염이 없더라도 위암은 얼마든지 발생하고 있으며, (2) 이미 전국민 위암 검진 사업이 진행되고 있기 때문입니다. 통일된 가이드라인은 없지만, 의사들의 보편적인 입장은 별다른 의미를 부여하지 말자는 것입니다.
내시경 검사에서 관심있게 보는 것은 위염이 아니고 궤양, 암, 선종 등 보다 의미가 명확한 질환입니다. 위염에 대한 내시경적 평가는 일관성이 낮아서 치료 방침 결정의 근거로 삼기는 어렵습니다.
약은 필요없고 상식에 준한 건강한 식생활과 1년 후 연고지 내과에서의 내시경 검사를 권합니다.
위염에 대한 기본 혈액검사와 헬리코박터 검사를 시행할 수 있습니다. 헬리코박터 호기검사는 비급여(4-5만원 정도)입니다. (2024-6-14)
3) 강의록 (2010)
4) YouTube 강의 (2019)
5) 가장 흔한 질문에 대한 개인적 답변
[2024-6-14. Fellow 선생님 질문]
표재성위염 - 위축성 위염 - 화생성 위염 - 이형성 - 위암이라는 Correa 가설을 배웠습니다. 위축성 위염에서 조직검사를 통하여 상세히 평가하는 것이 향후 risk stratification에 도움이 된다는 이야기도 들었습니다. 그런데 실제 내시경실에서는 위축성 위염에 대한 조직검사를 하는 것을 거의 보지 못했습니다. 어떻게 하는 것이 좋을까요?
[2024-6-14. 이준행 답변]
Correa 가설은 가설이 뿐입니다. 진실이 아닙니다. 위축성 위염이나 화생성 위염 없이 발생하는 위암이 상당히 많습니다. 이형성을 거치지 않고 direct하게 위암이 발생하기도 합니다. Correa 가설은 2/3 정도 맞고 1/3 정도 틀린 이야기라고 생각합니다.
서구에서는 위축성 위염에서 무지막지한 조직검사(한 사람 당 5곳 혹은 그 이상)를 해서 병리학적 등급을 매겨 risk stratification을 하기도 합니다. 그러나 위암이 세계에서 몇 번째로 많이 발생하는 우리나라에서는 전국민을 고위험환자로 생각하고 정기적인 내시경 검사를 권하고 있습니다. 이미 고위험인데 그 많은 조직검사로 좀 더 자세히 분류한들 무슨 도움이 되겠습니까? 정말로 분류를 하고 싶으시면 Kimura 분류 정도 적용해 보십시오. Specific한 형태의 위염이 아닌 일반적인 위축성 위염이나 화생성 위염에서 위염을 보기 위한 조직검사는 하지 말 것을 권합니다 (EndoTODAY 만성위염의 분류).
위축성 위염 유무에 관심을 집중하거나 별 의미없는, 혹은 환자를 겁먹게 하는 분류에 신경쓰지 마시고 focal lesion은 없는지, 보만 4형 위암은 없는지 살피는 것이 우리나라에서는 더 유익한 내시경 검사라고 생각합니다. 비교적 젊은 사람에서는 헬리코박터를 검사할지 말지 고민하는 것이 훨씬 더 유익할 것 같습니다 (EndoTODAY 헬리코박터 진단).
* 참고: EndoTODAY 위염에 관한 질문과 답변
2. 정의와 병리진단. Definition and pathology
다초점성 위축성 위염은 산재된 미만성의 위점막 위축과 장상피화생(intestinal metaplasia)으로 특징지워집니다. 위점막의 염증에 의하여 위상피세포와 위선(gastric gland)이 파괴되고 장형(intestinal-type) 세포로 대치되어 발생됩니다. 그 기전은 숙주요소 및 환경적 요인이 모두 관여되는 것으로 생각되지만 대부부의 H. pylori 감염과 관련되어 있습니다.
위점막은 표면에 선와상피(foveolar epitheliam)가 있고 그 아래에 주세포(chief cell), 방세포(parietal cell) 등으로 이루어진 고유선(proper gland)이 있습니다. 위축성 위염에서 위축이 일어나는 부위는 고유선이며, 선와상피는 오히려 과형성을 일으키기도 합니다.
위축성 위염의 병리학적인 진단은 매우 어려워 병리학자 간에도 이견이 많습니다. 최근 Sydney 체계와 Updated Sydney 병리체계로 불리는 기준이 제시되어 이를 이용하여 위축성위염의 중증도를 평가하기도 합니다. 한편 대부분의 위축성 위염에는 장상피화생이 어느 정도 동반됩니다. 장상피화생은 전정부와 위체부의 연결부위의 소만부, 즉 위각부에서부터 시작되어 점차 전정부와 위체부와 방향으로 진행되는 경향을 보입니다.
선종 환자 ESD에서 선종이 아닌 부위.
조기위암 내시경치료 환자의 암이 아닌 부위를 관찰하였을 때 현저한 위축성 위염과 화생성 위염 소견이 보인다.
위암으로 ESD를 시행한 환자이다. (A) 전정부 소만에 다소 큰 single erosion으로 관찰되는 융기 + 함몰형 조기위암이 관찰된다. (B) ESD specimen. Lamina propria에 국한된 well differentiated tubular adenocarcinoma였다.
(C) 위암 주변 전정부 점막의 위축성 변화가 관찰되었다. (D) ESD 시행 specimen에서 우측 절반은 gastric gland가 관찰되지만 우측 절반은 proper gland는 보이지 않고 gastric pit의 foveolar epithelium만 관찰된다. 위축성 변화는 patchy하게 발생될 수 있다. 화생성 변화에 따른 상피세포의 globlet cell 변화도 일부 관찰된다 (화살표).
간혹 anti-parietal antibody (SMC 코드: BL502101)를 측정하면 원인 미상의 위축성 위염을 진단하는데 도움이 될 수 있습니다. 우리나라에서는 autoimmune gastritis 자가면역성 위염이 underestimation되는 경향입니다.
