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[Introduction to ESD]

삼성서울병원 mobile homepage인 smcgi.co.kr의 treatment guideline 중 EMR/ESD 부분을 upgrade하였습니다. 오늘부터 며칠에 걸쳐 소개합니다.

위암 치료의 표준은 수술이다. 그러나 모든 수술에는 어느 정도의 morbidity와 mortality가 따른다. 특히 위를 2/3 이상 제거하는 위암수술은 체중감소, dumping syndrome, 식생활 변화의 필요성 등으로 삶의 질을 크게 저하시킨다. 따라서 최근에는 저침습치료(less invasive treatment)에 대한 관심이 높다. 조기위암의 일부, 특히 점막에 국한된 암 (M cancer) 중 크기가 작은 분화암(일본에서는 differentiated cancer로 표현하는 것으로, 국내에서는 well differentiated 및 moderately differentiated type을 포함하는 개념이다)은 림프절 전이의 가능성이 매우 낮으므로 내시경을 이용한 국소치료만으로 완치가 가능하다.

수술한 환자의 lymph node status를 분석하여 림프절 전이가 거의 없는 병소의 특성을 요약한 것이 ESD 적응증이다. 심평원에서는 ESD 인정기준 (시행일자 2012.4.1)에서 "점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암"을 보험급여기준으로 발표한 바 있다. 이를 conventional indication이라 부른다.

전통적인 적응증을 초과하는 병소, 즉 좀 더 크거나 혹은 궤양이 약간 보여도 내시경치료를 시도하는 경우가 있는데 이를 확대적응증 (expanded indication)이라 부른다. 그러나 아직까지 임상연구결과는 부족하여 확대적응증을 폭 넓게 받아들이기는 힘들다. 너무 고령이거나 타 질환으로 인하여 전신상태에 문제가 있는 경우 등 수술 위험성을 고려하여 조심스럽게 ESD를 시도해 볼 수 있다고 생각한다.

ESD 시술에 있어서 환자 및 보호자의 이해와 동의는 필수적이다. 환자와 보호자에게자세히 설명을 하고 동의를 구한 후 ESD을 시행하는 것이 원칙이다 ("informed consent"). 간혹 심한 간기능부전, 폐기능부전, CVA 등으로 인하여 개복 수술을 시행하는 것이 거의 불가능한 환자가 ESD을 위해 의뢰되는 경우도 있다. 그러나 ESD은 수술을 통해서만 해결할 수 있는 합병증이 가능한 시술이므로, 수술의 definite한 contraindication인 환자는 ESD의 definite한 contraindication으로 생각하는 것이 좋다. 수술에 따른 위험성이 높으나 definite한 contraindication은 아닌 환자에서는 ESD를 조심스럽게 시행할 수 있다.

위암에 대한 개복수술은 일부의 예외적인 경우를 제외하면 대부분 1회의 수술로 모든 치료가 종료된다. 그러나 ESD를 시행한 후 병리결과에 따라서 추가적인 시술이 필요한 경우가 많다. 통상 절제된 병리조직에서 SM1(500 micrometer)을 초과하는 submucosal invasion이 있는 경우, poorly differentiated type의 조직형, lymphovascular invasion 양성의 경우는 수술을 권하고 있다. Resection margin 양성만 문제이고 다른 이상이 없는 경우는 내시경 절제술이나 내시경 소작술을 추가하는 것으로 수술을 대신하기도 한다.

조기위암으로 ESD를 시행한 환자의 10-15%에서 ESD 후 수술이 필요하다. 따라서 ESD를 시행하기 전 환자 및 보호자에게 시술이 잘 되었더라도 병리결과에 따라 수술이 필요한 경우가 있음을 명확히 이해시켜야 한다. 환자가 이해하기 쉬운 방법은 "뿌리가 깊은 경우 수술을 하셔야 합니다. 그런 경우가 7명 중 1명입니다"라고 설명하는 것이다.

위암에 대하여 치료를 받은 후에는 경과관찰이 필요하다. 수술을 시행한 경우도 마찬가지이지만 내시경을 시행한 경우에는 좀 더 짧은 간격으로 추적관찰 검사를 하는 것이 일반적이다. 이는 병소만 제거되었고 위가 그대로 남아있으며, lymph node에 대한 치료가 이루어지지 않았기 때문이다. 추적관찰시에는 통상 내시경, CT, chest X-ray가 시행된다.

