FAQ gastritis. 위염 질문. EndoTODAY 이준행

[위염에 관한 질문과 답변. FAQ on gastritis] - 終

[2012-4-22. 애독자 질문]

다음 사항은 제가 내시경 판독을 하면서 고민이 되었던 것인데요... 만성위염의 내시경 소견을 표현하는 flat erosion, raised erosion을 진단칸에 쓰는게 맞는 것인가요? 많은 내시경 결과지에 round elevated mucosal lesion, hyperemic mucosal lesion 등에 대하여 "Impression: r/o Erosion, r/o Flat erosion, r/o Raised erosion"으로 씌여 있는 것을 보았습니다. 사실 저도 그렇게 쓴 적이 꽤 있습니다. 그런데 이러한 관행이 잘못된 것이 아닌가 하는 생각이 들었습니다. 내시경 기술에 대하여 정확한 정의를 내려주고 있는 교과서나 자료를 못 찾았습니다. Sydney classification에 따라 Raised erosive gastritis 혹은 Flat erosive gastritis로 써야 하는 건인지 궁금합니다. 너무 지엽적인 내용인 것 같지만 답변을 부탁드립니다.

[2012-4-22. 이준행 답변]

1. 융통성이 중요합니다.
어떤 일을 할 때 엄밀성을 중요시 할 수 있고 융통성을 중요시 할 수 있습니다. 원칙을 잘 정하고 대부분의 경우 그 원칙을 그대로 지킨다면 엄밀성을 강조하는 입장이라고 하겠습니다. 약간 느슨한 원칙을 만들어 지키지만 필요에 따라서 얼마든지 변형해서 사용한다면 이는 융통성을 중요시하는 입장일 것입니다. 저의 짧은 경험에 의하면 질병을 진단하고 치료하는 과정에서 지나치게 엄밀성을 강조하면 효율성이 떨어집니다. 다른 말로 잘 진단하고 잘 치료하기 어렵다는 것입니다.
어떠한 현상(예를 들면 위염)을 정확히 분류하기 어려운 것이 fact인데, 이에 대하여 분류라는 것을 만들고 이를 꼭 지켜야 한다면 상당한 무리가 따릅니다. Fact에 꼭 맞는 적당한 category를 찾지 못하는 경우가 많습니다. 그렇다고 가장 가까운 category에 대강 분류해버리면 많은 정보 혹은 진실이 사라집니다. 그래서 융통성이 중요합니다.
2. 위염의 분류는 좋은 것이 없습니다.
위염의 분류는 참으로 애매합니다. 제가 좋아하는 Schindler 분류가 있지만 두 가지 이유로 많은 의사들이 꺼려합니다. (1) 오래되었다는 것입니다. 구식은 별로 환영받지 못합니다. (2) Sydney에 비하여 과학적인 느낌이 덜합니다. EBM 시대에 맞지 않다고 생각하는 것입니다. 그러나 저는 Schindler가 편합니다. 임상적으로 매우 유용하기 때문입니다.
하지만 저는 여러분들이 Schindler를 쓰도록 강요할 생각은 전혀 없습니다. 자기가 편한 것을 쓰시면 됩니다. Sydney가 편하면 Sydney를 쓰십시오. 섞어서 쓰시는 것이 편하면 섞어서 쓰십시요. 사실 저는 섞어씁니다. 어떤 소견은 Schindler 식으로 표현하면 적당한데 Sydney식으로 표현하면 적당하지 않을 수 있습니다. 그 반대도 가능합니다.
3. 위염의 진단은 그리 중요하지 않습니다.
위내시경의 핵심은 위암, 위궤양, 선종 등 보다 의미가 명확한 질환의 진단입니다. 위염을 상세히 나누는 것은 그 노력에 비하여 임상적 유용성은 크지 않습니다. 따라서 위암의 가능성이 조금이라도 있는 융기형 미란이 발견되면 Impression란에 Sydney식으로 mild raised erosive gastritis라고 쓰는 것 보다는 single raised erosion으로 쓰는 것이 더 좋다고 생각합니다. 훨씬 유용하고 느낌이 확 전달되기 때문입니다.
4. 전문가가 되는 것은 쉬운 일이 아닙니다.
위염은 매우 흔하고 환자들의 고민도 적지 않은데 의사들은 별로 관심이 없는 듯 합니다. 하지만 위염에 대한 확고한 자기 생각이 정립되지 못하면 위내시경 전문가라고 할 수 없습니다. 이에 대하여 상세히 연구하는 연구자도 별로 없습니다. 책에도 대충 씌여 있습니다. 아무도 자세히 강의하는 사람이 없습니다. 간혹 강의가 있더라도 슬라이드에서 보여지는 내용과 실제로 내시경실에서 벌어지는 일은 상당히 다릅니다. 처음 배우는 사람은 무척 헷갈릴 수 밖에 없습니다. 그러나 한 5년 지나면 모두들 -- 사실 모두는 아니고 어느 정도 노력하는 사람들은 -- 서로 비슷해집니다. 뭔가 명확히 정리되어 글로 씌여져 있지 않지만 전문가들 사이에서 대강 통용되는 원칙이랄까 상식이랄까... 여하튼 어떤 consensus가 있습니다.
솔직히 말하는 사람이 없습니다. 솔직히 말할 수 있는 성격이 아닌 것입니다. 말로 전달되는 것이 아니기 때문입니다. 그러나 분명히 consensus는 있습니다. 내시경만 그런 것이 아닙니다. 모든 전문분야가 다 그렇습니다. 전문가로 성장하는 과정에는 학교에서 배울 수 없는 것, 책에 나와있지 않은 것, 그러나 모르고는 절대로 전문가가 될 수 없는 신비한 무엇이 있습니다. 내공이라고도 합니다. 경험이라고도 합니다. 내공과 경험을 글로 쓰는 것은 무척 어렵습니다.
고수가 하수에게 무엇을 전달함에 있어서 글이라 강의로 성공하는 법이 없습니다. Chef의 요리 솜씨를 어떻게 글로 배우겠습니까? 미묘한 맛의 차이를 동영상으로 배울 수 있겠습니까? Chef를 수년간 따라다니면서 하나씩 느낌으로 익히는 수 밖에 없습니다. 중요한 point는 책에 없습니다. 괜히 소림사에서 몇년씩 머무는 것이 아닙니다. 다 필요하니까 그렇게 하는 것입니다. 의술의 핵심은 도제교육으로 배우는 것입니다. 제발 선생님들을 따라다니십시요. 다 남는 일입니다.