3. 내시경 소견. Endoscopic findings
내시경 검사에서 위축성 위염은점막이 창백하고 반짝거리며 점막하혈관이 현저하고 심한 경우에는 위주름이 소실되어 보인다 (pale, shiny surface with prominent submucosal vessels and loss of gastric folds).
Multifocal atrophic gastritis. 군데군데 정상점막이 남은 주름이 보이고 그 이외에는 대부분 위축을 보이고 있다.
위축성 위염이 위체부 주름에 따라서 linear하게 뻣어있는 형태
위축성 변화와 화생성 변화는 함께 관찰되는 경우가 많습니다. 전정부는 화생성 변화가 심했고, 체부는 위축성 변화가 심했던 환자입니다. Chronic atrophic and metaplastic gastritis로 진단하였습니다.
Kumura O-III 형태에서 위 점막주름이 거의 사라지고 주름의 일부 점막만 남게 됩니다. 이를 점막 병소로 오인하는 경우가 있습니다.
내시경으로 장기간 관찰하면 위축성 위염은 주로 전정부에서 시작되어 점차 근위부로 진행하는 경향을 보인다. 이러한 과정에서 위축부위와 비위축부위의 경계부위를 선경계 (F선) 또는 경계영역으로 부르기도 한다. 위축성 위염의 기무라 분류 (Kimura classification)에서는 위축된 점막의 범위에 따라 위축성 위염을 폐쇄형(closed type)과 개방형(open type)으로 나눈다.
F-line이 잘 보이는 위축성 위염
F-line이 잘 보이는 위축성 위염
Cardia는 침범하지 않았으나 거의 가깝게 접근함. Kimura C-III형 위축성 위염. Helicobacter (+)으로 제균치료 권함
위체부 대만 주름 일부를 제외하고는 전부 위축된 Open type III형 위축성 위염
위 주름이 몇 개 남지 않은 것도 위축성 위염의 소견 중 하나입니다.
Correa의 가설에서 위축성 위염은 장상피화생을 거쳐 위암으로 진행한다. 장상피화생은 조직학적으로 두 가지 형태로 분류된다. 완전형(제 I형)에서 위점막은 소장점막과 유사한데, 솔가장자리(brush border)를 가지는 성숙된 흡수세포, 산성의 sialomucin을 분비하는 술잔세포(goblet cell) 및 호산성과립세포(Paneth cell)을 관찰할 수 있다. 반면 불완전형에서 위점막은 대장점막과 유사하며, 소수의 술잔세포를 가지고 있는 불규칙한 비흡수성 원주세포를 관찰할 수 있다. 불완전형 장상피화생은 산성의 sialomucin을 분비하는 배세포를 가지는 제 II형과 sulfomucin을 분비하는 배세포를 가지는 제 3형으로 나눌 수 있다. 위암 발생의 위험은 불완전형 장상피화생, 특히 제 III형에서 증가한다.
Atrophy & metaplastia 병변의 추적관리
4. Atrophic gastritis의 유병률 (조직학적, 내시경 검사의 정확도, ABC법) - 민병훈 교수님 2018년 3월 5일 월요점심소화기집담회 자료에서.
조직학적 유병률을 알기 위해서는 엄청나게 많은 내시경 조직검사가 필요합니다. 따라서 자료를 구하는 것이 쉽지 않습니다. 분당 서울대병원에서 정말 오랜 기간 조사한 결과를 발표하였습니다. 위축성위염이나 장상피화생 모두 과거부터 내려온 대강의 설명이 거의 정확했다는 것입니다. 40대에 40%, 50대에 50%, 60대에 60%, 70대에 70% 정도입니다.
내시경 검사에서 atrophy는 대강 알 수 있지만 intestinal metaplasia는 거의 알 수 없다는 자료입니다.
일본에서는 혈액검사를 통하여 risk stratification을 하고 있습니다.
5. H. pylori 감염과 serum pepsinogen test
2021 순천만내시경세미나 - 내시경과 혈청검사
정대영 교수님의 강의록 (2019년 대한내과학회 추계학술대회)
혈중 펩시노겐(Pepsinogen, PG)과 가스트린-17은 위축성 위염을 판단할 수 있는 혈청학적 방법이다. 혈청학적 검사를 통하여 위암의 고위험군으로서 위축성 위염을 판단하고, 이를 근거로 내시경 검사를 결정할 수 있다. 펩시노겐은 위액중 단백 분해 효소인 펩신의 효소 전구체로, I형과 II형의 두가지 형태가 존재하며, 위에서 분비되는 총 PG의 약 1%정도가 혈관으로 배출되므로 혈청 펩시노겐 검사로 위 세포의 분비능을 간접적으로 평가할 수 있다.
PG I은 위 체부에 분포한 주세포(chief cell)와 목점액세포(mucous neck cell)에서 분비되는데 비해 PG II는 주세포뿐만 아니라 유문샘(pyloric gland), 십이지장의 부루너샘(Brunner’s gland)에서도 분비가 된다. 위축이 진행되면서 으뜸세포는 유문샘(pyloric gland)으로 대체되어 PG I이 감소하게 되는 데 비해 PG II는 큰 영향을 받지 않는다. 그러므로 PG I/II 비가 낮은 것은 위축의 중증도를 반영한다. 이를 통한 위축성 위염의 진단은 일본의 경우 PG I < 70 mg/dL, PG I/II < 3일때로 했을 때 민감도 와 특이도가 각각 84.6%, 73.5%였다고 보고되었으나 국내보고에서는 PG I/II < 3.2를 진단 기준으로 제시하기도 하였다.
이선영 교수님의 논문 (Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection. Korean J Intern Med 2016)에서 옮깁니다.
정상 위입니다. PG I은 주로 fundus/body에서 분비되고 PG II는 전 stomach에서 분비됩니다. PG I은 약물 (아스피린) 등에 의해 상승될 수 있습니다. 헬리코박터를 제균치료하면 위축성/화생성 변화가 무관하게 일단 PG I과 PG II가 모두 감소됩니다.
