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[Histological heterogeneity. Mixed]

1. Histological heterogeneity

2015년 삼성서울병원 논문입니다 (Min BH. Gastric Cancer 2015).

En bloc resection and en bloc with R0 resection rates in MUC-EGC cases were 94.1 % and 81.7 %, respectively. MUC-EGC was significantly associated with larger tumor size, more frequent submucosal invasion, and lymphovascular invasion compared to PuD-EGC. Despite these aggressive features of MUC-EGC, no lymph node metastasis or extragastric recurrence occurred during follow-up after ESD if MUC-EGC met the curative endoscopic resection (ER) criteria for tumors of absolute or expanded indications.


2. Mixed는 pure보다 나쁘다.

2015년 연세대학교 논문입니다 (Shim CN. Surg Endosc 2015). Mixed type에 대한 병리학적 진단 기준이 명확하게 제시되지 않아서 다소 아쉬웠습니다. 결과는 명확합니다. "Mixed는 pure보다 나쁘다."


3. 분류법 비교

연세대학교 강남세브란스병원 김지현 교수님팀에서 수술 환자의 병리결과를 새로운 각도로 분석한 논문이 발표되었습니다 (Yoon HJ. Pathol Res Pract 2016).

제가 흥미롭게 본 것은 ESD 적응증에 해당하는 환자의 림프절 전이 양상입니다. 자료가 축적될수록 '일부 expanded indication에서 림프절 전이가 분명히 존재한다'는 것이 명백해지고 있습니다. 3 cm 이하의 분화형 점막암에서도 궤양이 있는 경우에는 림프절 전이를 반드시 고려해야 할 것 같습니다. 점막하암은 말할 나위도 없습니다.

이 연구의 내용을 처음 본 것은 2014년 KINGCA였습니다 (링크). 당시 제가 comment 하였던 내용을 아래에 옮깁니다.

연세대학교에서 'Is new criteria for mixed histology is necessary for endoscopic resection in EGC?'라는 제목의 발표를 하였습니다. 제가 흥미롭게 본 것은 Japanese classification입니다. 우리는 흔히 일본에서 말하는 differentiated cancer는 WHO 분류로 well-differentiated와 moderately-differentiated adenocarcinoma를 합한 것과 비슷하다고 생각합니다. 그런데 이번 발표를 보니 일본 분류에서 differentiated가 49.7%인 반면 well-differentiated와 moderately-differentiated adenocarcinoma의 합은 48%였습니다. 즉 2% 차이가 있습니다. 이 환자들은 어떤 조직학적 특징인 있는지 궁금할 뿐입니다. 일본 분류를 WHO 분류와 mapping하는 일은 무척 어려운 일입니다. 2 프로 부족합니다.

한 가지 아쉬움은... 내시경 논문이자 병리 논문인데 내시경 사진이나 병리 사진이 하나도 없다는 점입니다. '이론 내시경 (theoretical endoscopy)보다는 현장 내시경(practical endoscopy)' 논문을 기대해봅니다.


4. 증례 토의

ESD를 하였습니다. 아래와 같은 결과였습니다. 여러분은 무엇을 권하겠습니다. 수술 혹은 경과관찰 중 무엇을?


Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated > poorly differentiated (30 %)
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 38 mm (2) vertical diameter, 30 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N)
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: present


60대 여성입니다. 조직검사는 M/D adenocarcinoma였습니다. 어떤 치료법을 선택하시겠습니까? (위암 493)

IIc + IIa 형이므로 점막하암일 가능성이 제법 있는 상황이지만 일단 ESD를 하고 최종 병리결과 의거 수술 필요 여부를 결정하기로 하였습니다.

다소 우려하였던 바와 같이 점막하암으로 나왔습니다. 깊이는 500 um, 미분화 혼재암으로 나왔습니다. 수술을 권하시겠습니까, 경과관찰을 하시겠습니까?

1. Stomach, #1x1 : GC of low body, endoscopic submucosal dissection:
. Early gastric carcinoma
1. Location : body, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated >> tubular adenocarcinoma, poorly differentiated (about 15%)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 24 mm (2) vertical diameter, 13 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 500 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : free from carcinoma(N) safety margin : distal 7 mm, proximal 9 mm, anterior 10 mm, posterior 8 mm, deep 400㎛ (sm only)
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: present

저는 아래와 같이 설명하고 수술을 권했습니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과를 확인하기 위한 외래 방문입니다. 비교적 작은 조기위암으로 판단되어 85% 정도의 초기성공률 (내시경치료만으로 일차 치료가 끝나는 비율)을 예측하는 상황에서 내시경치료를 하였는데, 아쉽게도 그 85%에 들지 못하고 수술이 필요한 15%에 해당하는 결과가 나왔습니다. 내시경으로 절제한 표본에 대한 최종 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관에 모두 문제가 없어야 하는데 아쉽게도 문제가 있는 것으로 나왔습니다. 크기는 24밀리로 예상한 것을 크게 벗어나지 않았는데 제 2층까지 침윤되어 있고 미분화요소 가 15% 섞여 있었습니다. 즉 수술이 필요한 것으로 나왔습니다. 이런 분들이 약 15%정도 됩니다.

병리결과에 문제가 없을 때 재발률이 5% 정도인데 반하여, 현재의 재발 위험은 10-20% 이상입니다. 만약 재발하면 절반 이상은 완치의 기회가 없습니다 .따라서 수술이 경과관찰보다 유리한 상황입니다. 물론 수술은 수술입니다. 전신마취에 따른 위험, 통증, 수술의 합병증, 수술 후 삶의 질 저하 등의 어려운 점이 있지만 그래도 재발위험을 더 많이 고려해야 한다고 판단됩니다. 현재 암이 남아있다는 증거가 있어 수술을 권하는 것은 아닙니다. 단지 재발위험이 높기 때문입니다. 수술을 해보면 눈에 보일 정도의 암이 남아있는 경우는 10-20% 정도입니다. 이러한 내용을 모두 종합하여 판단할 때 수술을 권하고 싶습니다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.