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EndoGEL ESD hands-on training


[대장내시경 삽입법] - End of document

1. Box simulator를 이용한 대장내시경 삽입술 훈련

2. 대장내시경 삽입의 개념

3. 기본 술기

4. Loop 풀기 및 상황별 대처법

5. 위 변화와 복부 압박

6. Blind area

7. Technical tips

8. 안전한 대장내시경과 천공 등 합병증

9. FAQs

10. References

YouTube - Straight colon model and anatomic colon model

YouTube - How to set up CM-15 colon phantom (Olympus).

YouTube - Basic movement 1 (Olympus). How to hold the endoscope

YouTube - Basic movement 2 (Olympus). One to one movement in the descending colon & variable stiffness

YouTube - Exercise 1. Right turn shortening (Olympus)

YouTube - Exercise 2. Avoid sigmoid loop formation with the help of abdominal compression (Olympus)

YouTube - Exercise 3. Passing the sigmoid without loop formation and without abdominal compression (Olympus)

YouTube - Exercise 4. Shortening of the transverse colon (Olympus)

YouTube - Forbidden movements(Olympus)


1. Box simulator를 이용한 대장내시경 삽입술 훈련

위내시경과 마찬가지고 대장내시경에서도 삽입법 배우기에서 simulator 훈련은 매우 중요합니다. 일원내시경교실 바른내시경연구소에서는 정기적인 Col-BOXIM workshop을 운영하고 있습니다.

[2017-8-27] KSGE 내시경세미나

2017-8-27. 내시경학회 세미나 대장내시경삽입법 simulator hands-on에서는 Kyoto Kogaku 사 model이 사용되었습니다. 설명 동영상을 참고하시기 바랍니다. 삼성서울병원에서는 아래와 같이 Kogen 사 model을 사용하고 있습니다. 오늘 제가 관찰한 바 Kogen 제품에 비하여 Kogaku 제품은 colon이 조금 더 길고 loop가 좀 더 acute agulation을 형성하는 경향이 있었습니다. 직접적인 비교는 어렵습니다만, Kogen 제품에 비하여 Kogaku 제품이 조금 더 어려울 것 같았습니다. Kogen 제품으로 먼저 연습한 후 Kogaku 제품으로 연습하면 더 좋겠다는 생각이었습니다.

[2018년 3월 17일] 삼성서울병원 내시경실 회의실 및 회복실

토요일 오전에 소화기분과 내과 전공의 4년차 , 소화기내과 임상강사, 그리고 몇 분의 외과 임상강사 선생님들을 모시고 대장내시경 삽입법 워크숍을 진행하였습니다. 저와 김태준 교수님의 introductory lecture 후 box simulator를 이용한 hands-on training이 있었습니다.

[2019년 6월 22일]

위내시경 BOXIM (box simulator) training이 잘 진행되고 있으므로 이제는 대장내시경 BOXIM workshop을 setup하기 위하여 노력하고 있습니다. 지금까지 병원 내시경실 회복실에서 진행하였던 대장내시경 BOXIM workshop을 올해는 일원역 삼성서울병원 임상시뮬레이션센터로 자리를 옮겨 진행하였습니다 (2019년 6월 22일).

김태준 교수님의 멋진 강의와 demonstration이 있었습니다. 저는 KSGE 내시경세미나에서 있었던 부산의대 백동훈 교수님의 감동적인 강의를 소개했습니다. 백동훈 교수님은 대장내시경 삽입의 패턴화를 주장하셨는데 매우 중요한 개념이라고 생각합니다.

(참고: 백교수님 강의에 대한 대한소화기내시경학회 VOD 서비스는 2020년 중단되었습니다. 안타깝습니다.)


2. 대장내시경 삽입의 개념

항문삽입부터 주의해야 합니다. 실수로 vagina로 삽입되는 예가 있으니까요. Uterine cervix입니다.

기본 개념은 대장에 내시경을 밀어 넣는 것이 아니고 아코디언처럼 대장을 차곡차곡 접어가는 것입니다.

Retroperitoneum에 고정된 부위와 고정되지 않은 부위가 있습니다. Loop가 생기는 원인입니다.


