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[대장내시경 삽입법]

1. Box simulator를 이용한 대장내시경 삽입술 훈련

위내시경과 마찬가지고 대장내시경에서도 삽입법 배우기에서 simulator 훈련은 매우 중요합니다. 꼭 필요한 과정 아닌가 생각합니다.

2017-8-27. 내시경학회 세미나

2017-8-27. 내시경학회 세미나

2017-8-27. 내시경학회 세미나 대장내시경삽입법 simulator hands-on에서는 Kyoto Kogaku 사 model이 사용되었습니다. 설명 동영상을 참고하시기 바랍니다. 삼성서울병원에서는 아래와 같이 Kogen 사 model을 사용하고 있습니다. 오늘 제가 관찰한 바 Kogen 제품에 비하여 Kogaku 제품은 colon이 조금 더 길고 loop가 좀 더 acute agulation을 형성하는 경향이 있었습니다. 직접적인 비교는 어렵습니다만, Kogen 제품에 비하여 Kogaku 제품이 조금 더 어려울 것 같았습니다. Kogen 제품으로 먼저 연습한 후 Kogaku 제품으로 연습하면 더 좋겠다는 생각이었습니다.

삼성서울병원 내시경 simulation center (2017-7-26)


2. 대장내시경 삽입의 개념

항문삽입부터 주의해야 합니다. 실수로 vagina로 삽입되는 예가 있으니까요. Uterine cervix입니다.

기본 개념은 대장에 내시경을 밀어 넣는 것이 아니고 아코디언처럼 대장을 차곡차곡 접어가는 것입니다.

Retroperitoneum에 고정된 부위와 고정되지 않은 부위가 있습니다. Loop가 생기는 원인입니다.


3. 기본 술기

기본 술기 1. Distal tip rotation.

기본 술기 2. 공기의 흡입

기본 술기 3. Ski 타듯이

기본 술기 4. Jiggling

기본 술기 5. Compression

기본 술기 6. 자세 변환

기본 술기를 통하여 잘 삽입되면 내시경 조작의 저항감이 없어야 합니다. 조금 밀면 들어가고 조금 당기면 빠지는 상태가 좋습니다. Scope가 마치 막대처럼 빳빳한 직선으로 느껴지면 완벽합니다.


4. Loop 풀기 및 상황별 대처법

Loop를 푸는 가장 기본적인 방법은 우회전단축술(right turn shortenin)입니다. Alpha loop를 푸는 방법입니다. reverse-alpha loop도 같은 방식으로 풀 수 있습니다.

Withdrawal in T colon

Hooking

Air suction in A colon

Stiffness를 조정해본다.


5. 천공의 발생 기전과 그 원인

게실과 lumen을 구분하지 못하고 강하게 밀어넣어도 천공이 발생할 수 있습니다.

Peritoneal seeding을 동반한 metastatic ovarian cancer에서 발생한 대장내시경 천공. 너무 어려운 환자, 꼭 대장내시경이 필요하지 않은 환자에서는 검사 자체를 피하는 것도 방법입니다.


[천공 예방 tip]

1) 축유지 단축법의 의미을 숙지한다.

2) 밀어넣을 때 허용될 수 있는 저항의 한계를 체득하고 있어야 한다.

3) Midazolam 을 사용하지 않은 평균적인 환자가 아프다고 하는 수준을 넘어서서는 안 된다.

4) 환자가 비명을 지르는 수준이면 환자를 야단치지 말고, 시술자의 technique을 뒤돌아 보아야 한다.

5) 대부분의 천공은 직장과 S상결장에서 발생하므로 이 부분을 통과하는데 더욱 주의를 기울인다.

6) 직장에서 J turn 시 천공되는 경우가 종종 있으므로 방법을 숙지하고 주의를 요한다.

7) 대장의 정확한 주행방향을 예측할 수 없는 경우에는 blind로 밀어 넣지 않는다.

8) 게실이 많은 환자의 경우 주의를 요하며 입구가 넓은 게실을 true lumen으로 오인하지 않는다.

9) 산부인과 수술을 받은 경우 유착으로 삽입이 어려우므로 부드럽게 주의하며 삽입한다.

10) 어려운 위치에 있는 작은 용종을 제거하기 위하여 지나친 내시경 조작을 피한다.

11) 2년차 임상강사와 스탭들은 지속적으로 일대일 교육을 통하여 삽입법과 주의 사항 교육 특별한 스케쥴이 없는 임상강사들은 스탭 대장 내시경을 틈틈이 참관하면서 질문한다.

12) 임상강사들은 내시경 삽입 시 무리하지 않으며 삽입이 어려운 경우 윗년차나 스탭에게 consult하는 것을 어려워하지 않는다.

13) 15분내에 SD junction을 통과하지 못한 경우 다른 의료진에게 consult 한다. 이 15분간의 노력 중에도 무리한 힘을 가해서는 안된다.

14) Redundant한 대장의 경우에는 jiggling 기법을 사용하여 약 20분간 삽입을 시도할 수 있으나, 유착이 심하여 내시경에 강한 저항이 느껴질 때는 10분 이상 삽입을 시도하지 않는다.

15) 손을 바꾼 후에도 15분 이상 삽입이 어려우면 환자에게 설명한 후 중단한다. 향후 CT colonography, 또는 Barium enema 처방할 수 있다.

16) 2년차 전임의들이나 스탭들은 어려운 내시경에 대한 consult에 대해 적극적으로 도움을 준다.

17) 한 환자의 내시경을 두 명 이상의 임상강사가 시행한 경우 cosign을 한다.


[안전에 대하여]

Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 82쪽)에는 대장내시경 안전에 대하여 아래와 같이 언급되어 있습니다. 지나친 진정이 위험할 수 있음을 강조하고 있습니다.

"Safety during colonoscopy comes from gentle technique and avoiding pain (or oversedation, which masks the pain response as well as contributing pharmacological hazards). Before starting a colonoscopy it is impossible to know if there are adhesions, whether the bowel is easily distensible, and whether its mesenteries are free-floating or fixed; pain is the only warning that the bowel or its attachments are being unreasonably strained. The endoscopist must repect any protest from the patient; a mild groan in a sedated patient may be equivalent to a scream of pain without sedation. Moreover, it is hazardous to give repeated doses of sedatives intravenously, effectively anesthetizing the patient without an anesthetist being present. It is safer in such cases to abandon the procedure and reschedule as a formal anesthetic procedure. Total colonoscopy is not always technically possible, even for experts."


6. blind area in colonoscopy


7. 기타

물이 고인 위치를 참고하여 병소의 방향을 짐작할 수 있습니다.


[References]

1) 대장정결 (2015년 내시경세미나. 원주의대 김현수) - 강의 동영상

2) (환자용) 대장정결 설명 YouTube 동영상 (2016년 삼성서울병원 건강검진센터 김남인)

3) 안전하고 편안한 대장내시경 삽입법 (2015년 내시경세미나. 서울대학교 김지원) - 강의록 PDF , 강의 동영상

4) 빠짐없고 정확한 대장내시경 관찰법 (2015년 내시경세미나. 울산대학교 김경조) - 강의 동영상

5) YouTube에 소개된 대장내시경 삽입법

6) EndoTODAY Lecture note for EGD simulator training

7) 한동수. 내시경 삽입 곤란 예의 검토 (내시경세미나 2003)

8) 대장내시경 삽입법 textbook (내부용. 암호 있음)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.