[참고문헌]

1) 국내 최초 조기위암 내시경치료 다기관연구 (김재준. Gastrointest Endosc 2007)

2) Outcome after ESD for EGC in Korea (이준행. World J Gastroenterol 2011)

3) 삼성서울병원 ESD 근간 성적 (Dig Liver Dis 2009)

4) 삼성서울병원 ESD 근간 성적 (Surg Endosc 2011)

5) 국내 타병원 ESD 근간 성적 (GIE 2011)

[Related EndoTODAY]

1) ESD에 대한 PDF EndoTODAY 모음

2) 조기위암 내시경치료에 대한 온라인 환자설명서 (beta version)

3) 입원환자에게 보여드리는 설명 그림

4) Government regulation on ESD - Indications of ESD in Korea (심평원 기준),

5) 보건복지부 고시 2011-129, 130, 132 관련: 내시경적점막하박리절제술(ESD) 고시 개정 관련 질의 응답

6) Complications: perforation, microperforation, bleeding, rare complications

7) Interesting cases: Cancer after ESD for adenoma with LGD, Cancer after ESD for adenoma with HGD, ESD in LT patient

8) Others: Biopsy and aspirin in ESD candidate

[2013-8-20. 17회 SGEA 참석자의 질문]

함께 근무하는 선생님께서 장염 환자에게 rifaximin을 종종 처방하시는 것을 보았습니다. 제가 사용 경험이 적어서 rifaximin이 어떤 경우에 도움이 되는지 궁금합니다. 그리고 개인적으로 고민되는 환자가 있습니다. 만성 설사를 호소하는 고령 남자환자입니다. 설사에 대한 여러 약에 반응이 없다가 ciprofloxacin + metronidazole을 썼더니 증상이 다소 호전되어 환자분은 이 약을 장기로 복용하고 싶어 하십니다. 약을 장기로 쓰시면 안 된다고 설득하였습니다. 이런 경우 어떻게 해야 할지요?

[2013-8-20. 김은란 교수님 답변]

항생제가 필요한 정도의 급성 감염성 설사를 유발하는 주된 균은 Salmonella, Shigella, Campylobacter 그리고 개발도상국에 좀 더 흔한 enterotoxigenic E. coli (ETEC, fecal to oral infection) 등이 있겠습니다. Campylobacter (quinolone에 효과가 없는 것이 아니라, 최근 quinolone resistant 균주들이 많아졌기 때문임)를 제외한 균 들은 모두 quinolone 제제에 효과가 있으며, 몇 가지 특수 항생제가 필요한 균주 이외에 Aeromonas, Vibrio, Yersinia 등도 quinolone에 효과가 있으므로 first choice로 quinolone 제제를 사용하시는 것이 추천됩니다.

Rifaximin은 ETEC에 효과가 있으며 Salmonella, Shigella 그리고 Campylobacter에 대한 치료효과는 없는 것으로 보고되고 있습니다. 그러므로 수양성 설사로 내원한 환자로 ETEC 감염이 의심되거나 traveler's diarrhea가 의심되는 경우만 추천됩니다.

만성설사이고 ciprofloxacin과 metronidazole 병합요법에 효과가 있었는데 이후 증상이 반복되는 환자분의 경우, enteric pathogen에 의한 설사가 아니라면 SIBO를 의심해 볼 수 있을 것 같습니다. SIBO에는 metronidazole이 효과가 있으며, SIBO의 경우 재발할 가능성이 제법 있으며 (특히 고령환자) 일부 환자에서는 1-2달의 장기치료 후 호전되기도 하기 때문입니다. 그렇다면 언제까지 항생제를 지속해야 할지가 고민인데, 이에 대한 guideline은 없습니다.

개인적인 견해로는 probiotics를 사용해 보는 것도 방법일 것 같습니다. 물론 SIBO 환자에서 probiotics가 효과가 있는지는 아직 controversial합니다만 꼭 SIBO가 아니더라도 설사형의 과민성장증후군 환자에서도 probiotics가 도움이 되기 때문입니다. 다만 국내에서 시판되는 probiotics들 중 효과가 입증된 균주의 probiotics가 많지 않다는 점이 문제이긴 합니다. 추천되는 균주로는 Bifidobacterium infantis나 LGG등이 있겠으며, Saccharomyces boulardii 등의 균주도 복용해 볼 수 있을 것 같습니다.

어떤 교수님의 나의 영국 런던 출산기를 읽으면서 이런 저런 생각을 하였습니다. 우리하고 모델이 너무 달라서... 도무지 어떻게 이해해야 할지 모르겠습니다. 모든 것이 공짜인 의료 시스템에 하루 1000만원짜리 병실이 있다는 것도 그렇고, 철저히 과잉 검사를 차단하는 시스템도 그렇고... 영국 의료에 실망하여 한국을 찾는 많은 교포들을 접하고 있는 저로서는 이런 글을 읽을 때마다 머리가 복잡해집니다. 응급실 시스템을 바꾸는 것도 쉽지 않았던 우리나라에서 영국이 모델이 될 수 있는지 고민입니다 (관련 기사)

그나저나 우리 나라 간호사가 영국 간호사처럼 "그렇게 약한 모습 보이면 모유 수유 실패합니다. 갓난아이는 며칠 안 먹어도 죽지 않으니 그냥 놔두시구려!"라고 말할 수 있을까요?

[2013-8-21. 중앙일보] 나의 영국 런던 출산기 - 박지영 씀.

"지난달 영국 왕실의 ‘왕손 탄생’이 세계를 떠들썩하게 했다. 출산 바로 다음날 볼록한 배로 모습을 드러낸 케이트 왕세손비를 보면서 나는 씨익 웃었다. 일종의 동지의식이다. 나도 2년 전 런던에서 ‘나의 왕자아들’을 낳았다. 늦둥이 둘째 아이였다. 진통이 시작된 케이트 왕세손비가 들어간 후 굳게 닫힌 병원 문을 보면서 그 안의 출산 과정이 한눈에 그려졌다.