[2021-4-26. 제37회 대한위대장내시경학회 춘계학술대회 조원영 선생님 강의 Summary]

왼손은 업다운, 오른손은 좌우축전환
구분 동작의 연속입니다.
J턴은 구불결장 외에는 가능하지만 무리해서 하지 마세요.
대부분은 우측방향 토크를 주면서 hooking, push, pull입니다.
진행 방향의 결정
직장은 좌-우-좌 아니면 우-좌-우로 Houston valve 통과
RF-SF까지는 일반적으로 화면 우상측으로 진행방향이 되면 쉬운 방향입니다.
좌측위주나 좌우 오락가락하면 기술을 이용해 단축과 축유지를 합니다.
우측 장진행이 완성되면 상대적으로 좌측은 쉽습니다.
일인법이라고 하지만
보조자의 도움요청은 자존심 깎이는 것이 아닙니다.
복부압박, 자세변경, 선단부 잡아주기 등 도와주면 쉬워집니다.
내시경내에 경성 조정장치가 내장되어 있으니 사용하세요.


3. 기본 술기

기본 술기 1. Distal tip rotation.

기본 술기 2. 공기의 흡입

기본 술기 3. Ski 타듯이

기본 술기 4. Jiggling

기본 술기 5. Compression

기본 술기 6. 자세 변환

기본 술기를 통하여 잘 삽입되면 내시경 조작의 저항감이 없어야 합니다. 조금 밀면 들어가고 조금 당기면 빠지는 상태가 좋습니다. Scope가 마치 막대처럼 빳빳한 직선으로 느껴지면 완벽합니다.


4. Loop 풀기 및 상황별 대처법

Loop를 푸는 가장 기본적인 방법은 우회전단축술(right turn shortenin)입니다. Alpha loop를 푸는 방법입니다. reverse-alpha loop도 같은 방식으로 풀 수 있습니다.

Withdrawal in T colon

Hooking

Air suction in A colon

Stiffness를 조정해본다.


5. 체위 변화와 복부 압박

2017년 12월 제가 대장내시경 검사를 받았습니다 (50세 기념?). 진정 내시경이 아니었으므로 모든 과정을 생생히 느낄 수 있었습니다. D colon에서 splenic flexure를 넘어가기 전 supine으로 자세를 바꾸었습니다. 잘 넘어가지 않는 부위가 있었던 것도 아니고, 몇 번의 시도를 했던 것도 아니고, 별로 아프지도 않았는데 시술해주신 선생님께서는 D colon에서 그냥 supine으로 자세를 바꾸도록 지시하셨습니다. 검사는 무난히 끝났습니다. 과거에는 몇 번 시도해보고 잘 넘어가지 않는 부위가 있으면 자세를 바꾸었지만, 최근에는 적절한 시점에 미리 supine으로 자세를 변경함으로써 훨씬 빠르고 덜 아프게 검사할 수 있다고 합니다.

사실 속도와 통증만이 아닙니다. 적절한 체위 변화로 내시경 삽입 시간을 단축시키고 선종 발견율을 높일 수 있다고 합니다.

자료: 김태준 교수님

자료: 김태준 교수님

* 참고자료: 예병덕. 체위 변환과 복부 압박 (내시경학회 세미나)


6. Blind area in colonoscopy


7. Technical tips

물이 고인 위치를 참고하여 병소의 방향을 짐작할 수 있습니다.

2018년 위대장내시경학회 오태훈 선생님 강의록에서


8. 안전한 대장내시경과 천공 등 합병증

대장내시경 검사의 안전에 대하여 Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 82쪽)에는 대장내시경 안전에 대하여 아래와 같이 언급되어 있습니다. 지나친 진정이 위험할 수 있음을 강조하고 있습니다.

"Safety during colonoscopy comes from gentle technique and avoiding pain (or oversedation, which masks the pain response as well as contributing pharmacological hazards). Before starting a colonoscopy it is impossible to know if there are adhesions, whether the bowel is easily distensible, and whether its mesenteries are free-floating or fixed; pain is the only warning that the bowel or its attachments are being unreasonably strained. The endoscopist must repect any protest from the patient; a mild groan in a sedated patient may be equivalent to a scream of pain without sedation. Moreover, it is hazardous to give repeated doses of sedatives intravenously, effectively anesthetizing the patient without an anesthetist being present. It is safer in such cases to abandon the procedure and reschedule as a formal anesthetic procedure. Total colonoscopy is not always technically possible, even for experts."

