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[Advanced learning course on gastric ESD - 4th Gangnam Severance Single Topic Endoscopic Conference]

제4회 강남세브란스 Single Topic Endoscopy Conference가 열렸습니다. 이번 주제는 "Advanced learning course on gastric ESD"였습니다.

일시: 2016년 12월 17일 오후 1시 30분 -

장소: 강남 세브란스병원 본관 2동 3층 중강당

연세대학교에는 참으로 많은 명의가 계십니다. TV에 명의로 소개된 선생님들의 사진이 벽에 쭉 붙어 있었습니다. 대부분 외과 의사이신데.... 내과 의사로서는 박효진 선생님 등이 소개되었다고 합니다. 존경합니다.

신청서 PDF


1. Optimal Sedation for Gastric ESD 유영철 (연세대)

마취과 의사의 입장에서 가장 중요한 점은 진정과 진통을 구분해야 한다는 것입니다. Propofol, midazolam, etomidate는 진통작용이 전혀 없는 약입니다. 단 두 가지 약제, 즉 ketamine과 dexmedetomidine (프리세덱스, Precedex)만이 진통과 진정 작용을 가지고 있습니다.

Etomidate는 심장 기능에 영향이 적지만, steroid 사용자에게는 위험할 수 있다고 합니다.

연세대에서 마취과 선생님이 내시경로 오셔서 처음에는 moderate sedation을 하였는데 흡인성 폐렴이 잦았습니다 (Park CH. Dig Dis Sci 2013). 그래서 (1) 진정을 약하게 하는 것으로 변경하고(target을 MOAA's scale 4-5점으로), (2) 진통제 용량을 늘리는 방향으로 프로토콜을 세워다고 합니다 (Yoo YC. Br J Anaesth 2015). 연세대에서는 ESD sedation을 마취과 의사가 하고 있는데 약제는 propofol + remifentanil (혹은 dexmedetomidine + remifentanil)을 주로 사용한다고 합니다.

Br J Anaesth 2015

Propofol + fentanil을 사용하기 전 midazolam 1 mg을 premedication을 하였을 때 환자의 만족도가 더 좋았습니다 (Shin S. Surg Endosc 2016). 논문의 제목이 흥미로웠습니다. A small premedication makes all the difference. Propofol sedation 전에 midazolam을 1 mg만 투여하여도 환자의 만족도가 크게 좋아진다는 것입니다. 단 1 mg. 마취과 선생님들이 얼마나 작은 용량을 사용하고 있는지 우리가 배워야 할 것 같습니다.

마취과 의사에 의한 진정과 내시경 의사에 의한 진정을 비교한 연구를 보여주셨습니다 (Park CH. PLoS One 2015). ESD Performance는 큰 차이가 없었습니다. 의외로 내과의사에 의한 진정에서 만족도가 더 좋았습니다. 그런데 protocol이 달라서 진정한 의미의 비교는 불가능하다고 생각됩니다.

PLoS One 2015

PLoS One 2015

같은 깊이의 propofol sedation이라도 속도가 중요합니다. 한꺼번에 빨리 투여하면 조금씩 천천히 투여한 경우에 비하여 respiratory depression이 심하기 때문입니다. 조금씩 titration하여 투약해야 합니다.

* 이용찬 교수님 comment: 연구에서는 sedation depth를 낮추는 것으로 protocol을 바꾸었지만, 실제 마취과 선생님들이 내시경실로 내려오셔서 진정을 하는 것을 보면 protocol보다 깊게 진정을 하고 있는 것 같습니다. 마취과 의사의 개인차가 큰 것 같습니다.

* 이준행 comment: Intra-OR 마취에 비하여 outside-OR 마취는 아직 표준화가 덜 된 것 같습니다. 마취과에서 관심을 가지고 있는 영역이니 좀 더 기다리면 좋아질 것 같습니다.

강의 후 유영철 교수님과 몇 마디 나누었습니다. 2015년 10월 11일 연세대학교 소화기학 연수강좌에서 언급하셨던 것처럼 진정내시경에서 routine 하게 산소를 주는 것이 필요하다고 말씀하셨습니다. 4-6 liter 정도의 산소를 nasal prong으로 주면서 1분 정도 자연스러운 호흡 - 혹은 최소한 5번 정도 깊은 심호흡 - 을 하게 하면 짧은 기간 동안 respiratory depression이 지나가더라도 별 문제가 없다는 말씀이셨습니다. 현실적은 어려움은 적지 않지만 한번 고려할만하다고 생각되었습니다.

