강남세브란스. EndoTODAY 이준행

[The 3rd Gangnam Severance Single Topic Endoscopy Conference]

시간: 2015년 10월 17일 토요일 13시 30분

장소: 강남세브란스병원 본관 2동 3층 중강당

내시경실 간호사 결혼식에 다녀오느라 조금 늦었습니다. 강의를 듣지 못했으나 울산대 양동훈 선생님 강의록에 흥미로운 내용이 있었습니다. Repetitive physical stimuli related to peristalsis가 submicosal fibrosis의 원인일 수 있다고 합니다. (Bae JH. Surg Endosc 2015 - Epub)

Two typical cases of protruding tumors resected by endoscopic submucosal dissection.
The rate of severe fibrosis was significantly higher in protruding tumors (19.4 %), followed by LST-NG (4.4 %) and LST-G (3.7 %) type lesions (P = 0.001).

1. Difficult location - 순천향대 고봉민

고봉민 교수의 ESU setting - Effect는 강하게 Watt는 약하게 사용하는 경향이었습니다. Dry Cut이라는 매우 강한 모드로 initicl mucosal incision을 한다는 점도 놀랍습니다. (참고: 장동경 교수님께서는 대장은 얇고 조직이 섬세하기 때문에 gastric ESD에서 보다 약 절반 정도의 power를 쓰면 된다고 하십니다. 저는 submucosal dissection 단계를 IT-2 knife, Swift Coag E3 80-100W으로 하고 있습니다.)

Mucosal incision (Dual knife)	Dry Cut E2 30W
Mucosal incision (Hook knife)	Endo Cut E2 D2 I2
Submucosal dissection (Dual knife)	Swift Coag E4 30W
Submucosal dissection (Hook knife)	Swift Coag E4 40W
Coagulation (Coagrasper)	Soft Coag E5 50W

고봉민 교수님께서 보여주신 흥미로운 슬라이드입니다. 1번이 가장 쉬운 곳이고 6번이 가장 어려운 곳입니다. Hepatic flexure와 splenic flexure가 가장 어렵다고 합니다. 쉬운 것부터 익히고 점차 어려운 것을 시도합시다.

Distal rectum의 병소가 anus에 닿아있으면 spinal anesthesia가 도움이 됩니다. Anus tone이 떨어집니다.

출혈로 인해 점막하층이 blood로 staining이 된 상태에서 Swift coagulation을 사용하면 탄화현상이 심하므로 EndoCut으로 자르면 좋다는 윤영훈 선생님의 코맨트가 있었습니다.

2. Giant colorectal tumor - 연세대학교 윤영훈

윤영훈 교수님은 "How about much larger tumors?"라는 도발적인 질문을 던지셨습니다. 2009년부터 2013년까지 163개 ESD 중 9개가 10cm 이상이었습니다 (Jung DH. GIE 2015). 멋진 시술과 훌륭한 연구 축하합니다.

큰 종양에서 dissection speed가 오히려 빨랐습니다.
큰 경우에 오히려 수술을 보낸 경우가 드물었습니다. 상당히 커졌음에도 블구하고 궤양도 생기지 않고. Amorphous pit pattern을 보이지 않는 경우는 뭔가 biology가 다르지 않을까 추정됩니다. Non-granular type이 큰 경우는 드물었습니다.

직장은 식도와 달리 circumferencial resection을 해도 협착이 잘 오지 않습니다. 매일 대변을 보기 때문에 daily bougienation 때문이 아닐까 생각하다고 말씀하셨습니다.^^ Yahagi 선생님 강의에서도 협착에 대한 언급이 있습니다. 직장은 collapse가 되지 않으므로 협착은 드물다고 합니다. 그러나 Yahagi 선생님은 큰 ESD 후에는 steroid suppository를 8주 사용한다고 하셨습니다.

Undermining dissection이 유용합니다.

이를 극단적으로 시행하는 것이 pocket creation method 입니다 (Hayashi Y. Dig Endosc 2015).

윤영훈 교수님께서는 시술이 길어지면 중간에 잠시 쉬는 시간(intermission)을 갖는 것이 좋겠다고 하셨습니다. 저는 decision fatigue 개념을 설명하면서 쉬면서 뭔가 조금 드시는 것이 좋다고 코맨트 했습니다 (New York Times 기사).

큰 시술은 저녁에 하는 경우가 많으므로 삽겹살 값이 많이 든다고 합니다.

3. 합병증 치료 - 조선의대 이준 (2000년 졸업했다고 자신을 소개하셨습니다)

대장 천공에 치료에 대한 가장 자세한 리뷰(Raju Gastrointest Endosc 2011)에서 percutaneous needle decompression을 소개하셨습니다.

과거 EndoTODAY에서 이 이슈로 '전문가들의 깊이있는 수다'를 진행했던 기억이 새롭습니다. 참 많은 초식이 있었습니다.

Cecal lesion의 ESD 도중 천공이 있었고 tension pneumoperitoneum이 발생하여 needle decompression 후 다음 날 수술한 경우가 있었습니다. Propofol을 사용하면 천공을 더 늦게 발견하는 경우가 있어서 최근에는 미다졸람만을 사용하고 있습니다. 심포지엄 후 술 한잔 하면서 Yahagi 선생님께 물어보았더니 일본에서는 propofol을 마취과 의사만 사용할 수 있어서 자신은 미다졸람을 약하게 쓰신다고 하셨습니다.

Surgicel (Fibrillar)가 delayed bleeding 예방에 도움이 된다는 보고가 있었습니다 (Myung YS. Surg Endosc 2015).

Delayed perforation은 coagulation syndrome이 악화되어 발생할 것입니다. Coagulation syndrome 예방을 위하여 항생제를 사용하면 좋을 것을 시사하는 중국 연구가 있었습니다 (Zhang QS. World J Gastroenterol 2015).

4. Secrets of success for challenging ESD cases - Naohisa Yahagi (Keio University)

Yahagi 선생님께서는 "ESD를 잘 하는 비밀은 없고 단지 very careful하게 시술하고 있다"고 겸손하게 이야기하셨습니다.

내시경
- PCF-Q260JI - outer diameter 10.5 cm으로 다소 작고 retroflection이 190도로 좀 더 flexible합니다.
- Double balloon endoscope for colon - Fujifilm EI-530B
- New single balloon colonoscopy system from Olympus- PCF-Q260JL/I
- Self-made anti-backflow valve

협착을 막기위해 steroid suppository를 사용할 수 있습니다. 직장은 주변 tissue 때문에 collapse되지 않으므로 협착이 덜 발생합니다. 그러나 상부 직장이나 S-colon은 collapse 되므로 심한 협착이 올 수 있습니다.

Yahagi 선생님은 다음과 같은 comment 로 강의를 마치셨습니다. "The most important priority is always patient's benefit. Please don't pursue self-satisfaction." 정말 멋진 강의였습니다.

저는 아래와 같은 질문을 했습니다.

In Korea, there are a few companies making knives and snares for ESD, but Japanese products are more commonly used. Whenever I visit Japanese endoscopy conferences, I'm always surprised to find many brand new endoscopic devices. My question is what is the secret of Academy-Business cooperation for the development of new endoscopic products. Is there any strength in Japanese culture? Or governmental support?

[References]

20141011 강남세브란스병원 single topic symposium 2014 (Stricture after ESD)

20151017 강남세브란스병원 motility symposium 2015 (Achalasia)

20151017 강남세브란스 single topic symposium 2015 (대장 ESD)

20161117 강남세브란스 single topic symposium 2016 (위 ESD)