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[Helicobacter 치료와 국민건강보험] - 終
[2021-6-26. 알림] 심평원 기준으로 보험이 되는지, 비급여는 어떠한지 등에 대한 내용은 더 이상 update 하지 않을 예정입니다. 워낙 모호하기 때문입니다. 총론은 심평원 고시를 참고하시고 개별 사항은 해당 지역 심평원 민원 창구에 문의하시기 바랍니다.
2018-11-22. 학회 모임에서 한 교수님이 정리하여 발표하신 내용입니다. 참으로 복잡합니다. 비급여로 할 수 있는 부분이 다소 보충되어야 한다고 생각됩니다.
2023-10-26. 송도에서 열린 심포지엄에서 한 원장님께서 발표하신 내용입니다. 절대로 외울 수 없습니다. 제도를 단순하게 만들 필요가 있습니다.
헬리코박터 파일로리 제균 치료의 요양급여 인정 기준 (2022)
1. 첫 내시경에서의 CLOtest나 조직 검사
2018년 4월 1일부터 헬리코박터 위염이 의심될 때 헬리코박터 조직검사나 CLOtest는 시행할 수 있습니다. 다만 본인부담률 90%를 적용해야 합니다.
2018-3-4. 위장내시경학회 남준식 선생님 강의록에서
[이준행 註] '본인부담률 90%로 검사를 할 수 있다'는 것이 '항상 검사해야 한다'는 것을 뜻하는 것이 아닙니다. 일본에서는 내시경 검사의 육안소견을 바탕으로 환자의 헬리코박터 감염 상태를 세 군(Hp 감염, Hp 미감염, Hp 제균 후)으로 나누기도 합니다 (EndoTODAY Kyoto 위염 분류). 우리는 아직 내시경 육안소견으로 헬리코박터 감염 여부를 판단하는 훈련이 부족한 상태입니다. 아직까지 우리나라에서 어떤 경우에 헬리코박터 조직검사나 CLOtest를 시행해야하는지 합의된 적응증이 없습니다. 개별 의료진이 자신의 학문적 소신에 따라 헬리코박터 검사 적응증을 정하는 수 밖에 없는 처지입니다. 예를 들어 atrophic/metaplastic gastritis가 있는 60세 남성에서 헬리코박터를 검사해야 하는지 전문가 사이에서도 의견이 갈립니다. 저는 중도 진보 정도의 입장입니다. 보다 자세한 내용은 저의 position statement를 참고하시기 바랍니다.
2. 제균치료
Hp 치료 적응증 2017년까지 2018년 1월 1일부터 소화성궤양, MALT 림프종 급여 급여 조기위암 내시경치료 후 전액본인부담 (100/100 급여 =합법) 급여 ITP 임의 비급여 (=불법) 급여 기타 모든 경우 임의 비급여 (=불법) 전액본인부담 (100/100 급여 =합법)
[참고] 헬리코박터 위염에 대하여 아래와 같이 100/100으로 1차 제균치료(rabeprazole, amoxicillin, clarithromycin)를 1주 처방하였을 때 환자가 약국에 내는 돈은 46,600원이었습니다. PPI의 종류에 따라, 약제의 종류(original/copy)에 따라 조금씩 차이가 있겠지만 대강의 액수는 알아두면 좋겠습니다. (2018-9-17. 이준행)
2018년 헬리코박터 100/100 처방예
3. 제균치료 후 UBT
헬리코박터 제균치료 4대 급여 적응증 (소화성 궤양, MALT 림프종, 조기위암 내시경 치료 후, ITP)뿐만 아니라 100/100으로 치료한 경우라도 UBT는 급여입니다. 1차 제균치료에서 균이 박멸되지 않아 추가 치료를 한 경우에도 1회에 한하여 급여로 검사할 수 있습니다. 3차 제균치료 후에는 "비급여로 함"에 해당할 것 같습니다.
2018-3-4. 위장내시경학회 남준식 선생님 강의록에서
4. 4제 요법을 헬리코박터 1차 제균치료에 사용할 수 있습니까? 없습니다.
서구의 가이드라인, 우리나라의 가이드라인 및 많은 전문가 의견은 4제 요법을 1차 제균치료에 사용하는 것이 좋겠다는 것입니다. 그러나 적어도 2019년 7월 31일 현재 우리나라에서는 적법하게 사용할 수 없습니다. 심평원 답변입니다. 근거가 다소 불충분하여 안 된다는 것입니다. 이런...