Helicobacter pylori 감염이 오래 되지 않은 상태입니다. 아직 위축성 변화가 오지 않았고 염증성 변화만 많은 상태입니다. PG 분비는 오히려 높아진 상태입니다.
Helicobacter pylori 감염이 만성화되면 위축성 변화가 현저해집니다. PG I과 PG II가 모두 줄어드는데, PG 1이 상대적으로 더 많이 줄어들어 PG I/II ratio도 낮아집니다.
Gastric corpus atrophy is defined as a serum PG I/II ratio of < 3.0 and a serum PG I level of < 70 ng/mL. Although endoscopic, histological, and serological atrophic gastritis are well correlated, the presence of gastric corpus atrophy is not always consistent with CAG found by endoscopy. When histological atrophic gastritis progresses, serum PG I levels and the PG I/II ratio are decreased. Similarly, when the extent of atrophy is increased, the serum PG I/II ratio decreases. Moreover, the serum PG I/II ratio is significantly decreased in subjects with severe or moderate CAG than in those with mild CAG.
| Hp 감염으로 인한 위산 저하 - PG I <70, PG I/II<3 - 위축성 위염, 화생성 위염, 지도상 발적, 황색종 | Hp 감염으로 인한 위산 증가 -PG II 상승 - 광범위한 발적, 점상 발적, 결절성 위염, 주름 비대 |
| Hp 감염과 무관한 위산 저하 - gastrin 증가 - 위저선 용종, 조약돌 모양, 다발성 백색 편평 융기, 선와 상피/과형성용종 | Hp 감염과 무관한 위산 증가 - PG 1 상승 - 함몰형/편평 미란, 헤마틴, 융기형 미란, 얼룩형 발적 |
[Pepsinogen study의 임상적 의의 (2020-5-11)]
Pepsinogen I, II, I/II ratio는 단독적으로 임상적 의의를 부여하기 어렵습니다. 저는 gastric neuroendocrine tumor 환자에서 gastrin이 정상인데 작은 well-differentiated neuroendocrine tumor를 가지고 있는 환자에서 적극적인 치료 혹은 경과관찰을 결정하는 보조적인 자료 정도로 사용하고 있습니다. 내시경에서 위축성 위염이 분명한데 gastrin이 정상인 환자를 1형으로 분류할지 3형으로 분류할지 고민하지 않을 수 없는데, pepsinogen이 atrophic gastritis에 합당하게 나오면 마음이 편해집니다. Supporting evidence라고나 할까요... 혹시 위암 치료 시 background gastric mucosa를 평가하는 지표 중 하나로 의미가 있을지 모르겠습니다.
50대 남성께서 건진에서 pepsinogen으니 '위산 저하증'이므로 위산 보충제(홍초?, 흑초?, 베타 플러스?)를 드셔야 한다고 상담하러 오셨습니다. 저는 딱 잘라서 무시하도록 권했습니다. 건강한 식생활과 정기 검진만 필요한 분이 아니겠습니까?
의미를 부여할 수 없는 상황에서 엉뚱한 진단을 붙이고 알 수 없는 것을 권하는 상황은 적지 않은 것 같습니다. 표준 의료를 따릅시다.
[Pepsinogen과 anti-Hp 회사]
Pesinogen과 anti-Hp는 어느 회사 제품을 사용하는가에 따라 결과 해석에 주의해야 합니다. 삼성서울병원은 아래와 같습니다.
[2020-5-20. 애독자 질문]
젊은 환자가 H.pylori와 위산 검사를 하고 싶다고 찾아왔습니다. 여드름으로 피부과에서 수개월간 치료를 받았는데 호전이 없었는데, 피부과 의사가 H. pylori 감염이나 low gastric acid에 의한 것일 수 있었다고 합니다. 급히 찾아보니 H. pylori 감염과 low gastric acidity가 acne와 관련된다는 연구들이 있어서 EGD (H.pylori)와 serum pepsinogen을 처방했습니다.
고민되는 것은 H.pylori는 나오면 치료할 근거라도 있는데, serum pepsinogen 1/2는 결과를 본다한들 뭘해줄 수 있을까 싶었습니다. 찾아보니 HCl supplement를 먹는 경우도 있다고하는데 도움이 될지 여쭤보고 싶습니다.
[2020-5-22. 이준행 답변]
여드름과 헬리코박터는 몇 개의 환자 대조군 연구가 있으나 명확한 결론은 없습니다. Intervention의 효과, 즉 제균치료 후 좋아졌다는 결과도 그다지 명확하지 않습니다. 그냥 풍문으로 보시는 것이 좋습니다. 내과 의사는 풍문에 따라 치료하지 않습니다. Evidence와 중립적인 경험에 따라 치료합니다.
시대가 시대이니만큼 이유와 무관하게 헬리코박터 검사를 원하는 환자는 자기 부담 90%로 검사를 받을 수 있습니다. 저는 '내시경 검사 전 명시적으로 H. pylori 검사를 원하는 환자'에서는 검사를 해 드린다는 방침을 가지고 있습니다. 가이드라인이 없으니 그냥 개인 방침일 뿐입니다. 양성으로 나오면 자기 부담 100%로 1차 제균치료 1주일을 처방하면 됩니다. 꼭 2개월 후 UBT를 권하십시오.
Serum pepsinogen은 아직 위축성 위염의 간접적 지표일 뿐 위산분비능 평가 도구로는 적절하지 않습니다. 위산을 늘린다고 사용하는 모든 supplement는 의미가 없습니다. 환자에게는 "pepsinogen은 아직 연구(치료가 어려운 여드름이 있는 젋은 환자에서 pepsinogen 수치에 따라 뭔가의 supplement를 드려 긍정적인 결과가 나온다는 다수의 대규모 임상연구)가 불충분하여 임상에 적용할 수 없다"고 설명하시기 바랍니다.