* 참고: EndoTODAY 내시경 진정


2. Prediction of Exact Lateral Margin of EGC 장재영 (경희대)

NBI near focus면 과거의 확대내시경과 크게 다르지 않다고 생각되어 ESD 과정에서 확대내시경을 사용하는 경우가 많지 않습니다.

* 이준행 comment: 저는 indigo carmine 색소내시경을 사용하고 있습니다. 여러 다른 방법으로 lateral margin을 확인하려 노력한들 어짜피 정확하지 않은 것 같습니다. 애매하다고 생각되면 많은 시간을 들여 lateral margin을 더 정확히 확인하려고 노력하지 말고 그냥 넓게 ESD 하는 것이 더 좋다고 생각합니다.

* 참고: EndoTODAY 절제변연 양성


3. Management of ESD Induced Artificial Ulcer 정다현 (연세대)

정다현 교수님은 인공 궤양 치료 기전을 아래와 같이 정리하셨습니다. 일반 소화성 궤양에 비하여 초기의 contraction이 중요합니다.

Mechanism of size reduction of ESD ulcers
1. Contraction of the ulcer for the first few weeks, but not extension of regenerative mucosa
2. Increased marginal blood flow causes rapid healing of iatrogenic ulcer

위체부 인공궤양에 비하여 전정부 인공궤양의 치유가 빠릅니다. 전정부가 contraction이 더 좋다는 점, 위체부는 치료 시간이 길다는 점을 고려할 수 있습니다.

ESD 후 artificial ulcer의 healing에 관여되는 인자에 대한 서울대병원의 최근 논문이 소개되었습니다 (Lim JH. Surg Endosc 2015).

Of 1680 subjects, 95 had delayed ulcer healing in 3-month follow-up. Multivariate analysis showed that diabetes (OR 1.743; 95% CI 1.017-2.989, p = 0.043), coagulation abnormality (OR 3.195; 95% CI 1.535-6.650, p = 0.002), specimen size greater than 4 cm (OR 2.999; 95% CI 1.603-5.611, p = 0.001), and electrocoagulation (OR 7.149; 95% CI 1.738-29.411, p = 0.006) were revealed to be independent risk factors of delayed ulcer healing. Meanwhile, persistent Helicobacter pylori infection was not related to the delayed ulcer healing.

ESD 시술 과정의 proper muscle injury가 ulcer healing과 관련된다는 일본 논문도 소개되었습니다 (Horikawa Y. Digest Endosc 2015).

* 정대영 선생님 comment: 8주에 인공궤양이 꼭 치유되어야 하는지요? 인위적으로 궤양 치유속도를 올리면 오히려 다른 문제가 생길 수 있을 것 같습니다.

* 정훈용 좌장님 comment: 연구의 질을 평가한 후 가려서 받아들여야 할 것 같습니다. target이 무엇인지 고민해야 하겠습니다. 인공궤양은 궤양저가 상대적으로 건강하므로 initiation만 잘 되면 충분할 것 같습니다.

* 박효진 교수님 private comment: 위체부 인공궤양에서는 PPI를 사용하지만 전정부 인공궤양에서는 H2RA와 염증약을 쓰고 있습니다. 전정부 인공궤양에서 PPI를 사용하면 overhealing으로 인하여 protruded type으로 치유될 수 있어서 향후 불필요한 조직검사를 하게 되는 것 같습니다.

* 참고: EndoTODAY 20110529 Risk of overhealing

* 이준행 혼잣말: 인공궤양 치료에서 ulcer healing quality가 무슨 의미가 있는지 이해하기 어려웠습니다. Ulcer healing quality는 소화성궤양의 재발 때문에 나온 개념인데, 인공궤양은 재발하는 경우를 본적이 없기 때문에 ulcer healing quality 측정의 의미는 없을 것입니다. 혹시 괜히 mucosal protective agent를 쓰고 싶어서 불필요한 outcome indicator를 적용한 것 아닐까요? 아니면 연구를 위한 연구일 수도 있습니다. 박효진 교수님 말씀에 동의합니다. 그런데 ESD는 대부분 clinical pathway (CP)를 통한 표준화 진료를 하고 있는데 위치나 크기 등에 따라 individual approach를 하는 것이 overall하게 도움이 될 것인지는 자신이 없습니다. 특히 표준화 진료가 강조되는 대형병원에서 어떤 접근이 최선일지 좀 더 고민해보겠습니다.