어이가 없어서 입이 다물어지지 않습니다. 한약은 근거가 있나?
5. 4대 급여 적응증이 아니므로 90% 본인부담으로 CLOtest를 시행한 경우 biopsy forcep은 급여가 됩니까?
[2019-3-21. 애독자 답변 (여진엽 선생님)]
심평원도 해당 문의를 엄청 받았는지 결국 고시를 다시 냈었습니다.
https://www.hira.or.kr/rd/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrPopup.do?mtgHmeDd=20180427&sno=1&mtgMtrRegSno=0001
보건복지부 고시 제2018 - 80호 에 따르면 본인부담률을 90%로 적용함(동 검사를 단독으로 시행하는 경우 생검료, 생검시 사용되는 치료재료 본인부담률 90%로 적용) 입니다.
6. 항체검사
7. 아직 명확하지 않은 부분 → 이 부분에 대한 답변을 알고 계신 분은 저에게 알려주시기 바랍니다.
8. 본인부담금
위염, 위궤양, 기능성소화불량증 및 GERD 등은 상급종합병원에서 진료받을 경우 본인부담금이 100%입니다. 내시경 검사를 받는 경우도 본인부담금이 100%이므로 이로 인하여 환자가 느끼는 내시경 비용이 제법 늘었습니다.
GERD 환자가 위내시경을 상급종합병원에서 받으면 본인부담금이 100%입니다. 2번에 한번 국가암건진으로 받으면 공짜 혹은 공짜나 다름없습니다. 제법 차이가 납니다. 이로 인하여 상급종합병원을 다니는 환자들도 내시경 검사를 국가암검진 프로그램으로 연고지 의료기관에서 받고 오시는 분들이 계십니다. 비용은 조금 덜 들겠지만 이로 인한 혼선은 제법 많습니다. 경증 환자는 1-2차 병원에서 진료받는 것이 더 좋을 것 같습니다.
7. 대한상부위장관헬리코박터학회 보험위원회 2019년 자료
[FAQ]
[2018-1-21. 애독자 질문. 100/100은 무엇입니까?]
소화성 궤양이나 ITP, EGC 등의 경우를 제외하고 미란 부위 조직검사 등의 조직검사 결과에서 'chronic gastritis - H. pylori associated'가 나오는 경우 환자에게 설명하고 환자가 치료를 원하는 경우 본인부담으로 치료가 가능하다는 뜻인지 궁금합니다.
저희 병원 처방창에는 1)급여, 2) 100/100 3) 비급여 이렇게 3가지로 처방이 구분되어 있습니다. 본인부담 (100/100)과 비급여는 다른 것으로 알고 있습니다. 이런 경우 헬리코박터균 제균약 처방은 100/100으로 처방해야하는 것인자요? 아니면 비급여로 처방해야 하는 것인가요?
[2018-1-21. 이준행 답변]
소화성궤양, MALT림프종, EGC 내시경 치료, ITP에서는 급여로 처방을 하시고, 기타의 경우는 모두 100/100으로 처방하시기 바랍니다. 헬리코박터 관련하여 비급여는 모두 임의 비급여로 명백한 불법입니다. 절대 비급여 처방을 하지 마십시오.
100/100 ('백대백'으로 읽습니다)이 문제입니다. 100/100도 처방이 가능한 경우와 가격을 정부에서 통제하고 있기 때문에 분명 '급여'입니다. 100/100은 특별한 종류의 급여인 셈인데요, 정부가 정한 조건과 가격으로 처방이 가능하되 돈은 '전액 환자 부담'이라는 의미입니다. 일반적인 보험 급여는 비용의 30% 정도를 환자가 부담하는데, 100/100에서는 100%를 부담합니다. 가격을 의료기관에서 임의로 정할 수 있는 비급여와는 분명 다릅니다.
비급여 중 정부의 허락을 받은 것은 인정 비급여 (= 합법)이고, 정부의 허락을 받지 않고 의료기관이 맘대로 환자에게 비용을 부담시키면 임의 비급여 (=불법)입니다. 헬리코박터 영역에서 인정 비급여는 없습니다. 따라서 헬리코박터 관련 비급여는 모두 임의 비급여, 즉 불법입니다.
'비급여'는 '인정비급여'로서 규정은 있지만 정부에서 비용을 보조(=급여)하지 않고 환자가 부담해야 한다는 것입니다. 합법의 영역입니다. '임의 비급여'는 정부에서 '(인정)비급여'로 인정하지도 않았는데, 의료기관에서 마음대로 비급여로 정하여 환자에게 직접 돈을 받는 것인데 불법입니다.