6. 위축성 위염의 위종양 발생 위험
2017년 서울대 김상균 교수님 팀에서 건진 setting에서 발견되는 위축성 위염의 추적관찰 과정에서 발견되는 위 종양에 대한 인상적인 자료를 발표하셨습니다 (Song JH. Gut Liver 2017). 흥미롭게도 위축성 위염 환자가 술을 마시면 위 종양의 위험이 증가한다고 합니다.
위축성 위염군의 69 종양의 조직형은 저도선종 32예, 고도선종 2예, W/D 15예, M/D 10예, P/D 4예, SRC 8예였습니다.
2023년 김광하 교수님 종설의 표를 옮깁니다.
7. 어떻게 설명할 것인가?
아래와 같은 주호소(chief complaint)로 상급종합병원 암센터를 찾는다는 것은 무척 부적절한 일이지만 사실 그런 환자가 적지 않습니다. 어떻게 설명할 것인가에 대한 사회적 합의가 부족하기 때문입니다.
과거에는 아래와 같이 설명하고 돌려보냈습니다.
서양 교과서에는 위축성/화생성 위염이 위암의 위험인자로 씌여있습니다. 그러나 위암이 많은 우리나라에서는 이야기가 약간 다를 수 있습니다. 위암이 워낙 많다보니 서양과 달리 위축성/화생성위염의 의미가 명확하지 않습니다. 위축성/화생성 위염이 없더라도 위암이 얼마든지 발생하기 때문입니다. 따라서 우연히 발견된 위축성/화생성위염에 대한 의료진의 의견도 가지각색입니다. 거의 의미를 부여를 하지 않는 의사가 많습니다. 내시경 검사에서 관심있게 보는 것은 위축성/화생성위염의 유무가 아니고 궤양이나 암, 선종 등 보다 의미가 명확한 질환입니다.
약은 필요없고 -- 사실 효과가 있다고 뚜렷하게 입증된 약이 없습니다 -- 1년에 한번 내시경 검사를 통하여 위암을 일찍 진단하는 것이 최선입니다. 간혹 약을 드리는 수가 있는데 이는 증상에 대한 것이지 위축성/화생성 위염에 대한 것은 아닙니다. 채식 위주의 건강한 식생활과 적절한 운동을 권합니다. (2017-8-3. 이준행)
2023년 현재는 원하시는 분에 한하여 헬리코박터 검사와 제균치료를 권하고 있습니다.
위축성 위염은 매우 흔합니다. 위암의 위험인자로 알려져 있는데, 위암 발생률 세계 3위인 우리나라에서는 그 의미가 불명확합니다. (1) 위축성 위염이 없더라도 위암은 얼마든지 발생하고 있으며, (2) 이미 전국민 위암 검진 사업이 진행되고 있기 때문입니다. 통일된 가이드라인은 없지만, 의사들의 보편적인 입장은 별다른 의미를 부여하지 말자는 것입니다.
내시경 검사에서 관심있게 보는 것은 위염이 아니고 궤양, 암, 선종 등 보다 의미가 명확한 질환입니다. 위염에 대한 내시경적 평가는 일관성이 낮아서 치료 방침 결정의 근거로 삼기는 어렵습니다.
약은 필요없고 상식에 준한 건강한 식생활과 1년 후 내시경 검사를 권합니다. (연고지)
위염에 대한 기본 혈액검사와 헬리코박터 검사를 시행할 수 있습니다. 헬리코박터 호기검사는 비급여(4-5만원 정도)입니다. (2023-10-2. 이준행)
장기적이고 정기적인 추적검사가 오히려 유리한 경우가 있습니다. 아래 시나리오를 생각해 보시기 바랍니다.
과잉 설명을 듣고 놀라서 찾아오는 분은 매우 많습니다. 최근에는 언론의 과잉 겁주기가 큰 문제입니다.
간혹 "위가 늙었다"고 듣고 오신 분이 계십니다. 무례(無禮)한 표현 아닌가 싶습니다. 절대 사용하지 맙시다.
[2023-2-6] 위축성 위염 환자 설명서를 수정하였습니다. 위암 발생률 세계 1위를 3위로 변경하였습니다. 원하시면 헬리코박터에 대한 호기검사를 비급여(4-5만원)로 시행할 수 있다는 점을 추가하였습니다. 비록 보험급여 항목은 아니지만 환자의 알권리 차원에서 비급여 검사이지만 원하시면 검사를 받으실 수 있다는 점을 알려드리고 있습니다.
[FAQ]
[2014-9-27. 애독자 질문]
저는 검진센터에서 일하고 있는 의사입니다. 항상 감사하게 생각하며 보내주신 자료로 공부하고 있습니다. 질문을 하나 드리고 싶습니다. 표재성 위염과 위축성 위염의 구분 기준이 무엇인지 여쭙고 싶습니다. 너무나 기본적인 질문이라 죄송합니다.
어떤 내시경 선생님은 위축성 위염이라 진단한 것이 제겐 그 정도는 아닌 걸로 보여서 물어 보고 상의해 보니 그 분도 그다지 명확한 기준이 있는 것 같지 않았습니다. 20대 젊은 남녀 검진자 들도 위축성 위염이라 자주 진단하는 선생님도 계십니다. 또 예전에 교수님께서 위축성 위염진단을 남용(?)하지 말자고 하신 말씀도 생각났습니다.
[2014-9-27. 이준행 답변] 솔직한 질문에 감사드립니다. 평소 생각하던 것을 적어보았습니다.
1) 과대망상증을 가진 의사
많은 '의사'는 (혹은 '선생'은 혹은 '교수'는) 과대망상증 환자입니다. 매일 접하는 흔한 이슈에 대해서는 가르치지도 않고 배우지도 않습니다. 생각하지도 않고, 고민하지도 않고, 연구하지도 않고, 토론하지도 않습니다. 마냥 새로운 것에만, fancy한 것에만, 논문이 되는 것에만 눈이 갑니다. 일상적으로 접하는 위염, 위궤양, 십이지장염, 십이지장궤양에 대해서는 다들 대충입니다. 대충 보고, 대충 쓰고, 대충 설명합니다.