4. ESD in Patient with Comorbid Illness and Elderly 이혁 (성균관대)

10년 정도의 expected survival은 되어야 검진의 의미가 있다는 언급이 조기위암 환자에서 expected survival이 10년 미만이면 치료할 필요가 없다는 뜻으로 오해되지 않기 바랍니다.

동경암센터에서 institutional contraindication을 잡고 있다지만 나이보다는 performance status가 더 중요한 요소였습니다.

* 이용찬 교수님께서 dementia가 있는 고령의 환자에서 ESD하기에는 큰 위암이 발견되었는데 어떻게 하는 것이 좋을지 질문을 하셨습니다. 이에 대하여 제법 긴 논의가 있었습니다. 저는 이렇게 답하였습니다. "저는 버럭 화를 냅니다. 어떤 의사가 이런 환자에서 내시경 검사를 했는지 화부터 냅니다. 여러 질환을 가진 고령자이고, dementia가 있어 decision making도 못하는 환자에서 왜 불필요한 내시경 검사를 하여 불필요하게 위암을 발견한 것인지 화를 냅니다. 치료가 필요하지 않습니다."

* 정훈용 교수님 comment: 이준행 교수님은 화를 내지는 말아주세요. 그러나 치료방침에는 동의합니다. 어짜피 환자 본인은 결정하지 못하는 상황이므로 가족과 논의해야 합니다. 치료하지 않고 경과관찰하는 것에 대하여 대부분의 가족은 동의하는 것 같습니다.

* Coffee break 시간에 한 선생님이 저를 찾아와 이렇게 말씀하셨습니다. "일전에 atrophic gastritis에 대하여 과잉 진단과 과잉 치료를 하지 말라는 선생님의 글을 잘 읽었습니다. 오늘도 화부터 내신다고 하셔서 무척 반가웠습니다. 정말 과잉 의료는 심각한 문제입니다."

* 참고: EndoTODAY 검진 위내시경을 몇 세에 중단할 것인가?


5. Redo ESD for Locally Recurrent EGC 윤영훈 (연세대)

윤영훈 선생님께서 publication bias를 언급하셨습니다. 좋은 여건의 대가들의 좋은 결과만 publication 된다는 것입니다.

윤영훈 선생님께서는 re-ESD를 할 것이면 그 시점은 빠를 수록 좋다면서 삼성서울병원에서 5일 이내에 re-ESD를 하고 있어서 가장 바람직하다고 칭찬하셨습니다 (Bae SY. Gastrointest Endosc 2012). 이에 대하여 제가 comment를 하였습니다. "저희가 5일째 re-ESD를 할 수 있었던 것은 매우 적극적인 병리과 의사의 도움이 결정적이었지만 4박 5일 CP도 중요했습니다. 즉 퇴원 전 병리결과가 나왔기 때문에 가능했다는 것입니다. 그런데 여러가지 이유로 내년부터는 ESD CP를 3박 4일로 변경할 예정이라 걱정이기는 합니다."

Redo ESD 대신 APC ablation을 하는 것에 대한 짧은 논의가 있었습니다.

* 김상균 선생님 comment: 제 경험으로는 절제변연양성 환자의 추적관찰에서 국소재발을 보이는 경우는 20% 미만이므로 저는 즉시 추가시술을 하지 않고 경과관찰을 하다가 국소재발을 보이는 환자에서만 시술을 하고 있습니다.

* 정훈용 교수님 comment: 환자의 사정도 고려하는 것이 좋습니다. 저도 즉시 시술하지 않고 추적관찰을 하다가 재발한 예에 대하여 시술하고 있습니다. 근육층을 절제하는 방식으로 시술하고 있는데 생각보다 출혈이 많지는 않았습니다.

* 좌장으로서 이준행 comment: 2016년 상부위장관학회 심포지엄에서 제시된 자료에 의하면 2014년의 경우 우리나라에서 ESD는 1년에 16,000건 전후로 시행되고 있고 40% 정도가 암이었습니다. 2016년 추계내시경학회 구연 UGI 38 연제 변선주 선생님의 big data 분석에 의하면 176개 기관에서 ESD를 하고 있습니다. 너무 많은 의료기관에서 ESD를 하고 있어서 시술의 quality control 이슈가 있습니다. 물론 진단내시경 quality issue가 더 중요하기는 합니다만...

