애독자 증례 편지. EndoTODAY 이준행

[2015-10-31. 애독자 편지]

안녕하세요~ XXX병원에서 소화기내과 펠로우로 있는 XXX입니다. 금년 초 삼성서울병원 Winter School에서 멀리서 강의하시는 모습만 뵈었네요^^;; 매일 메일로 내시경관련 주제를 보는 게 하루의 일과가 되었구요. 만드신 EndoTODAY를 볼수록 존경스러움이 느껴집니다.

펠로우 수료도 기간이 얼마 남지 않아 그동안 (많지는 않았지만) 제가 내시경 시행했던 환자분들 자료 정리하면서 그렇게 흥미롭게 보시지 않을 것 같지만^^:; 교수님이나 다른 내시경하시는 선생님들은 어떻게 접근하고 f/u하며 decision making할 지 궁금한 부분 그리고 같이 증례를 나누면 좋을 것 같아 사진과 함께 보내드립니다.

아직 많이 부족하지만 이 외에도 경험했던 증례들이 참으로 소중한 자산이 되겠구나 하는 생각이 들었습니다. 당장은 내년 2월 후에 취업걱정해야겠지만 말에요^^;; 내시경을 하는 의사라면 왜 소화기 내과 펠로우를 해야하는지 생각하게 되었구요. 앞으로도 공부할게 많겠지만 경험들을 바탕으로 환자에게 benefit을 주는 의사를 꿈꾸면서 이만 줄입니다.^^

증례 1

고혈압과 협심증으로 Plavix 복용중인 67세 남자분 dyspepsia를 주소로 외래 방문하였고 내시경에서 r/o Barrett's esophagus 의심되어 (bleeding 우려하여) 2 piece만 조직검사 시행하였습니다^^:;; 내시경 소견으로 의심되어 (치료방향이나 예후가 크게 다르지는 않겠지만) 조직검사로 확인해야한다고 말씀해주신대로 시행하였고 병리 결과는 Barrett esophagus로 나왔습니다. Dysplasia는 언급이 없었습니다. 환자분에게 외래에서 설명드리고 PPI 처방하였습니다.

궁금한 점은 책마다 조금씩 다른 것 같은데 dysplasia가 없으면 어떤 책에는 첫 1년내에는 6개월 마다 EGD f/u 혹은 1년에 한번 EGD f/u하라고 나와 있는데 어느 것이 더 나을지 궁금합니다.

[2015-11-1. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 그런데 바렛식도가 아닙니다. 종설(바렛식도 - 내시경진단을 중심으로)에서 자세히 설명드렸지만, 위식도접합부 주변에서 생검된 조직을 병리학적으로 관찰하여 들문부(cardia) 조직인지 혹은 원주상피로 치환된 식도 조직인지를 정확히 구분할 수 없습니다. 내시경의사가 육안적으로 위식도접합부를 찾은 후 그보다 proximal쪽에 원주상피가 관찰되면 바렛을 의심하고 조직검사로 확인하는 것이 올바른 순서입니다. 대강 위식도접합부 언저리에서 조직검사하여 병리의뢰서에 '식도'라고 쓰면 Barrett esophagus로 보고되고 '위'라고 쓰면 carditis로 보고되기 때문입니다.

보내주신 사진에서 위식도접합부가 어딘지 명확하지 않습니다. 그러나 일견 보기에는 바렛식도는 없습니다. 원주점막 아래로 palisading vessel도 보이지 않습니다. Cardia에서 조직검사한 후 병리의뢰서에 '식도' 혹은 'r/o Barrett esophagus'라서 썼던 것은 아닌가 생각됩니다. 조직검사에 앞서 위식도접합부를 구분하는 습관을 권합니다. 한 논문에 언급된 바와 같이 "내시경검사에서 위식도접합부는 위주름의 근위부와 식도가 만나는 곳으로 하여 관상식도를 구분하였으며 식도열공허니아에서와 같이 위식도접합부의 정확한 위치를 알기 어려운 경우에는 종주하는 식도상피의 점막혈관상이 관찰되는 울타리영역 원위부를 위식도접합부로" 하시면 되겠습니다.

만약 바렛식도가 맞고 이형성이 없다면 1년에 한번 내시경이면 충분하고 남습니다. 미국에서는 3년에 한번을 권할 정도입니다. 6개월에 한번은 듣도 보도 못했습니다. 과잉이라고 생각합니다.

