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[2019-8. Random ideas]

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[4제 요법을 헬리코박터 1차 제균치료에 사용할 수 있는가?]

서구의 가이드라인, 우리나라의 가이드라인 및 많은 전문가 의견은 4제 요법을 1차 제균치료에 사용하는 것이 좋겠다는 것입니다. 그러나 적어도 2019년 7월 31일 현재 우리나라에서는 적법하게 사용할 수 없습니다. 심평원 답변입니다. 근거가 다소 불충분하여 안 된다는 것입니다. 이런...

어이가 없어서 입이 다물어지지 않습니다. 한약은 근거가 있나?


[2019-8-4] 아산병원 정훈용 선생님으로부터 참으로 많은 idea를 얻습니다. 해외에서의 coaching program입니다. 국내에도 도입해 볼 필요가 있다고 생각합니다.

적절한 매체의 활용도 배울 점입니다.


[About an early retirement]

70 years old lady visited my clinic due to an adenoma of the cardia involving at least 3/4 of the circumference, which was detected during the screening endoscopy. In the local hospital, endoscopic resction was tried but failed. Actually the procedure stopped in the middle of the marking step. Surgical treatment was recommended in that hospital. What's your option for this woman?

I decided to try endoscopic resection again, although the procedure would be very difficult. I gave full information about the advantages and disadvantages of the endoscopic treatment in this challenging situation.

Endoscopic resection (multiple piecemeal) followed by APC ablation was done. The procedure time was 42 minutes. PPI with oral steroid (4 weeks course) was given for the prevention of the stricture.

The final pathology was acceptable.

Tubulovillous adenoma with high grade dysplasia ;
1. Location : cardia
2. Gross type : elevated
3. Size of adenoma : (1) longest diameter, 24 mm (2) vertical diameter, 15 mm
4. Resection margin : involved distal resection margin by adenoma negative other resection margins

Endoscopic resection of the gastric neoplasms is getting more and more difficult for me, because easy cases are treated in the local clinic. Challenging cases are referred so often. It is time to think about early retirement.


[일원역사로 이사가기 전 도서 기증을 받았음]

일부는 버리고 일부는 내시경실 도서관에 기증할 예정입니다.

내시경실 도서관을 내시경책으로 꾸몄습니다.


[20190818] 건국대 이선영 교수님의 출간을 축하드립니다. 위염의 내시경 소견 (이선영 저)

삼성서울병원 내시경실 회의실에 비치하여 수시로 참고하려고 합니다. 구입처: 학지사


[2019-8-27] 한림대 강동 성심병원 연구자 미팅 후

내시경 전문 교수님들과 식사를 나누었는데 내시경 교육에 대한 이야기도 나왔습니다. EndoTODAY에 장점이 많은 것은 잘 알겠으니 이제는 단점에 대한 이야기를 듣는 것이 좋겠다는 조언이 있었습니다. 제가 점점 더 고집스러워지고 있다는 지적과 함께, 내시경에 하나의 정답 내지는 모범이 있는 것은 아니라는 충고도 있었습니다. 적절한 지적이라고 생각하였고 앞으로 좀 더 반성하고 고치겠다는 답변을 드렸습니다.

관련하여 내시경 잡는 법 중 three finger method에 대하여 토론을 하였습니다. Three finger method로 바꿔보려고 해도 잘 되지 않았다, 손목이 아팠다는 등의 이야기였습니다. Two finger method가 틀린 것이 아닌데, EndoTODAY에서는 three finger method만 옳은 것처럼 너무 독단적으로 씌여져 있다는 지적이었습니다. 옳은 말씀이라 생각하여 관련 내용을 수정하였습니다.

수정 전에는 이러하였습니다. 내용도 내용이지만 그림에는 Bad, Good 이라고 크게 씌여져 있었습니다.

내시경을 잡는 방법은 two finger method와 three finger method가 있습니다. 손이 작은 한국인에게는 three finger method가 적당합니다. 내시경을 처음 시작하시는 분들이 two finger method를 사용하는 경우가 많은데, 저는 좋지 않은 습관으로 생각하고 있습니다. 내시경의 안정감이 부족할뿐만 아니라 내시경 의사의 손목과 팔에 무리가 오기 쉽습니다. 저는 우측 사진과 같은 three finger method를 권장합니다. Three finger method를 기본으로 사용하면서 button 두개를 동시에 눌러야 할 경우에만 일시적으로 two finger method를 이용하시기 바랍니다.