* 이준행 혼잣말: 병원마다 시술자마다 indication이 다르고, 시술방법이 다르고, 병리 보고의 스타일이 다르고, 환자의 성향도 다르기 때문에 표준적인 접근법을 세울 수 없을 것 같습니다. 시술예가 많은 병원에서는 각자 병원 사정에 맞는 전략을 세워 잘 관리하고 있는 것 같습니다. 절제변연 양성에서 extragastric recurrence로 임상적인 문제가 된 예는 거의 혹은 전혀 없었던 것 같습니다. 그러나 시술 경험이 적은 기관에서는 매우 조심해야 할 것 같습니다. 초기의 적지 않은 시행착오 후 최적화된 방법으로 접근할 때 결과가 좋다는 것이기 때문입니다.


6. Challenging ESD in Specific Location - EG junction, Pylorus and Remnat Stomach 정현수 (서울대)

Lee JY. Clin Endosc 2016

* 참고: EndoTODAY 잔위암

일전에 소개드린 바 있지만 정현수 교수님 강의에서 잠시 언급되었기 때문에 삼성서울병원의 잔위암 ESD 결과를 다시 한번 옮깁니다 (Lee JY. Clin Endosc 2016). 약 절반 정도가 suture line에 위치하고 있었는데 다행스럽게 시술은 잘 되었고 재발도 없었습니다.

Results: Two-thirds of the lesions were located on the body, and half were located on the suture line. En bloc resection, R0 resection, and en bloc with R0 resection rates were 88.9%, 100%, and 88.9%, respectively. Curative resection rate for EGC was 91.7%. Perforation occurred in one patient (5.6%) and was successfully managed by endoscopic closure with metallic clips and conservative management. There was no significant bleeding after ESD. During a median follow-up of 47.5 months, no local, metachronous, or extragastric recurrence was seen for either EGC or adenoma lesions.

Fig. 1. (A) A 1.5-cm, flat, elevated-type early gastric cancer (arrows) is noted on the suture line (arrowheads) of the lesser curvature of high body in the remnant stomach. (B) Chromoendoscopy with indigo carmine dye. (C) Dissection of the submucosal layer after circumferential incision of the mucosa. Staples (arrowhead) and severe fibrosis are observed around the suture line. (D) The tumor is completely removed by en bloc resection.


7. Cutting Edge Advances in Endoscopic Resection of Gastric Neoplasm. Shigetaka Yoshinaga (National Cancer Center, Japan)

Yoshinaga 선생님은 "ESD was originated from ER-HSE by Dr. Hirao." 라는 슬라이드로 강의를 시작하셨습니다. 두번째 슬라이드가 유명한 Dr. Ono와 Dr. Hosokawa가 IT knife를 만든 이야기였습니다. (IT-knife는 처음에 Hosokawa needle로 알려졌습니다. 그런데 Hosokawa 선생님은 ESD 계에서 전혀 활동하고 있지 않기 때문에 늘 궁금했습니다. 어디서 뭐하시는지... 그래서 강의 후 Y 선생님께 물어보았습니다. Private clinic에서 general gastroenterologist로 살고 있고 ESD는 하지 않는다는 답변을 들었습니다. IT-knife 개발자 본인은 ESD를 하지 않는다는 아이러니.)

Hook knife를 개발한 Saku Central Hospital의 Dr. Oyama에 의하여 2003년 Saku Live가 시작하였습니다. 처음에는 Oyama, Ono, Gotoda, Yamamoto, Yahagi 선생님이 참여하였고 이후 Toyonaga 선생님이 합류하셨다고 하네요.

동경암센터의 자료를 보여주었는데, expanded criteria를 D-expanded criteria와 U-expanded critera로 나누어 생각하고 있었습니다 (* 참고: EndoTODAY 확대적응증).

Near-side approach - 내시경에 가까운 쪽 절반을 circumferential cutting, submucosal dissection 후 나머지 절반에 대하여 전통적인 방법과 동일하게 circumferetial cutting, submucosal dissection하는 방법.

Traction method - Endoclip에 실을 묶어서 병소에 고정하여 당기는 방법인데, 식도 ESD에서 더 유용하다고 합니다.

Detachable snare를 이용하여 ESD ulcer를 closure하는 것을 보여주셨습니다.

Pyloric ring과 duodenal bulb에 걸쳐있는 병소를 ESD 하는 video clip을 보여주셨습니다. 무려 4시간 걸렸다고 합니다.


* 이준행 질문 1 - You mentioned that duodenal ESD is not performed in NCC. It is due to the case volume or the instrument. I mean duodenal ESD is difficult with IT knife technique but can be performed with dual knife technique or hook knife technique.