영국에선 국가보건서비스(NHS) 체제 아래 공립병원 내 모든 의료행위가 무료다. 임신·출산과 관련해 초음파 촬영, 기형아 검사, 분만, 제왕절개 수술, 미숙아 치료, 입원비, 식사 등 모든 게 공짜란 얘기다. 물론 케이트 왕세손비가 아이를 낳은 세인트메리 병원 내 '린도 윙'은 하루 입원비만 1000만원이 넘는 사립 병동이다. 그러나 그 사립 병동 또한 공립병원 안에 위치해 있고, 병원 소속 의사가 두 곳을 오가며 진료를 보기 때문에 시설이나 의료 서비스 면에서 그리 큰 차이는 없다.

영국 병원에선 임신을 하면 초음파 검사를 두 번만 한다. 임신 초기 태아가 잘 자리잡았는지 살펴보고, 5개월 때 다운증후군 여부를 가린다. 한국에서 첫아이 임신 때 매달 초음파 촬영을 하고 각종 기형아 검사까지 했던 나는 점점 불안해졌다. 두 번의 소중한 초음파 검사 외엔 매달 담당의를 만나 대화를 나눴다. 밥은 잘 먹냐, 아이는 배속에서 잘 노느냐는 등의 내용이었다. 진료 막바지엔 의사가 줄자로 내 불룩한 배의 크기를 쟀다. 의상 디자이너들이 일할 때 목에 두르는 바로 그 줄자 말이다. 무슨 1960년대 한국전쟁 직후 산부인과도 아니고, 나는 이 후진적인 산과 진료를 받으면서 거의 패닉 상태에 빠졌다. 과연 이곳에서 아이를 건강하게 낳을 순 있단 말인가?

그런 불안한 마음이 싹 가신 건 아이러니하게도 수술대 위에서였다. 둘째 역시 난산이라 원치 않게 제왕절개 수술을 했다. 한국에서 첫 아이 수술을 할 때 경험이 너무 안 좋았던 나는 되레 이곳 의료진으로부터 따뜻함과 배려를 선물받았다. 수술실엔 대규모의 스태프가 들어왔다. 산과 의사 세 명, 마취과 의사 한 명, 간호사 네 명이었다. 내 손발은 수술대에 묶이지 않았다. 부분마취 때문에 덜덜 떠는 나를 위해 한 간호사는 연신 담요를 덮어주고 손을 잡아주는 등 지극정성이었다. 수술방엔 남편도 들어와 있었다. 아이는 배 속에서 나오자마자 남편과 눈을 마주치고 그 넉넉한 품에 안겼다.

수술을 마치고 아이와 함께 병실로 옮겨졌다. 이곳에선 자연분만을 하면 산모들은 대부분 당일 퇴원한다. 오전에 아이를 낳고 점심으로 샌드위치를 먹은 뒤 오후쯤 퇴원하는 식이다. 케이트 왕세손비도 예외는 아니었다. 그러나 수술을 한 나는 며칠간 병원에 머물렀다. 이곳에선 산모가 아이를 24시간 직접 돌본다. 수술한 배를 부여잡고 아이를 돌봤다. 그렇게 이틀째, 젖 양이 모자라 계속 우는 아이 때문에 나는 급기야 간호사에게 부탁했다. 아이에게 분유를 한 번만 주게 해달라고. 그러나 돌아오는 간호사의 말은 북극의 만년설보다도 차가웠다. "그렇게 약한 모습 보이면 모유 수유 실패합니다. 갓난아이는 며칠 안 먹어도 죽지 않으니 그냥 놔두시구려!"

3일 후 퇴원을 하고 집에 왔다. 영국에서 병원은 그저 아이를 낳는 곳일 뿐 산후조리와 신생아 관리는 철저하게 집에서 진행된다. 병원 소속의 산후관리사가 일주일에 한 번씩 집을 방문해 아이의 성장 상태를 확인한다. 그러곤 모유 수유를 끊임없이 독려하고 칭찬해 준다. 모유 수유를 성공하지 않을 수가 없다.

아이 낳는 일은 어디서든 신성하다. 다만 그 과정이 자연의 이치를 따르는가, 아니면 호들갑을 떠는가의 문제다. 과유불급(過猶不及)이라고 했다. 런던에서 일련의 임신·출산 과정을 겪으면서 나는 영국의 의료제도가 조금은 촌스럽지만 의외로 담백하고 정직하다고 느꼈다. 화려한 병실이나 최첨단 기계는 없지만 원칙과 오랜 경험이 자리했다. 반면에 한국의 임신·출산 과정은 너무 넘치는 느낌이 든다. 줄일 건 좀 줄이고 걷어낼 것은 좀 걷어내야 할 것 같다. 영국 왕실의 케이트 왕세손비도 그렇지 않았나. 아이 낳고 바로 다음날 씩씩하게 퇴원을 하면서!"