보통의 위염은 어떤 것이나 별로 중요하지 않습니다. 대충 생각해도 좋습니다. 의사는 그렇게 생각할 수 있습니다. 저도 그렇게 생각합니다. 혼자 머리속에서는 그렇게 생각해도 좋습니다.
그러나 환자에게 말할 때에는 혹은 진단명을 붙일 때에는 완전히 달라야 합니다. 상대방을 생각해야 하기 때문입니다. 검사받는 사람의 입장을 생각해야 한다는 말씀입니다. 내가 붙인 진단명이 가져올 여파를 생각해야 합니다. '위축성 위염' 진단을 듣고 이 병원 저 병원을 전전하는 환자아닌 환자들을 생각해 보십시요. 암 걱정에 밤잠을 설치는 안타까운 모습을 생각해 보십시요. 위축성 위염 때문에 불필요한 약을 먹는 수많은 사람들을 생각해 보십시요. 우리는 과대망상증에서 벗어나 가까운 곳에 있는 현실적인 이슈'를' (혹은 이슈'도') 고민하고 토론하고 가르치고 배워야 합니다.
2) 검사결과를 전달하고 의미를 설명하는 방법에 대하여
'위축성 위염'은 우리 의사들이 가볍게 다룰 이슈가 아닙니다. 건진에서는 더욱 그렇습니다.
외래에서는 결과지에 'CAG'라 적혀 있어도 "특별한 것 없습니다"라고 설명하면 그만입니다. 저는 그렇게 하고 있습니다. 약간의 위축성 위염이 있는 사람에서 "정기적인 검진을 받으세요"라고 말하는 것 이외에는 특별히 할 것이 없습니다. "건강한 식생활을 유지하세요" 정도 덧붙이면 그만입니다. 그러나 건진은 다릅니다. 더욱 주의해야 합니다. 건진을 받으면 A4용지 몇 장에 진단명과 함께 상세한 설명서가 보내집니다. '위축성 위염'이라는 진단명이 여과없이 나갑니다. 암 발생 위험이 높다는 경고가 그대로 전달됩니다. 건진에서는 의사의 해석이라는 완충장치가 없는 상태로 일반인들이 무서운 진단명에 노출되는 셈입니다. 우리나라에만 있는 기현상입니다. 상업성에 기인한 나쁜 관행입니다. 지나친 경쟁에 따른 과잉 친절입니다. 사실 불친절이라고 하는 것이 맞을지 모릅니다. 친절하게 설명하기 어려우니 불친절하게 멋진 자료를 전달해주는 것입니다.
저는 환자에게 검사결과 raw data를 모두 글로 알려주는 것에 반대합니다. 검사결과가 아니라 그에 대한 해석을 알려주어야 합니다. Raw data가 아닌, 평균치가 아닌, 검사받은 개인에 대한 의미를 알려주어야 합니다. 말로 설명해 주어야 합니다. 출력해 주는 것은 좋지 않습니다. 말로 듣는 것과 글로 읽는 것은 전혀 다르기 때문입니다.
외래에서는 검사 결과의 의미가 말로 설명됩니다. 위암환자가 수술전 검사를 마치고 외래에 오면 저는 이렇게 설명합니다. "결과는 좋습니다. 수술 잘 받으시고 건강한 모습으로 다시 뵙기 바랍니다. 환자분을 위하여 기도하겠습니다." 저만 그런게 아닙니다. 사실 검사 결과 수치를 모두 언급하고 출력해주는 임상의를 본 적이 없습니다. 그렇게 하는 것이 좋지 않기 때문입니다. 오직 건진에서만 raw data를 전부 상세히 출력하여 해석까지 붙여서 알려주는 것입니다. 비정상입니다.
우리나라 건진의 비정상적인 결과전달방식을 단숨에 바꾸기는 어려울 것 같습니다. 수년 전부터 여러 병원의 여러 건진 관계자에게 제 의견을 말씀드렸는데도 전혀 바뀌지 않고 있습니다. 오히려 점점 심해지고 있습니다. 수십장의 결과가 color print로 나가기도 합니다. 거의 책입니다. 두툼한 책 한권입니다. 내 진단명이 이렇게 전달된다는 현실을 안 상태에서 결과를 써야 할 것 같습니다.
3) 위축성 위염에 대한 객관적인 내시경 진단은 가능한가?
위축성 위염은 정도가 있고 범위가 있습니다. 서구에서는 정도를 따집니다. 일본에서는 범위를 따집니다. 우리나라는 그냥 대충입니다. 자기 맘입니다. 정한 적이 없기 때문입니다.
위축성 위염의 정도 또는 범위는 구분하기도 어렵고 객관화하기도 어렵습니다. 예를 들어보겠습니다. 범위 측면에서 가장 가벼운 형태인 Kimura classification 통상형(closed type) C-I은 정상과 구분할 수 없습니다. C-II도 상당부분 그렇습니다. 공기를 많이 넣으면 전정부나 위체하부 위벽이 약간 창백해 보이기 때문입니다. 이게 20대에서 위축성 위염으로 진단이 나가는 이유입니다.
O-I, O-II, O-III도 구분하기 어렵습니다. 위축성 변화가 patchy하면 더욱 헷갈립니다.
아래 일본 연구를 보면 내시경으로 판단한 Kimura classification과 병리의사의 판단이 어느 정도 일치한다고 합니다. 그러나 우리나라에서 해 보면 이보다 훨씬 못합니다. 일본의 결과를 전혀 믿지 않는 전문가도 없지 않습니다.
4) 어떻게 할 것인가?
두서없는 글이 되고 말았습니다. 그러나 정리는 필요해 보입니다. 어떻게 할까요?
저는 누가 봐도 뚜렷한 위축성 변화만을 '위축성 위염'으로 부르기를 권합니다. 애매한 것은 아닌 것으로 보면 좋겠습니다. 애매한 것, 혹은 공기를 왕창 넣은 상태에서 보이는 약간의 변화를 위축성 위염으로 분류하지 맙시다. 애매한 것을 모두 포함하면 전 인구의 90%가 위축성 위염이 되고 맙니다. 고령에서는 거의 100%입니다. 모두 다 위축성 위염이라면 누가 정상입니까?