[2013-7-11. 부산 애독자 질문]

위내시경을 보다보면, 위점막이 마치 대장용종의 융모상 변화처럼 보이는 경우가 있는데, 임상적인 의미가 있는 것인지요? 위점막은 villi가 없고, crypt가 있는 것으로 압니다. 위점막에 이런 융모상 변화를 보이면 소장상피로 intestinal metaplasia된 부위이지 않을까 추측하였는데, 생검을 하여 매칭하여 제대로 비교한 적이 없었던 것 같습니다. 생검을 해도 때로는 gastritis, 때로는 intestinal metaplasia로 보고되었던 것 같습니다. adenoma는 없었던 것 같습니다. 국소적으로 혹은 제법 넓은 범위로 이러한 소견을 보이는 경우가 종종 있어 교수님 의견 구합니다.

[2013-7-11. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 선종은 아니라는데 동의합니다. 대부분 위염에 의한 비특이적 소견이라고 생각하고 있습니다. 저는 개인적으로 화생성 위염을 초기소견이라고 보는데 명확하지 않습니다. 일본에서는 pit pattern으로 나누어 여러 이야기를 하고 있으나 별 의의는 없다고 봅니다.

[2013-11-20. 애독자 질문]

위염 관련하여 몇 가지 문의드리려고 합니다.
1. 내시경 검사를 하다 보면 크게 염증 소견은 없는데, 전반적으로 부종이 있어 RAC가 보이지 않고 위소구가 두드러져 보이는 경우가 있습니다. 병력에서 간경변증도 없는 경우도 많습니다. 위염의 시드니 분류를 보면 descriptive term에 "edema"가 있는데, 이런 경우 "edematous gastritis"로 기술해야 할지요? 시드니 분류나 쉰들러 분류 모두 이런 용어는 없는 것 같습니다. "정상"이라고 기술하기에는 분명 정상은 아닌 것 같은데 마땅한 용어가 없는 것 같습니다. 이럴 경우 교수님은 어떻게 기술하시는지요?
2. 민영일 선생님의 "상부 위장관 내시경" 책 179쪽을 보면, "위축성 위염에서 위축이 일어나는 부위는 고유선이며, 선와상피는 오히려 과형성을 일으킬수도 있다"는 구절이 있습니다. 180쪽에는 "과형성 변화를 동반한 위축성 위염"에 관한 내용이 나오는데, 앞서 1.에서 언급드린 증례들이 여기에 속한다고 보면 될련지요?
3. 이 교수님은 쉰들러 분류가 단순하지만 유용하다고 말씀하신 적이 있는데, superficial gastritis에 관해서는 애매한 부분이 있습니다. 시드니 분류에 있는 erythematous gastritis(전정부의 다발성 빗살형 발적)는 mild/moderate/severe로 중증도를 나누게 되어 있는데, 쉰들러 분류로 하면 superficial gastritis라고만 기술하게 됩니다. 쉰들러 분류에서도 superficial gastritis의 중증도를 표기하는 것이 맞는지요?