100/100에 대한 보다 상세한 내용은 한 응급의학과 선생님의 블로그(링크)를 참고하시기 바랍니다.
[2018-5-29. 애독자 질문]
이번에 헬리코박터 제균치료 하면서 데놀이 삭감되었습니다. 환자는 궤양은 없으나 H.pylori 가 있어서 Triple Tx (100/100)를 하였습니다. 이 후 UBT positive로 나와서, 4제요법 (100/100)으로 시행하였습니다. 4제요법 중 데놀이 삭감되었습니다.
심평원에 알아보니, 데놀정 식약청 인정기준이 궤양만 있어서 그렇다고 합니다. 궤양이 없으면 데놀정을 쓸 수가 없는 것 같습니다. 교수님께서는 어떻게 하시는지요.
[2018-5-29. 이준행 답변]
적응증을 확대하는 절차상의 이슈가 있습니다. 정식으로 '적응증 확대'라는 말을 쓰지 않고, 약제에 대한 심사 기준을 바꾸는 편법으로 적응증을 확대하였기 때문에 DeNol 삭감이라는 문제가 생겼습니다. "허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 경우에 항생제(Clarithromycin, Amoxicillin, Tetracycline) 및 항원충제(metronidazole)를 투여 시 요양급여를 인정함"이라는 묘한 표현으로 적응증 확대를 선언하였는데, 이 과정에서 DeNol이 빠졌습니다.
묘한 방식으로 기준을 만들고 이를 기계적으로 적용하면 이상한 일이 많이 벌어집니다. 그 결과 일부 국민이 정당한 치료를 받지 못하는 안타까운 상황에 처하고 맙니다. 저는 의료가 정치에 휘둘리는 상황을 절망합니다. 헬리코박터 학회에 정식으로 문제 제기를 하실 것을 권합니다.
저는 소신껏 진료하고 과감히 삭감당하는 쪽입니다. 따라 하지는 마십시오.
[2018-8-17. 이준행 추가 답변]
2018년 1월 1일 헬리코박터 제균치료 적응증 확대 과정이 참으로 묘했습니다. 정식으로 적응증을 확대하지 않고 편법이 동원되었던 것입니다. '이러이러한 경우에 제균치료를 한다'고 정하지 않고 '어떤 약은 이러이러한 경우에 쓸 수 있다'고 발표되었습니다. 그 과정에서 일부 약제가 누락되어 어처구니 없는 삭감사례가 있어 왔습니다. DeNol이 그렇습니다.
많은 혼란 끝에 드디어 2018년 9월 1일부터 Denol을 100/100("약값 전액을 환자가 부담토록 함")으로 처방할 수 있게 되었습니다.
새 정부는 과거의 방식이 아닌 보다 정정당당한 방법으로 급여 기준을 정하는 모습을 보여주었으면 합니다. 100/100, 90/100 등 이상한 제도는 빨리 없애고, 단순하고 정상적인 급여체계로 돌아가기를 기대합니다. 국민을 위하여.
[2019-4-20. 이준행]
[2021-9-8. 애독자 질문]
속이 쓰리다며 헬리코박터 검사로 UBT 또는 혈액검사만 하고 싶다고 외래로 내원하는 분들이 계십니다. UBT 검사의 경우 H. pylori 확진 검사가 아니고 내시경에서 H. pylori infection을 의심할만한 소견이 있고 조직검사에서 H.pylori가 확인되는 경우에만 제균치료의 대상이라고 설명드렸던 기억이 납니다.
최근 건진 내시경에서 미란성 위염 정도였고 헬리코박터 검사는 하지 않으셨던 상황인데 UBT 검사를 원하십니다. 이런 경우 ...
1) H. pylori screening 목적의 UBT 또는 혈액검사가 의미가 있을지
2) 상기 검사에서 양성이 나온다고 해서 제균치료의 대상이 되는 것인지가 궁금하여 메일 드립니다.
[2021-9-8. 이준행 답변]
먼저 자백합니다. 저는 헬리코박터 보험급여 관련 제반 규정을 다 알지 못합니다. 너무 애매하고 너무 복잡하고 너무 자주 바뀌고 있어서 이 분야를 공부하는 입장에서도 다 따라가지 못하고 있습니다. 의사가 학문적 근거와 소신에 따라 적절하게 검사하고 치료할 수 없는 제도가 무척 답답합니다.