아래 사진과 같이 "창백하고 하얀 색조의 점막에 빛이 잘 반사되고 점막하 혈관이 현저한 경우 (pale white glistening mucosa with prominent submucosal vasculature)"에만 의미를 부여해야 한다고 생각합니다. 이와 같은 뚜렷한 위축을 염두에 두고 그 범위를 Kimura 분류에 따라 표시하면 좋겠습니다. (설명을 어떻게 할 것인지는 오늘의 논의 범위를 넘습니다. 기회가 있으면 다시 다루겠습니다.)
물론 다른 의견을 가진 분들이 많을 줄 압니다. 메일을 주시기 바랍니다. 함께 공개적으로 토론하여 더 좋은 안을 만들어 봅시다.
[2014-9-27. 애독자 질문]
저는 위축성 위염를 평가할 때 나이를 고려합니다. (물론 환자에게 이런 것을 세세하게 말할 필요는 없겠지만) 젊은 환자(30대) 에서 보이는 위축성위염(C-II, C-III)은 주의할 필요가 있을 것 같습니다. 가족력을 알아봐서 위암 가족력이 있다면, 조금 더 주의를 요할 필요가 있겠습니다. 중년 (40-60대) 에서 보이는 위축성위염 ( C-III, 가끔 O-I type도 보이겠지요) 은 암이 발생하는 위험기간이니까 주의가 필요합니다. 70대 이상에서는 위축성 위염이 있다고 해도 그렇게 위험도가 높아보이지는 않을 것 같습니다. 70대 이상에서는 위축성 위염을 설명할 때 "위도 나이를 먹었다"고 간단하게(?) 설명합니다. (aging process)
짧게 다시 말씀드리자면, 위축성위염를 평가할 때, 나이와 intestinal metaplasia 유무 (조직학적으로 또는 내시경적으로), 위축성 위염의 심한 정도(C type, O type),와 위암의 가족력을 종합적으로 고려해서 평가하는 것이 좋다고 생각합니다. 감사합니다.
[2014-9-29. 이준행 답변]
훌륭한 의견 감사합니다. 옳은 말씀이고 대부분 동의합니다. 두 가지 의견을 붙입니다.
+++ 의견 1 +++
"위축성위염(C-II, C-III)은 주의할 필요가 있을 것 같습니다"라고 언급한 점은 무척 중요한 지적입니다. 기무라 분류 C-I을 넣지 않았다는 점에서 전적으로 동의합니다.
저는 오늘 기무라 분류 C-I은 정상으로 간주할 것을 제안합니다. 전정부에게 국한된 위축성 변화도 있기는 할 것입니다. 그러나 원래부터 정상 전정부는 위체부에 비해 약간 창백해 보입니다. 위점막 자체가 전정부는 pyloric gland, 위체부는 fundic gland로 서로 다릅니다.
이런 관점에서 2013년 5월 발표된 일본의 '쿄토 내시경 위염 분류'를 살펴보겠습니다. 위축성 위염에 대하여 0부터 3까지 점수를 부여하고 있습니다. 그런데 'CAG가 없거나 closed type 1'이면 0점을 주고 있습니다. 기무라 분류 close type I (C-I)은 위축성 위염으로 의미를 부여하기 어렵다는 이야기입니다. 기무라 분류 C-I을 무시하자는 이야기인 것입니다. 기무라 분류를 만든 일본인 스스로 그렇게 말하고 있다는 점에 주목하기 바랍니다.
A (0.1.2.3점) M (0, 2점) H (0, 1점) N (0, 2점) AHHN ( 점) 위축성위염* 화생성위염 비대성위염 결절성위염 총점 0점: CAG가 없거나 closed type 1
1점: closed type 2, 3
2점: open type 1, 2
3점: open type 3장상피화생 변화가 보이면 2점, Imaging enhanced endoscopy 사용시 (IM)으로 표시 두꺼워진 위 주름이 보이면 1점 결절성 변화가 보이면 2점 제균치료 성공 후 비감염 상태라면 뒤에 E-1 표시 후 1점을 차감 우에무라 선생님의 연구에서도 비슷한 이야기가 나옵니다. 내시경 의사가 기무라 분류 C-I으로 진단한 44예 중 21예는 조직검사에서 이상소견이 없었습니다. 조직학적 변화가 있더라도 매우 경미했습니다.
사실 40대 미만에서 언급되는 위축성 위염은 기무라 분류 C-I인 경우가 많습니다. 아마 대부분일 것입니다. 이들은 위축성 위염으로 분류하면 안 된다고 생각합니다. 오래 전 만들어진 기무라 분류의 잘못된 관행일 뿐입니다.
+++ 의견 2 +++
이상한 이야기인지 모르겠지만 간혹 이런 생각을 합니다. 70대 환자에게 "위도 늙었습니다. 70살이네요"라고 설명하는 것과 "특별한 것 없습니다"라고 이야기하는 것이 무슨 차이가 있을까요? 피부과에 갔다고 생각해봅시다. "할아버지는 피부가 쭈글쭈글합니다. 피부도 늙었네요. 몸도 70이고 피부도 70입니다"와 "특별한 것 없습니다"는 무슨 차이가 있을까요? 그렇지 않아도 나이먹는 것이 서럽고 안타까운데 구태여 병원에서 "얼굴, 팔다리만 70이 아니고 위도 70이네요. 모두 함께 늙었습니다"라고 들으면 기분이 좋을까요? 뭔가 의미있는 변화가 생길까요? 안 하던 건진을 더 자주 하게 될까요? 몸이 70이면 위도 70이 정상 아닐까요? 정상도 꼭 설명해야 할까요?
폐기능 검사는 나이에 따라 정상치가 다릅니다. 젊은이에 비해 FEV1이 낮더라도 동년배와 비슷하면 결과는 100%입니다. 위내시경 결과를 해석하고 설명할 때 폐기능 검사의 융통성을 참조하면 어떻겠습니까?
