웹세미나. EndoTODAY 이준행

SPC 진료의뢰센터와 함께 Web-seminar를 준비하고 있습니다 (문의: 02-3410-0506). '우리나라 조기위암 내시경 치료의 현황'을 주제로 2015년 12월 8일 (화) 저녁 7시에 진행된 web-seminar에는 82분이 참여하셨습니다 (사전등록 159명, 참석률 51.6%). 감사합니다.

[2015-12-8. 웹세미나 질문]

수술이 필요한 상황인데도 환자가 ESD를 원하면 어떻게 설명하시고 어떤 치료를 하시는지요...

[이준행 답변]

단순하게 생각하고 있습니다. ESD의 적응증을 지키고 있습니다. 다만 확대적응증의 일부에서 환자가 원하는 경우 잘 상담하고 시술한 예는 몇 번 있습니다. Absolute indication은 너무 tight 하다고 생각하기 때문입니다.

제가 판단하기에 적응증이 아닌데 환자가 원한다는 이유로 시술한 예는 없었습니다. 단 한 예도 없었습니다. 윤리적 갈등 때문입니다. 환자가 원한다는 이유로 부적절한 치료를 하는 것이 과연 윤리적으로 용납되는지 확신할 수 없습니다. 그래서 수술해야 하는 환자가 ESD를 원하면 이차 의견을 권합니다. "다른 의사와 상담하는 것이 좋겠습니다"고 말씀드립니다.

[2015-12-8. 웹세미나 질문]

궤양을 동반한 병변이 PPI등을 사용 후 궤양이 없는 병변으로 전환되는 경우도 있을까요?

[이준행 답변]

궤양과 미란의 구분은 어렵지만, 비종양성 질환에서는 정의라도 있습니다 (EndoTODAY 단일미란). 그러나, 선종이나 암과 같은 종양성 질환에서는 정의도 없습니다. 대강 소화성궤양의 궤양과 비슷하면 궤양형 위암이라고 부를 뿐입니다.

조기위암 내시경치료의 적응증 선정의 핵심적 고려점은 림프절 전이와 원격 전이의 가능성입니다. (1) 점막에 국한된 고분화 혹은 중등도 분화암(well or moderately differentiated adenocarcinoma), (2) 장경 2 cm 이하, (3) 궤양이나 궤양 반흔이 없고, (4) 암세포의 림프혈관 침범이 없고, (5) CT에서 림프절 전이가 없는 경우 등 5가지 absolute indication 혹은 absolute critera 중 애매한 것이 한 가지 있습니다. '(3)궤양이나 궤양 반흔이 없고' 부분입니다. 2015년 내시경학회에서도 이와 관련된 연구가 발표된 것을 보았는데 아직 결론이 뚜렷하지 않았습니다.

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질문주신 것처럼 처음에는 궤양으로 보였는데 PPI 사용 후 궤양이 healing된 경우는 ESD 적응증이 되는가에 대한 점도 아직 명확히 정리되지 못하였습니다. 저는 PPI 사용 전 아주 뚜렷한 궤양형이었다면 비록 PPI 사용 후 호전되어 보이더라도 ESD를 권하지 않고 있습니다. 그러나 비슷한 경우에 ESD를 권하는 전문가도 많습니다.

[2015-12-8. 웹세미나 질문]

ESD 후 수술이 필요한 경우, ESD 시행한 지 수일밖에 되지 않았을 때에는 복강내 inflammatory reaction이 있고 node들도 커져 있는 것 같습니다. ESD와 수술 간에 간격을 두시는지요? 아니면 바로 퇴원하지 않고 수술로 이어지도록 하시는지요?

[이준행 답변]

좋은 지적입니다. 천공이 없었더라도 ESD site 주변에 염증이 발생하는 경우가 많습니다. 외과 선생님들 말씀을 들어보면 생각보다 심한 경우도 있다고 합니다. 정확히 연구된 바는 없는 것 같지만, 몇 주 후에 수술하면 더 좋을 것 같습니다.