2019년 12월 26일 목요점심집담회에서 임상강사 오진명 선생님께서 최근 리뷰를 잘 정리해 주셨습니다. 메타분석에서 1000 검사 당 천공은 0.58건, 출혈은 2.4건, 사망은 0.03건이었습니다. 1000명 검사에서 3명의 중요 합병증이 발견하였다는 것입니다. 특히 사망은 115,2158 검사에서 36건이 발생하였습니다. 100만명 검사하면 31명이 사망한다는 통계이므로 전국민 대상 검진 대장내시경의 위험성을 예측할 수 있지 않을까 생각됩니다.


[천공의 발생 기전과 원인]

Peritoneal seeding을 동반한 metastatic ovarian cancer에서 발생한 대장내시경 천공. 너무 어려운 환자, 꼭 대장내시경이 필요하지 않은 환자에서는 검사 자체를 피하는 것도 방법입니다.

대장내시경 삽입 도중 게실(특히 S-colon diverticulum)과 대장 lumen을 구분하지 못하고 강하게 밀어넣으면 천공이 발생할 수 있습니다.

S-colon에 많은 게실이 있던 증례입니다. S-colon 영역에 구슬과 같은 대변이 있었는데 일부는 lumen에서 구르고 있었고 일부는 S-colon에 박혀 있었습니다. Diverticular opening과 대변때문에 대장 lumen을 구분하기가 쉽지 않았습니다. 조심조심 lumen을 찾고 blind하게 밀지 않는 수 밖에 없습니다.


[천공 예방 tip]

1) 축유지 단축법의 의미을 숙지한다.

2) 밀어넣을 때 허용될 수 있는 저항의 한계를 체득하고 있어야 한다.

3) Midazolam 을 사용하지 않은 평균적인 환자가 아프다고 하는 수준을 넘어서서는 안 된다.

4) 환자가 비명을 지르는 수준이면 환자를 야단치지 말고, 시술자의 technique을 뒤돌아 보아야 한다.

5) 대부분의 천공은 직장과 S상결장에서 발생하므로 이 부분을 통과하는데 더욱 주의를 기울인다.

6) 직장에서 J turn 시 천공되는 경우가 종종 있으므로 방법을 숙지하고 주의를 요한다.

7) 대장의 정확한 주행방향을 예측할 수 없는 경우에는 blind로 밀어 넣지 않는다.

8) 게실이 많은 환자의 경우 주의를 요하며 입구가 넓은 게실을 true lumen으로 오인하지 않는다.

9) 산부인과 수술을 받은 경우 유착으로 삽입이 어려우므로 부드럽게 주의하며 삽입한다.

10) 어려운 위치에 있는 작은 용종을 제거하기 위하여 지나친 내시경 조작을 피한다.

11) 2년차 임상강사와 스탭들은 지속적으로 일대일 교육을 통하여 삽입법과 주의 사항 교육 특별한 스케쥴이 없는 임상강사들은 스탭 대장 내시경을 틈틈이 참관하면서 질문한다.

12) 임상강사들은 내시경 삽입 시 무리하지 않으며 삽입이 어려운 경우 윗년차나 스탭에게 consult하는 것을 어려워하지 않는다.

13) 15분내에 SD junction을 통과하지 못한 경우 다른 의료진에게 consult 한다. 이 15분간의 노력 중에도 무리한 힘을 가해서는 안된다.

14) Redundant한 대장의 경우에는 jiggling 기법을 사용하여 약 20분간 삽입을 시도할 수 있으나, 유착이 심하여 내시경에 강한 저항이 느껴질 때는 10분 이상 삽입을 시도하지 않는다.

15) 손을 바꾼 후에도 15분 이상 삽입이 어려우면 환자에게 설명한 후 중단한다. 향후 CT colonography, 또는 Barium enema 처방할 수 있다.

16) 2년차 전임의들이나 스탭들은 어려운 내시경에 대한 consult에 대해 적극적으로 도움을 준다.

17) 한 환자의 내시경을 두 명 이상의 임상강사가 시행한 경우 cosign을 한다.

* 참고: EndoTODAY 진단 대장 내시경 천공


[대장천공 배상금액]


[2021-8-14. 애독자 질문] 대장내시경 후 발생한 충수돌기염 Acute appendicitis after colonoscopy

교수님. 안녕하십니까. 지방 건진센터에서 일하고 있는 XXX이라고 합니다. 특이한(?) 경험을 해서 메일을 드려 봅니다.

당뇨로 투약하는 60대 여환이시고 이전에도 여러 차례 대장 내시경을 받으신 분이었습니다. 이번 검사에서는 용종이 3개 있었고 2개는 겸자로 제거 하였고 나머지 1개는 prox. A-colon에서 cold snare polypectomy로 제거 하였습니다.