사실(fact)보다는 의미(meaning)을 말하고 싶습니다. "특별한 것 없습니다. 지난 2년간 잘 관리된 것 같습니다. 건강한 식생활 유지하고 정기검진 받으세요."
[2014-9-28. 애독자 의견]
위축성 위염 편에서 느낀 점. 경험이 적은 초심자의 입장에서 어려운 점을 말씀드리겠습니다. 위축성 위염은 말그대로 위벽이 얇아진 상태일텐데 점막표면의 상태를 보고 이런 상태에선 위벽이 얇아져 있겠구나하고 판단하는것이 경험이 적어서 그런지 아직 느낌이 잘 오지 않습니다. 게다가 검사하면서 비교적 공기도 많이 주입하면서 하는것 같아서 공기를 많이 넣어서 위벽이 빵빵해져서 그렇게 보이는지 아닌지 판단하기 어려운 때도 많은것 같습니다. 이런 경우들을 보면 역시 여러 expert들 밑에서 각 선생님들이 어떻게 평가하는지 봐두는 training을 한 것과 안 한 것이 큰 차이가 있겠구나 하는 생각을 하게 됩니다. 고맙습니다.
[2014-9-28. 이준행 답변]
역시 쉽지 않습니다. 매우 현저한 것만 의미를 부여하는 방식으로 문제를 풀어나가야 한다고 생각됩니다. 위축이 오면 색조가 창백해지고 점막하 혈관이 잘 보입니다. 이를 기준으로 하는 수 밖에 없을 것 같습니다. 감사합니다.
[2016-9-1. 이준행 한마디]
위축성 위염으로 의뢰된 20대 여성입니다.
내시경 사진을 아무리 살펴보아도 위축의 소견이 명확하지 않았습니다. 위전정부 점막은 원래부터 위체부 점막에 비하여 약간 창백해 보입니다. 이를 위축성 위염으로 과잉진단하였던 것 아닌가 생각되었습니다.
[2017-6-15. 애독자 질문]
얼마 전 종편의 건강프로그램에서 위내시경과 관련된 주제를 다루는데, 함기백 교수님께서 출연진들 내시경을 설명하시면서 위축성위염과 장상피화생에 대해서 제균치료를 해야한다고 하여 제 환자들이 제균치료를 하고 싶다고 내원한 환자들이 있었습니다. 방송에 그런 내용이 나올 정도면 이제 공식화 해서 제균치료 범위를 넓혀달라고 공론화하면 안되는 것인지 답답하여 메일 보내봅니다. 혹시 방송에서 그런 내용이 나왔을때는 어떻게 대처해야 하는지 알고 싶습니다.
[2017-6-15. 이준행 답변]
헬리코박터학회에서 제균치료의 적응증 확대에 대한 의견을 여러번 낸 적이 있습니다. 당연히 적응증 확대입니다. 마지막 가이드라인은 2013년에 발표되었는데 막무가내입니다. 권고수준과 근거 수준이 ITP는 1A, functional dyspepsia는 2A인데 이것조차 받아들이지 않고 있는 상황입니다. Atrophic and metaplastic gastritis는 2C입니다.
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정부(심평원)에서 적응증을 넓혀주기 전까지는 atrophic/metaplastic gastritis에 대한 제균치료는 아직 불법입니다. 여러 교수님들이 자신의 의견을 언론에서 밝히는 것은 나쁜 일은 아닙니다. 적응증에 대한 기준을 너무 tight하게 운영하면서 off label 처방을 허용하지 않는 나쁜 제도가 문제입니다.
저는 과거에는 atrophic/metaplastic gastritis에서 절대로 처방하지 않았습니다. 환자가 강력히 요구하면 "저에게 불법진료를 강요하지 말아주세요. 혹시 원하시면 아는 의사 찾아가서 몰래 불법 처방 받으세요. 영 원하시면 국가기관에 민원을 내세요."라고 답했습니다. 대한민국 국민은 아무리 마음에 들지 않더라도 대한민국의 법을 지켜야 한다는 입장이었던 것이지요.
수 년 전부터는 flexible하게 운영하고 있습니다. 저도 나이를 먹은 모양입니다. 국가 지침도 중요하지만 환자를 불쌍히 여겨야 한다는 생각을 하게 되었습니다. 잘못된 정책을 가진 국가의 국민이라고 무조건 잘못된 치료를 받게 방치해서는 안되니까요. 그렇다고 제가 계속 불법 진료를 할 수는 없는 일입니다. 그래서... 최소한 가장 중요한 부분, 그러니까 학회 가이드라인에서 권고수준이 1으로 나온 부분과 근거수준이 A인 부분은 환자에게 잘 설명한 후 급여으로 처방하고 있습니다. 일정 부분 삭감은 어쩔 수 없는 일입니다. 아직 atrophic/metaplastic gastritis 환자에 대하여 제가 먼저 제균치료를 권유하지는 않고 있습니다. 권고수준이 2이고 근거수준은 C 이기 때문입니다. (일본과 달리) 우리나라 전문가들은 아직까지 atrophic/metaplastic gastritis 환자의 제균치료를 강하게 권하지 않고 있다는 의미이니까요. 환자가 강력히 요구하면, 현 상황(불법임. 효과는 크지 않음. 의료진간 견해차가 있음. 우리나라를 빼고 일본이나 대부분의 국가에서는 제균치료를 하고 있음)을 설명한 후 강력히 원하면 끌려가듯이 마저 못해 처방하고 있습니다. 언제까지 이렇게 할 수 있을지 모르겠습니다. 삭감이 너무 많으면 예전처럼 '100% 법을 지킨다'로 돌아갈 수 밖에 없을지 모릅니다. 그런데 아직 삭감이 많은 것 같지는 않네요. 비급여 처방은 한번도 해본 적이 없습니다.