그러나 재발 및 전이 위험이 있어서 수술을 권하는 것인데, 환자 입장에서 몇 주를 기다린다는 것이 마음 편한 일은 아닙니다. 퇴원하였다가 다시 입원하여 수술한다는 것도 여간 불편한 일이지요. 그래서 외과 의사의 스케쥴이 가능하다면 ESD 후 퇴원하지 않고 바로 수술을 받도록 권하고 있습니다. 외과 의사의 스케쥴이 곤란하다면 잠시 퇴원하였다가 다시 입원하여 수술을 받게 합니다. 두 방법 모두 장단점이 있으니 상황에 따라 flexible 하게 적용해도 좋을 것 같습니다.

[2015-12-8. 웹세미나 질문]

시술에서 approach가 어려워 수술이 필요한 경우도 있습니끼?

[이준행 답변]

접근이 어려워 ESD를 못하는 경우가 있습니다. Fundus와 pyloric ring입니다. 경험이 쌓이면 시술 전에 어느 정도 어려울 것인지 대강 짐작할 수 있습니다. ESD candidate에게는 일단 99%는 절제할 수 있고 1%는 못하는 경우가 있다고 설명하고 있습니다.

준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 간혹 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 ("non-lifting") 그 빈도는 1% 정도입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 정도 발생합니다. 혹시 합병증이 있더라도 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우는 대략 300명에 한 명입니다.

[2015-12-8. 웹세미나 질문]

위선종의 경우는 주로 어떻게 치료하시나요?

[이준행 답변]

고도선종은 내시경절제술, 저도선종은 내시경절제술 혹은 소작술을 하고 있습니다. 너무 고령인 환자의 저도선종은 경과관찰을 하기도 합니다. 자세한 답변은 EndoTODAY 선종의 해당 부분을 옮기는 것으로 대신하겠습니다.

이형성에 대한 치료방법 중 가장 적극적인 방법은 위절제술이지만 최근에는 거의 사용되는 예가 없으며, 대부분 내시경을 이용한 치료가 이용되고 있다. 위암의 경우에 내시경점막절제술은 비록 장기간의 추적관찰 성적이 부족하고 시술자마다 각기 다른 치료방법이 사용되고 있다는 한계는 있으나, 적응증을 만족하는 일부 조기위암의 근치적 치료법의 하나로 인정되고 있다.

특히 내시경점막하절제술(ESD: endoscopic submucosal dissection) 방법이 도입되면서, 과거보다는 훨씬 큰 병변에 대한 일괄절제가 가능해지면서 내시경치료의 적응증을 넓혀가는 추세이다. 이형성의 경우에는 어떠한 내시경 치료법이 최선의 방법인지에 대한 통일된 의견이 없으나, 내시경 치료의 적응증이 되는 위암과 고도이형성의 생물학적인 특성이 크게 다르지 않다는 관점에서 동일한 치료법을 적용하는 것이 일반적이다. 그러나, 이형성에 대한 내시경치료에 있어서 아직까지 해결되어야 할 많은 과제가 남아있다.

(1) 고도이형성에 대해서 내시경치료를 시도하는 것은 일반적으로 인정되고 있으나, 저도이형성도 적극적으로 치료를 할 것인지 혹은 위험인자를 동반한 저도이형성만을 선택적으로 치료할 것인지에 대한 논의가 지속되고 있다. 이선영 교수님의 2014년 리뷰에서 언급된 바 있듯이 우리나라와 일본의 병리학적 진단기준 차이에 따른 혼란이 상당하다.