아래와 같이 수정하였습니다. 그림에서도 Bad, Good이라는 말을 지웠습니다.

내시경을 잡는 방법은 two finger method와 three finger method가 있습니다. Two finger method를 사용하는 분이 많지만 저는 three finger method를 권합니다. 손이 작은 한국인에게는 three finger method가 적당하다고 생각하기 때문입니다. 기본적으로 three finger method를 사용하면서 중간에 적당히 two finger method를 이용하면 좋지 않을까 생각합니다.

사실 모든 것은 서로 연결되어 있습니다. Three finger method는 내시경을 10시 방향으로 뉘워서 검사하는 것, 조작부 boots를 조절하여 내시경을 회전시키는 torque rotation, 환자 앞에 서는 위치, 침대의 높이, 모니터의 위치 등과 서로 관련되어 있습니다. 제가 시술하고 가르치는 환경에서 저의 style로 내시경을 할 때 three finger method가 적당한 것이지 저와 다른 환경에서 저와 다른 자세와 습관으로 내시경을 하는 분들에게 three finger method가 어울리는 것은 아닙니다. 다른 것은 그냥 두고 two finger method를 three finger method로 바꾸지 못하는 것은 그런 이유입니다.

과거 제가 varix에 대한 band ligation 후 PPI를 사용하는 것이 잘못된 일이라고 주장한 후 의견을 고친 적이 있는데 (LiverTODAY 10) 처음 주장만 전달되었을 뿐 수정한 의견이 잘 전달되지 않았다는 지적도 있었습니다. 당시 저는 아래와 같이 의견을 정리한 바 있습니다.

간경변 환자의 정맥류 출혈에 대한 EVL 후 단기간 PPI를 사용하는 것이 나름대로 근거가 있는 치료임을 알았습니다. 공부가 부족한 상태에서 오만한 발언(Varix bleeding 환자가 불필요하게 PPI를 맞고 있으면 한바탕 난리를 치겠습니다. 환자를 위하여.)을 했던 점 사과드립니다. 앞으로 varix bleeding 환자가 병동에서 PPI를 맞고 있어도 한바탕 난리를 치지는 않겠습니다.^^ 대신 "이 환자는 EVL을 받았고, 소화성 궤양이 없다는 것이 확인되었는데 왜 PPI를 쓰고 있는지 그 이유를 알고 계십니까?"라고 조용히 물어보고, 혹시 모르면 친절하게 가르쳐 주겠습니다.

오늘 논의 중 결론을 내지 못한 것은 내시경 초심자들을 가르치는 방법이었습니다. 저는 테니스 초심자에게 교과서적인 기본 자세를 가르치는 것처럼 내시경 초심자에게도 교과서적인 기본 자세를 가르쳐야 한다고 주장하였습니다. 한 교수님은 초심자때부터 자신에게 맞는 style을 스스로 찾아가는 것이 좋다는 의견을 말씀하셨습니다. 그렇습니다. 교육 철학이 다른 것이지 누구는 옳고 누구는 틀린 것은 아닙니다.

저는 단지 제 style로 가르칠 뿐이고, 내시경 초심자 1-2년 동안은 가급적 선생에게 배운대로 해 볼 것을 권하고 있을 뿐이었지만 지나친 점이 없지 않았습니다. 같은 병원 전공의, fellow들에게 제 style을 너무 강요하였던 것 같습니다. 이준행 style은 그냥 한 사람의 생각일 뿐 정답은 아닙니다. 앞으로는 좀 더 soft한 교육방법을 찾아보겠습니다. 의학에서 정답이 하나인 것은 아니며, 내시경 배우는 과정에서 처음부터 금방 자기 style을 찾아간다고 잘못된 것은 아닐테니까요.

EndoTODAY를 참고하는 분들이 많아지면서 EndoTODAY 글쓰기가 점점 어려워지고 있습니다. 영향력에 대한 책임감 같은 것이 필요하다는 점을 절감하고 있습니다. 좀더 flexible한 자세를 유지하겠습니다. 여러분의 충고의 말씀을 가슴 깊이 새기겠습니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.