공론화 노력은 많이 진행되고 있습니다. 신문 방송에서도 계속 나오고 있습니다. 학회에서도 열심히 노력하고 있습니다. 정부에서도 잘 알고 있습니다. 그런데도 안 바꿔주네요... 이상한 일입니다. 대한민국 국민을 위한 일을 대한민국 정부에서 나몰라라 하고 있으니 저도 도리가 없습니다. 저도 조금씩 지쳐갑니다. 생각도 자꾸 바뀝니다.
[2018-3-6. 이준행 추가]
헬리코박터 제균치료의 적응증이 공식적으로 확대되지는 않았습니다. 그러나 2018-1-1부터 헬리코박터 감염이 확인된 환자에서 위궤양이나 위암이 아니더라도 100/100 (치료 약제 본인 부담)으로 제균치료를 할 수 있게 되었습니다. 치료를 할 수 있다는 이야기와 적응증 확대는 다릅니다. 저는 특별한 contraindication이 없는 한 모든 Hp 감염을 치료하는 것이 좋다고 생각합니다. 제 의견이 지나치다고 생각하시는 분은 헬리코박터 학회에서 제시한 치료 적응증을 참고하는 것이 좋겠습니다.
[2020-10-6. 애독자 질문]
안녕하십니까 교수님. 개인의원 원장입장에서 교수님의 블로그와 유튜브 생방송은 딱히 배울 곳이 없는 저희입장에서는 든든한 슈퍼바이저입니다. 감사드립니다.
빈혈이 동반된 환자에서 위내시경검사 시 위점막이 창백하게 보일 때 위축성위염과 구분이 어려울 때가 있읍니다. 쉽게 구분하는 방법에 대해 설명부탁드립니다.
검진 내시경하다 보면 빈혈 결과는 오히려 위내시경 검사 후에 알게 되는 경우가 많습니다. 즉, 빈혈유무를 모르고 위내시경 검사를 하게 되지요. 그리고 빈혈이있는 환자에서 위축성워염이 동반되어 있으면 어떻게보이는지요?
[2020-10-7. 이준행 답변]
좋은 말씀 감사합니다. 더욱 열심히 자료를 만들고 소통하겠습니다.
우리나라 의료 환경은 매우 특이합니다. 건진은 말할 것도 없고 일상 진료에서도 내시경이 혈액검사보다 쉽고 빠릅니다. 개업가에서 복통으로 내원한 환자에서 혈액검사를 하면 다음 날 혹은 그 다음 날 결과가 나오지만, 내시경은 바로 지금 즉시 할 수 있습니다. 밥만 안 먹고 오신 환자라면 "누우세요"라고 말하면 바로 위를 들여다 볼 수 있는 환경입니다. 위내시경 접근성이 이렇게 좋은 나라는 전 세계에서 대한민국밖에 없습니다. 대한민국 만세를 외쳐야 할까요? 오호통재를 외쳐야 할까요?
위축성 위염의 내시경 소견은 (1) atrophic border, (2) pale mucosa, (3) visible submucosal vessel, (4) loss of gastric folds 등입니다. 빈혈 환자의 내시경은 점막이 창백해 보일 뿐 다른 모든 것은 정상입니다. 둘이 겹쳤다면 위축성 위염인데 위축되지 않은 부분도 pale해 보이겠지요.
아래는 전정부 소만의 위암 환자인데 혈색소가 5.9였습니다. 위축성 변화는 전혀 없었습니다.
M/47 (2018)
안녕히 계십시오.
[2022-3-3. 학생 질문]
교수님, 안녕하세요. 성균관대학교 의과대학 본과 2학년 학생입니다. 교수님의 위염 강의를 듣고 한 가지 질문이 있어 메일 드립니다.
Atrophic gastritis를 분류하는 기준인 Kimura classification에 따르면 antrum(전정부)을 기준으로 위체부 소만까지만 atrophy가 있으면 통상형(closed type)이고, 기저부와 위체부 대만까지 atrophy가 확장되면 위축형(opened type)입니다.
하지만 autoimmune disease에 의해서 발생하는 diffuse corporal atrophic gastritis (type A atrophic gastritis)는 위산을 분비하는 parietal cell이 주로 위체부나 기저부에 많아서 이쪽에만 atrophy가 생기는 경우도 있는데요, 이 경우는 Kimura classification에서 어떻게 분류되는 건가요?
[2022-3-3. 이준행 답변]
좋은 질문입니다. Kimura 분류는 오래 전 일본에서 만들어진 분류법인데 자가면역성 위염은 고려되지 않았습니다. 대부분 Helicobacter와 관련된 type B atrophic gastritis에 Kimura 분류를 적용한다고 생각하시기 바랍니다.
안용환 원장님 2022-2-10 HOPE EndoTODAY 내시경 세미나 (키메디에서 다시보기)
[2023-1-10. webseminar 질문]
Pepsinogen 1, 2 검사는 위축성 위염에 해당하는 결과였으나 내시경 상 위축성위염이 관찰되지 않을 경우, 임상적 의미는 무엇입니까? 이 경우 PPI 사용에 제한을 둬야할지요?
[2023-1-10. 이준행 답변]
위축성 위염을 진단하는 현실적인 표준 방법은 위내시경입니다. 위내시경 소견을 중요하게 고려하고 혈청학적 검사는 보조 소견 정도로 이해하기 바랍니다. Pepsinogen 검사의 일차적인 용도는 내시경을 하지 않고 위축 정도를 평가하는 것입니다. 위축성 위염 유무에 따라 PPI 사용은 달라지지 않습니다. 특별한 제한 사항은 없다고 생각합니다.
[References]
1) EndoTODAY 위염
2) Atrophy & metaplastia 병변의 추적관리 (2009. 내시경세미나 강의자료)
3) 이준행 강의록 (2010년 헬리코박터학회)
4) Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016
5) Assessment of Endoscopic Gastric Atrophy according to the Kimura-Takemoto Classification and Its Potential Application in Daily Practice Clin Endosc 2019
6) 위축성 위염 - 아산병원 정훈용 교수님 YouTube
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