(2) 치료법의 선택에 있어서 절제술을 시행해야만 하는지, 아니면 소작술도 무방한 것인지 명확하지 않다. 소작술은 절제술에 비하여 비교적 안전하며, 입원을 하지 않고 외래에서 시행하기도 하며, 아르곤 플라즈마 응고소작술이라는 기술적인 난이도가 높지 않은 방법이 도입되었기 때문에 최근 그 이용 빈도가 증가하고 있다. 그러나 소작술은 치료한 병변에 대한 완전한 조직학적인 검토가 불가능하며, 특히 아르곤 응고 소작술의 경우 기존의 전기응고소작술이나 레이저소작술에 비하여 조직이 파괴되는 깊이가 얕다는 단점도 있으므로, 위험인자가 없는 저도이형성 이외에 고도이형성에 대한 초치료로서 소작술을 선택하는 시도는 다소 성급하다고 생각된다.

저도 선종을 절제한 후 고도선종으로 바뀌는 예가 있다. 그러나 작고 하얗고 납작하고 궤양이 없는 저도선종이 시술 후 고도선종으로 바뀌는 예는 거의 없다.

큰 저도선종은 반드시 절제술로 치료한다.

고도 선종은 크기와 무관하게 절제술을 우선적으로 선택한다.

APC ablation for gastric low grade adenoma (시술 장면을 serial로 보시려면 그림을 클릭하세요.)
(3) 암 치료의 일반적인 원칙에 따라 조기위암의 경우에는 다소간의 위험성이 있다고 하더라도 일괄절제를 위하여 노력하는 것은 정당화될 수 있다. 따라서 조기위암 환자에서는 내시경점막하절제술(ESD)과 같은 적극적인 치료를 통하여 충분한 절제연을 확보하면서 일괄절제를 할 수 있는 시술법이 널리 이용되고 있다. 그러나 조직학적으로 암으로 확인되지 않은 이형성 병변에 대해서도 조기위암의 치료에 사용되는 모든 방법이 동일하게 적용되어야 하는지는 명확하지 않다. 특히 최근 유행처럼 번지고 있는 내시경점막하절제술은 기존의 방법에 비하여 기술적으로 어렵고, 출혈 및 천공의 위험이 높기 때문에, 전암성 단계로 인정되는 이형성의 치료에 적용하기 위해서는 치료의 득과 실을 따져보려는 노력이 필요하다. 이와 관련된 또 한 가지의 문제점으로 국내에서는 내시경점막하절제술(ESD)의 개발자들이 고안해 낸 악세서리들을 쉽고도 합법적으로 구할 수 있는 방법이 제한되어 있다는 점을 들 수 있는데, 보다 좋은 도구로 안전하게 시술할 수 있는 제반 환경을 개선하려는 노력이 더욱 필요하다고 생각된다.

(4) 국내에서는 내시경검사가 저렴하고 건강검진이 폭 넓게 시행되고 있기 때문에 건진센터 및 일차의료기관에서 내시경검사를 통하여 이형성이 진단되는 경우가 늘고 있다. 그러나 대부분의 이형성은 작은 융기성 혹은 함몰성 병변이므로, 첫 검사시의 자세한 정보가 전달되지 않으면 다시 시행한 내시경 검사에서 정확한 병소의 위치를 찾지 못하는 경우가 발생할 수 있다. 이형성의 치료를 위하여 의뢰되었으나 병소를 찾지 못한 경우에 indigocarmine과 같은 색소를 살포하면 도움이 된다는 주장도 있으나, 만성위축성 위염에 의하여 표면이 평탄하지 않은 위에서 육안적으로 자세히 관찰하여 발견되지 않았던 이형성 부위를 색소의 도움을 받아서 발견하는 것은 매우 어려운 일이다. 따라서 이형성의 효과적인 내시경치료를 위해서는 첫 내시경 검사에서 발견된 병소의 위치, 크기, 모양을 정확히 기록하는 습관이 필요하며, 환자를 의뢰할 때에는 가급적 영상정보와 함께 자세한 자료를 함께 보내기 위한 노력이 필요하다.

(5) 내시경 시술의와 병리의사와의 활발한 의견교환도 중요한 과제의 하나이다. 서로의 눈높이를 맞추려는 다양한 시도에도 불구하고 아직도 서구와 일본의 병리학자들이 동일한 기준으로 위암과 이형성의 진단을 내리고 있지 못하다는 평가가 일반적이다. 국내에서도 이와 비슷한 평가가 이루어진다면 환자의 진단과 치료에 크게 도움이 될 것으로 생각된다.