* Yoshinaga 선생님 답변 1 - 꼭 필요하면 우리도 하고 있습니다만, 환자가 십이지장 ESD 전문가(Yahagi 선생님)에게 가시면 고마운 일이기는 합니다...

* 이준행 질문 2 - You get initail training at Fukuoka area, but now you are working at Tokyo area. Is there any regional difference inthe ESD techniques or phylosophy?

* Yoshinaga 선생님 답변 2 - Diagnstic endoscopy is very advanced at Kyushu area, but ESD was not usually performed there in 2006. So I learned ESD at NCC and other hospitals at Tokyo.

* 참고: EndoTODAY 20150801 ESD 연구회 - Duodenal ESD에 대한 comment


* 이준행 혼잣말: 동경암센터의 Yoshinaga 선생님의 강의를 들으면서 문득 과거 동경암센터를 방문하였던 기억이 새로웠습니다. 그때는 Ono 선생님과 Gotoda 선생님이 계셨는데 이제는 모두 떠나시고 Oda 선생님과 Yoshinaga 선생님과 같은 신세대 의사들이 활동하고 있습니다. EndoTODAY 이준행의 좌충우돌 내시경 배우기에서 소개한 바 있지만 아래에 옮깁니다.

Fellow 과정을 마치고 대학병원의 faculty로 근무하게 되면 지속적으로 새로운 내시경 기법을 익히고 개발할 필요성을 느끼게 된다. 위암의 내시경치료법으로 1990년대 말 일본에서 개발된 ESD(endoscopic submucosal resection)은 내가 조교수로 발령을 받을 무렵인 2002-3년 경에 우리나라에 도입되기 시작하였다. 신규 staff으로서 ESD를 익혀야 한다는 상당한 부담감을 느꼈지만 좋은 해결방법이 없었다. 국내에서 시술하는 병원이 거의 없었기 때문이다. 간혹 일본 쪽의 논문에 실린 사진이나 간단한 comment를 참고로 나름대로 익혀보려고 노력을 하였으나 쉽지가 않았다. 강북삼성병원에서 소화기내과 의사로 근무하던 시기에 동경암센터를 잠시 방문하여 ESD를 본 적이 있었지만, 경험이 없던 상태였으므로 사실 별로 도움을 받지 못하였다. 뭘 봐야 할지를 알 수 없었던 것이다. 그 후 대학병원의 faculty로 임명장을 받고 1년 정도 EMR의 기초 술기인 EMR-cap과 EMR-P의 경험을 쌓은 후, 드디어 일본의 동경암센터와 동경대학에 몇 주간의 연수를 갈 기회를 잡았다. ESD 경험은 몇 번에 불과하였지만, 두 번째 방문은 정말 크게 도움이 되었다.

시술에 관한 세세한 부분까지 신경을 써 가면서 관찰할 수 있었고, 경험에 근거하여 나의 시술과 Gotoda의 시술이 어떻게 다른지 비교할 수 있었다. 이런 저런 궁금한 점을 질문하고 토론하는 과정도 소중한 시간이었다. 동경대학의 Yahagi 선생님은 매우 인간적으로 대해 주시면서, 책에는 언급되어 있지 않지만 알아두면 좋은 tip을 많이 알려주었다. 동경대학에서는 국내에서 의대를 졸업한 후 일본에서 레지던트 과정을 밟고 있는 의사 한 분을 만나서, 외국인에게는 절대로 알려주지 않는 숨은 비법이나 비밀도 많다는 점도 배웠다. 일본에서 보고 익힌 점을 문서로 만들어 귀국 후에도 두고두고 참고를 하였다. 책을 통하여 새로운 기술을 배울 때와 마찬가지로 observation을 통하여 새로운 기술을 배울 때에도 같은 원칙이 적용된다. 시작하기 전 1번, 몇 번의 경험을 가진 후 1번, 상당히 익숙해진 후 1번, 이와 같은 3번의 반복이 새로운 기술을 익히는 왕도이다. 수년 내에 다시 한번 일본을 방문할 기회를 가지고 싶다. Yahagi 선생님. 감사합니다.


[References]

20141011 강남세브란스병원 single topic symposium 2014 (Stricture after ESD)

20151017 강남세브란스병원 motility symposium 2015 (Achalasia)

20151017 강남세브란스 single topic symposium 2015 (대장 ESD)

20161117 강남세브란스 single topic symposium 2016 (위 ESD)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.