환자는 검사 후 불편감 없이 귀가 하였다가 다음 날 복통을 호소하며 재내원 하였고 37.6의 발열에 우하복부로 압통이 현저한 양상이었습니다. lab은 CBC 5,140(43.5%)-12.0/34.1-156k, CRP 0.02에서 CBC 9,740(72.8%)-11.3/32.2-139k, CRP 0.94으로 변화 하였습니다. Polypectomy 부위가 Rt. colon이어서 혹시 천공이 아닐까 걱정을 했는데 CXR에서 free air는 없었고 A-P CT에서 appendicitis로 확인 되어 수술 의뢰 하였습니다.

저는 지금까지 알지 못 했지만 대장 내시경 후 충수돌기염이 발생한 경우가 없지는 않더군요. Cecum, appendiceal orifice 주위에서 특별한 조작을 한 것 같지는 않은데 어떤 것 때문에 이런 문제가 발생하였는지 제가 놓치고 있었거나 주의해야 할 사항이 있는 것인지 교수님의 의견을 구해 봅니다.

[2021-8-15. 이준행 답변]

안녕하십니까. 좋은 질문 감사합니다.

대장내시경 후 충수돌기염은 드물지만 잘 알려진 합병증입니다. 저는 경험하지 못했지만 2007년 가톨릭대학교에서 전형적인 증례보고를 하였는데 (Korean J Intern Med 2007), discussion이 아주 충실하게 잘 쓰여 있습니다. 일부를 옮깁니다.

The incidence of appendicitis following colonoscopy was about 0.038%. This is lower than the incidence of bleeding (0.21%), colonic perforation (0.1%) or abdominal pain (0.09%).

The suggested mechanisms of appendicitis after colonoscopy are 1) pre-existing subclinical disease of the appendix, 2) elevation of the intraluminal pressure with insufflated air can obstruct the luminal orifice by lengthening the appendix, 3) elevated intraluminal pressure can force bowel contents, and especially fecaliths, into the appendix, 4) direct intubation of the colonoscope into the appendiceal lumen can induce inflammation and 5) mucosal injury around the appendiceal orifice can cause local edema and obstruction of the appendiceal lumen.

발생기전을 생각하면 예방법은 거의 없는 것 같습니다. 공기를 적게 넣고 짧은 시간 검사를 하면 adenoma detection rate가 떨어지는 문제가 있고... 다른 것을 생각해보더라도 딱히 방법이 없습니다. 'Gentle하고 효율적인 내시경 술기'라는 애매한 표현밖에 드릴 말씀이 없습니다.

대장내시경은 온갖 합병증이 발생할 수 있는 중요한 검사이므로 적응증을 지켜서 조심조심 하는 수 밖에 없으며 미리 잘 설명하는 것이 유일한 방법이라고 생각됩니다. 더 좋은 답변을 드리지 못해 죄송합니다.


[FAQs]

[2021-2-11. YouTube 질문]

지글링 너무 강하게 깊게 하다가 sigmoid 천공된 케이스를 본 적이 있습니다. 조심성있게 하는 것이 중요한 것 같습니다

[2021-2-11. 이준행 답변]

지글링은 angulation이 많은 segment를 약간 어렵게 통과한 후 장이 잘 정리되지 않은 상태, 내시경 직선화가 부족한 상태에서 시행하는 술기입니다. 그냥 언제나 적용하는 술기가 아닙니다. SD junction이나 다른 angulation이 심한 곳을 통과하기 위한 술기로 적용하면 천공 등을 유발할 수 있을 것 같습니다. 살살 넘어가야 할 곳은 살살... 조금 강한 힘을 주어야 하는 곳은 과감하게... 역시 상황을 잘 살피는 것이 중요할 것 같습니다.


[References]

1) [환자용] 대장정결 설명 YouTube 동영상 (2016년 삼성서울병원 건강검진센터 김남인)

2) 예병덕. 체위 변환과 복부 압박 (내시경학회 세미나)

3) Oil-lubricated colonoscopy: easier and less painful? Endoscopy 2005;37:340-5 - seed oil (corn oil)을 추가하였더니 더 좋았다는 흥미로운 연구

4) Fabrication of an inexpensive but effective colonoscopic simulator JSLS 2017; 21: e2017.00002

5) Cap 대장내시경

6) 대장내시경삽입의 정석 (부산의대 백동훈)



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.