[2015-12-8. 웹세미나 질문]

저도 선종에서 그냥 observation하는 것에 대하여 어떻게 생각하시는지요? 저는 아까 말씀하신 것처럼 5%가능성도 있고 안심하기 위해서 치료 받으셔야 한다고 전원하는 편인데 아주 작은 adenoma의 경우 경과 관찰만 하도록 하는 경우도 꽤 있는것 같습니다. 환자한테 전원 보내면서 설명하시가 애매해서 질문드립니다.

[이준행 답변]

고도 선종이거나 큰 저도선종은 어짜피 치료가 필요합니다. 작고 flat한 저도선종은 암으로 발전할 위험이 낮아서 경과관찰도 가능하지만, 소작술로 쉽게 치료할 수 있습니다 (출혈 위험은 있음). 최근 경향은 중증 고위험 환자의 저도선종이 아닌 이상 치료하는 것이 일반적입니다. 보다 자세한 내용은 위 답변을 참고하시기 바랍니다.

[2015-12-8. 웹세미나 질문]

점막암의 진단은 어떻게 하나요? 내시경 소견으로만 하나요?

[이준행 답변]

경험 많은 ESD 전문가들은 내시경 소견만으로 점막암을 선정하고 있습니다.

위암 심달도 진단은 쉬운 일이 아닙니다. 2010년 삼성서울병원의 분석(Shin SH. J Surg Oncol 2010)에 따르면, 내시경에서 조기위암으로 추정하였던 1,611명 중 120명(7.4%)이 진행성위암이었습니다. 내시경치료를 하였던 조기위암이 포함되었더라면 약간 더 좋았을 것입니다. 내시경에서 진행성 위암으로 추정하였던 1,299명 중 132명(10.2%)은 조기위암이었습니다. 내시경에서 조기위암으로 생각한 위암의 5%는 진행성 위암, 내시경에서 진행성위암으로 생각한 위암의 10%는 조기위암으로 생각하기 바랍니다.

2011년 서울대학교병원에서 위암 심달도 평가의 정확성에 대한 논문을 낸 바 있습니다 (최정민. GIE 2011). 점막암으로 추정된 1,276명 중 1,026명(82.0%)는 점막암이었고, 점막하암으로 추정된 829명 중 596명 (71.9%)는 점막하암이었습니다. 이 정도의 정확도는 매우 우수한 것입니다.

조기위암 침윤깊이 예측의 기준이 되는 여러 소견의 의미가 분석되어 있습니다. 너무 복잡하여 그 의미를 정확기 알기는 어렵습니다. 그러나 간단히 생각하면 이것입니다. "어느 한 소견으로 점막암과 점막하암을 구분할 수 없다."

ESD candidate 선정을 위하여 EUS가 필요한가에 대한 논란은 계속되고 있습니다. 저는 필요하지 않다고 생각합니다. 그러나 필요하다고 생각하는 전문가도 많기 때문에 아직 결론이 난 것은 아닙니다. 자세한 것은 EndoTODAY EUS를 참고하기 바랍니다.

[2015-12-8. 웹세미나 질문]

위내시경 중 과거의 클립이 그대로 위에 붙어있는 경우도 있습니다. 이런 경우 어떻게 해야 합니까? 환자에게 어떻게 설명드려야 하나요?

[이준행 답변]

그냥 두는 수 밖에 없습니다. 얇게 부착된 것은 저절로 떨어지는데 깊게 박힌 것은 계속 붙어있게 됩니다. 한 가지 걱정은 MRI 촬영입니다. 최근 clip은 MRI compatible 하지만 과거 clip은 그렇지 않습니다. 이 이슈에 대해서는 저도 고민중입니다.

삼성서울병원 파트너즈 센터 소식지에 Webinar에 대한 기사가 실렸습니다.