[2013-11-20. 이준행 답변]

위염과 내시경 분류에 대해서는 2012년 4월 13일부터 4월 22일까지 상세히 설명하였습니다. 오늘 다시 읽어보니 제가 아래와 같이 답변한 내용이 있었습니다. 지금도 제 생각은 변함이 없습니다.
3. 위염의 진단은 그리 중요하지 않습니다.
위내시경의 핵심은 위암, 위궤양, 선종 등 보다 의미가 명확한 질환의 진단입니다. 위염을 상세히 나누는 것은 그 노력에 비하여 임상적 유용성은 크지 않습니다. 따라서 위암의 가능성이 조금이라도 있는 융기형 미란이 발견되면 Impression란에 Sydney식으로 mild raised erosive gastritis라고 쓰는 것 보다는 single raised erosion으로 쓰는 것이 더 좋다고 생각합니다. 훨씬 유용하고 느낌이 확 전달되기 때문입니다.
선생님의 질문 3개에 대하여 각각 답하려다가 그만 두기로 하였습니다. 모두 별로 중요하지 않기 때문입니다. Superficial이면 어떻고 erythematous면 어떻습니까. Mild면 어떻고 moderate면 어떻습니다. 어짜피 별 의미도 없는데요......
저는 과거에 screening endoscopy의 결과를 [암/선종 있음] 혹은 [암/선종 없음]의 두 가지로 나누자고 제안한 바 있습니다. 온갖 위염으로 진단을 붙여도 남는 것은 혼란 뿐입니다. 관련 학회나 대학에서는 표준화를 위하여 노력해야 할 것입니다.

[2013-11-21. 애독자 질문]

미래 (약 10년 후)를 바라보며 개인적으로 질문드리고자 하는 것이 있습니다. 이제 헬리코박터 감염률도 줄어들 것으로 예상되고 새로운 세대 (지금 30대이하) 는 위축성위염이나 장상피화생의 유, 무 혹은 정도에 따라 gastric cancer risk를 stratification하여 Screening EGD plan을 짜야 하지 않을까? 하는 생각을 하여 봅니다. 교수님께서는 미래에 이런 방향으로EGD screening and Follow up 전략이 짜여 질 것이라고 보시는지요? 여쭈어 봅니다. 저는 최근에 제가 내시경하는 거의 모든 환자들에게 AFI와 MENBI를 시행하고 있는데 30 대에서는 간혹 AFI class C0, C1 (Kimura class)이 발견되며 MENBI의 pattern도 비교적 정상적입니다. LC of LB에서 RAC도 선명하게 관찰되구요.물론 이런 분들이 나이들어가면서 CAG가 진행하여 지금 40-50 대 처럼 될 수 있겠지만 C0 의 존재는 참 마음에 와 닿습니다. 실은 제가 경험이 적어서 이런 생각하는지도 모르겠습니다. 교수님의 고견을 듣고 싶습니다.

[2013-11-21. 이준행 답변]

좋은 말씀 감사합니다. 내시경으로 risk stratification을 시도하고 그에 따라 적절한 위암 예방전략을 가져가는 방향이 옳다고 생각합니다. 당장 그 방향으로 움직일 수 있는지가 문제입니다. 현재처럼 저수가 의료환경에서, 내시경 교육이 충분하지 않은 상태에서 모든 노력이 수포가 될 수 있고 오히려 못한 결과를 가져올 수 있습니다. 몇몇 연구의 결과나 경험많은 교수들의 내시경 경험을 통하여 수립한 방침이 bias 없이 현장에 적용될 확률은 거의 없다고 봅니다. 그러니 좀 더 조심하고 기다리자고 주장하는 것입니다. 잘 가르치는 것이 중요합니다. 표준화의 중요성에 대한 인식을 넓히는 것이 우선입니다. 교육의 중요성을 모두 인식하는 것이 우선이라고 봅니다. 마구 달리다보면 오히려 혼선이 올 수 있습니다. 저는 그렇게 보고 있습니다.

[2015-4-2. 애독자 질문]

이번에 직장을 옮겼는데, 궁금한 점이 있어 문의 드립니다. 지금까지 intestinal metaplasia 는 CAG에서 좀더 progression 되어 발생하는 것으로 보통 CAG with IM 으로 주는데, 새 직장 선생님들은 CSG with IM 을 많이 주더라구요. 간혹 CSG인데 small whitish mucosal nodularity 를 보이는 경우 CSG with IM 으로 주어야 하는지 궁금합니다.