현재 제가 이해하고 있는 규정의 일부는 아래와 같습니다.
UBT는 제균치료 후 효과판정을 위해 실시하는 검사라는 의미입니다. 진단을 위해서 실시하는 경우는 규정에 따른 출혈 위험이 높은 환자에서만 선택적으로 가능합니다. '그 외는 비급여 대상임' 부분은 애매합니다. 급여하지 않겠다(非)는 것인지, '비급여'를 하라는 것인지 제 국어 실력으로는 답을 알 수 없습니다. 여기 저기 물어본 바 급여하지 않겠다는 뜻이 아니고 '인정 비급여'로 해 줄 것이니 의료기관에서 알아서 가격을 정하라는 의미인 모양입니다. 2021년 9월 8일 현재 제 소속 기관의 UBT 가격은 건강보험 19,500원, 의료 급여 18,300원, 산재 21,750, 자보 21,750, 일반 (비급여) 41,000, 국제 62,000입니다. 똑 같은 검사인데 가격이 6가지가 있고 상황에 따라 몇 % 내는지 달라지므로 실제로 환자가 내는 돈은 다 다릅니다. 여하튼 UBT 일반 비급여 41,000원만 알고 계시면 됩니다.
소속병원 처방 화면입니다. 여기서 비급여를 click하여 처방하면 됩니다. UBT의 경우 100/100이나 선별급여는 불가능하므로 회색으로 되어 있습니다.
현재 (대형 병원) private 건진에서는 UBT를 엄청 많이 하고 있습니다. Private 건진이야 정부 규정이 적용되지 않기 때문에 MRCP도 건진으로 하고 있는 형국이니 UBT 정도야 일도 아니겠지요.
Helicobacter antibody는 UBT와 다릅니다. 비급여는 불가능합니다. 적응증 이외에는 본인 부담률 90% 선별급여입니다. 건강보험 14,404원의 90%인 12,963.6원이네요. 12,963원을 받는지 12,964원을 받는지는 저도 모르겠습니다.
질문으로 돌아갑니다. 최근 내시경 검사를 받았는데 헬리코박터 검사를 해 달라고 사전 요청하지 않아서 헬리코박터 검사를 못 받은 환자가 갑자기 헬리코박터 검사를 요청하면 41,000원 비급여 UBT 혹은 12,900여원 선별급여 Hp serology를 할 수 있습니다. 여기서 양성으로 나오면 치료를 하는 수 밖에 없을 것 같습니다. (UBT 후 양성이면 치료하는 것은 확실한데 serology에서 양성으로 치료하는 것도 100/100 치료가 가능한지는 저도 잘 모르겠지만... 1시간 찾았는데 답을 구할 수 없었습니다. 죄송합니다.)
[2022-5-3. 알림]
2022년 5월 1일로 '항생제 및 항원충제' 등 약제의 고시가 일부 변경되었습니다. 위선종의 내시경절제술 후 헬리코박터 파일로리(H.pylori) 감염이 확인된 경우 기존 전액 환자 부담에서 급여로 변경되었습니다.
[2022-8-16. 알림]
2022년 9월 1일부터 위암 가족력이 있는 경우 헬리코박터 파일로리 선별검사 본인 부담금이 50%로 내려갑니다. 지금도 외울 수 없는데 앞으로는 더욱 외울 수 없게 되었습니다. 도대체 누가 이렇게 복잡하게 만드는지... 쩝.
[2023-10-26]
송도에서 열린 한 심포지엄에서 심평의학 전산심사에 대한 강의를 들었습니다. 이러니 필수의료가 망합니다.
[2024-4-23] 말은 맞다. 그러나 조건도 맞아야 한다. 수가가 이게 뭔가? 되의뢰 권한은 이게 뭔가? 국민을 이해시키는데 많은 시간이 걸릴 것 같다.
[2024-6-29] 실비보험 관련 코메디는 끝이 없다.
[References]
2) EndoTODAY Helicobacter 치료와 국민건강보험 (2018년 적응증 확대 이전)
3) 2017-4-5. 조선일보 위암 위험을 확 낮춘 일본의 '신의 한 수' (김철중) - 이 기사도 2018년 헬리코박터 적응증 확대에 기여하였다고 합니다.
우리나라가 경제 규모 세계 10위권임에도 여전히 남부끄러운 질병 발생 지표가 꽤 있다. 예컨대 결핵 발생률과 사망률이 OECD(경제협력개발기구) 국가 중 1위다. 위암 발생 수준이 여전히 국제적으로 최상위권인 것도 감추고 싶은 기록이다. 일본도 위암만큼은 발생률이 높은 국가인데, 두 나라가 전통적으로 소금과 간장에 절이고 삭힌 음식 섭취가 많았던 탓일 게다. 게다가 한·일은 인구밀도가 높고 밀접한 집단생활을 한 탓에 위장에 헬리코박터 파일로리균 감염률이 높다.
헬리코박터 감염은 위암 발생에 결정적인 역할을 한다. 일단 위암 환자는 100% 감염자라고 보면 된다. 헬리코박터 감염 상태에서 발암 요인이나 유전자 변이가 증폭되어 위암이 되기 때문이다. 대개 감염자의 2%에서 위암이 생긴다. 세계보건기구도 위암의 최대 발병 요인으로 헬리코박터를 꼽는다.
현재 한국인의 헬리코박터 감염률은 매우 높다. 성인 남자는 절반(47%)이 갖고 있다. 여자는 10명 중 4명(42%)이 감염돼 있다. 그나마 위생 환경이 좋아지면서 10여 년 전 60%를 넘었던 상태에서 15% 정도 낮아진 상황이다. 상당수가 어릴 적 음식 먹는 과정에서 감염자 어머니나 할머니의 침이 섞여 들어와 균이 옮아온다. 50대, 60대는 그런 풍토를 많이 접했기에 유난히 감염률이 더 높다. 헬리코박터는 항생제로 치료하지 않으면 거의 모두 숙주의 위장에 기생해 평생을 살아간다.
헬리코박터 파일로리는 위암(胃癌)의 가장 큰 원인이다. 헬리코박터균이 깨끗한 위에 들어가면 거의 대부분의 사람이 감염이 된다. /그래픽=김충민 기자
일본도 2000년까지 감염률이 50%를 웃돌았지만 현재는 30% 초반대로 떨어졌다. 이런 추세라면 2030년에는 10%로 내려갈 전망이다. 무엇이 일본인의 헬리코박터 감염률을 끌어내렸을까. 그 한 수는 헬리코박터 제균(除菌) 항생제 치료를 건강보험에 적용시킨 것이다. 치료비가 10만원쯤 드는데, 보험 처리해서 1만~2만원에 받게 했다.
이를 2001년부터 위궤양 등 고위험 감염자에게 적용하자 항생제 치료를 받은 사람이 한 해 5만명 선에서 60만명으로 늘었다. 2013년 가벼운 위염이 있는 감염자에게로 확대하자 한 해 140만명으로 뛰었다. 일본소화기학회는 이 의료 정책으로 헬리코박터 감염에서 벗어나 약 2만명의 일본인이 위암으로 사망하는 것을 면했다고 추정한다. 그 수가 위암 수술을 받았을 것을 감안하면 항생제 치료 지원은 본전을 뽑고도 몇 배를 뽑았다고도 말한다.
우리나라는 현재 헬리코박터 감염자 중 위궤양이나 위점막하 림프종을 내시경으로 확인해야 보험이 적용된다. 위축성 위염 등 위암 전구 단계여도 적용이 안 된다. 가족 중에 위암이 있는 감염자도 안 된다. 감염자 본인이 돈 낼 테니 치료받자고 해도 위궤양이 없으면 받기 어렵다. 보험 규정에 속한 상태가 아니어서 나중에 환자가 과잉 진료라고 주장하면 치료비의 몇 배를 돌려줘야 하기에 의료 기관이 치료를 꺼린다.
한국은 일본이라는 건강·질병의 본보기 삼을 선배가 있다. 일본은 15년 격차로 인구 고령화를 앞서가면서 질병 발생 패턴 변화를 미리 보여준다. 일본 의사들은 말한다. "한국은 좋겠다. 우리가 성공한 의료 정책은 따라 하고, 실패한 것은 안 하면 되니까." 한국, 위암 발생 1위 국가에서 벗어날 때도 됐다.
4) 홍혜걸의 YouTube '비온뒤'에서 김나영 교수님께서 헬리코박터 치료 적응증 확대에 대하여 간단히 말씀하셨습니다.
5) 심평원 요양급여비용 청구 길라잡이 PDF. 3.14M
6) [박은식의 의사일기] 바보야, 문제는 실손보험이야!
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