[2015-4-6. 이준행 답변]

만성위염의 내시경 소견을 기술하는 정도는 없습니다. 암, 궤양, 선종 등 중요한 소견이 없는 경우라면 너무 무서운 진단명은 조심스럽게 사용하기를 권합니다. 위염의 소견은 전체적으로 어떤 특징인지가 중요합니다. 'CSG인데 small whitish mucosal nodularity' 정도라면 저라면 그냥 CSG로 진단을 붙이겠습니다.

[2023-5-12. 어떤 결과지를 보고 comment를 보냄] 여러 종류의 위염을 모두 나열할 필요가 있을까요?

위염은 대표적인 것 하나만 쓰면 될 것 같습니다. 여럿 나열하고 싶어도 가장 의미있는 것 하나만 쓰는 것이 상황을 명료하게 만듭니다. 내시경 검사에서의 핵심은 focal lesion을 찾는 것과 헬리코박터 치료를 위한 검사를 할 것인가를 결정하는 것입니다. 육안소견에 의한 다양한 위염의 분류는 객관성이 높지 않기 때문입니다.

[2024-5-15] 한 영국 선생님께서 질문을 주셨습니다. AHMED, Shahd (SANDWELL AND WEST BIRMINGHAM HOSPITALS NHS TRUST)

Dear Dr Lee
I am a gastroenterology doctor in training from UK. I just wanted to thank you for endotoday, it is a fantastic resource and thankfully with google translate and youtube translator, I have found it to be extremely helpful!
I am trying to improve my detection of atrophic gastritis. I find that it is easy to detect it in the gastric body, but I am struggling with its detection in the antrum. I see an image that I assume would appear atrophic (i can see some areas of pallor between normal collecting venules in the antrum), and I take biopsies, but they come back normal!
How can I improve my detection of chronic atrophic gastritis in the antrum?
Also, would you recommend any e-learning packages for me to improve my detection of endoscopic pathology? I know of https://higan.medicalstream.net/ which is very useful.
Thank you very much.

[2024-6-14. Fellow 선생님 질문]

표재성위염 - 위축성 위염 - 화생성 위염 - 이형성 - 위암이라는 Correa 가설을 배웠습니다. 위축성 위염에서 조직검사를 통하여 상세히 평가하는 것이 향후 risk stratification에 도움이 된다는 이야기도 들었습니다. 그런데 실제 내시경실에서는 위축성 위염에 대한 조직검사를 하는 것을 거의 보지 못했습니다. 어떻게 하는 것이 좋을까요?

[2024-6-14. 이준행 답변]

Correa 가설은 가설이 뿐입니다. 진실이 아닙니다. 위축성 위염이나 화생성 위염 없이 발생하는 위암이 상당히 많습니다. 이형성을 거치지 않고 direct하게 위암이 발생하기도 합니다. Correa 가설은 2/3 정도 맞고 1/3 정도 틀린 이야기라고 생각합니다.
서구에서는 위축성 위염에서 무지막지한 조직검사(한 사람 당 5곳 혹은 그 이상)를 해서 병리학적 등급을 매겨 risk stratification을 하기도 합니다. 그러나 위암이 세계에서 몇 번째로 많이 발생하는 우리나라에서는 전국민을 고위험환자로 생각하고 정기적인 내시경 검사를 권하고 있습니다. 이미 고위험인데 그 많은 조직검사로 좀 더 자세히 분류한들 무슨 도움이 되겠습니까? 정말로 분류를 하고 싶으시면 Kimura 분류 정도 적용해 보십시오. Specific한 형태의 위염이 아닌 일반적인 위축성 위염이나 화생성 위염에서 위염을 보기 위한 조직검사는 하지 말 것을 권합니다 (EndoTODAY 만성위염의 분류).
위축성 위염 유무에 관심을 집중하거나 별 의미없는, 혹은 환자를 겁먹게 하는 분류에 신경쓰지 마시고 focal lesion은 없는지, 보만 4형 위암은 없는지 살피는 것이 우리나라에서는 더 유익한 내시경 검사라고 생각합니다. 비교적 젊은 사람에서는 헬리코박터를 검사할지 말지 고민하는 것이 훨씬 더 유익할 것 같습니다 (EndoTODAY 헬리코박터 진단).
* 참고: EndoTODAY 위염에 관한 질문과 답변

[References]

1) EndoTODAY 위염
2) Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016
3) 2023-6-12 종근당 webseminar on 지택 에소듀오 종근당 Mediview log-in 要