@ 참고자료 1: EndoTODAY 바렛식도

@ 참고자료 2: 바렛식도 - 내시경진단을 중심으로 대한소화기내시경학회지 2009

@ 참고자료 3: 바렛식도 FAQ

증례 2

특별한 기저질환이 없는 50대 남성으로 4년전 내시경 후 내시경은 받지 않았다고 합니다. 1달 전부터 nausea 있어 외래에 오셨고 위내시경과 대장내시경을 시행하였습니다. 대장내시경에서는 특이소견이 없었는데 위내시경에서 상절체 30cm 부위에 약 1cm 크기의 r/o SET (fixed, cushion sn +) 소견이 보였습니다. 조직검사를 할 때 병변의 anterior 부위를 하려니 forcep으로 잡혀지지도 않고 결과가 안 나올 수 있을 것 같아 식도벽에 접한 부위에서 시행했는데 약간의 출혈은 있었지만 비교적 잘 나왔던 것 같습니다. 조직검사 결과가 음성이면 애매모호질까봐 조금은 걱정했는데 다행히 Consistent with submucosal leiomyoma 으로 나왔습니다^^ 이후 외래에서 설명드리고 마음 편하게 f/u하기로 하였습니다.

SET에 대한 가이드라인이 있지만 임상에서는 case by case로 접근해야 하는 건지 명확하게 가이드라인을 따르면 되는 건지 갈팡질팡하기도 합니다.

[2015-11-1. 이준행 답변]

식도 SMT는 대부분 leiomyoma이거나 기타 양성종양입니다. 조직검사로 진단되는 경우는 granular cell tumor 혹은 carcinoid 정도이고 이번 증례처럼 조직검사에서 consistent with submucosal leiomyoma로 나오는 경우는 드물게 운이 좋은 예입니다. 작고 (<1-2 cm), 매끄럽고, 함몰부가 없는 등 나쁜 소견이 없는 식도 SMT는 일단 조직검사를 한 후 추적관찰하면 충분합니다. 작은 식도 SMT, 특히 1 cm 이하에서 EUS는 거의 필요하지 않습니다. 좀 더 큰 경우에는 EUS를 해 볼 수 있으나 도움된 경우를 거의 본 적이 없습니다. 1년 후 내시경 재검이면 충분하다고 생각됩니다. 그러고 보니 EndoTODAY에서 식도 SMT를 상세히 다룬 적이 없군요. 제 생각과 다른 병원 선생님들의 생각이 워낙 달라서 제가 일부러 피한 면도 있습니다. 그러나 이젠 저도 50에 가까우니 용감하게 제 주장을 해도 될 때가 된 것 같습니다. 조만간 한번 쓰겠습니다.

가이드라인이 있다면 가이드라인을 그대로 따르는 것이 좋습니다. 당연한 일입니다. 그러나 제가 알기로는 무증상 성인의 1 cm 미만 식도 SMT의 진단과 치료에 대한 가이드라인은 없습니다. 혹시 알고 계신 것이 있으면 제게 메일주시기 바랍니다.

@ 참고자료: EndoTODAY 식도 SMT

증례 3

대장암 가족력이 있는 분으로 몇 달 전부터 가끔 혈변이 있다고 방문한 50세 남성입니다. Mid ascending colon 부위에 2 cm Isp 용종이 발견되었습니다. 모양이 좋지 않아 보였고 가족력도 있어 cancer 가능성도 있겠다 싶었습니다. Injection 후에 lifting 여부에 따라 EMR을 할지 그냥 조직검사만 할지 결정하기로 하였고 다행히 lifting이 잘 되어 EMR을 시행하였습니다.

병리 결과 traditional serrated adenoma with clear resection margin 으로 나왔습니다. Serrated adenoma 는 자세히 보지 않으면 놓치기 쉬운 flat하거나 sessile한 타입인 줄 알았는데 논문을 검색해보니 sessile or pedunculated shape으로 대부분 distal colon에 위치하며 malignant potential이 있다고 설명되어 있습니다. Pedunculated polyp의 모양이면서 proximal colon 부위에 있는 traditional serrated adenoma를 처음 경험해서 증례로 보내드립니다.

[2015-11-1. 이준행 답변]

무척 잘 하셨습니다. Serrated adenoma가 모두 flat, pale한 병소는 아닙니다. Serrated adenoma도 여러 종류가 있어서 그냥 보통의 용종처럼 보이는 경우도 있습니다. 가톨릭대학교 이보인 교수님께 문의하여 아래와 같은 답변을 얻었습니다. 이보인 교수님. 감사합니다.

[2015-11-1. 가톨릭대학교 내과 이보인 교수님 답변]
Serrated pathway는 크게 sessile serrated pathway와 traditional serrated pathway로 나누어집니다.
Sessile serrated pathway는 BRAF mutation, CIMP 등의 경로를 밟아 sessile serrated adenoma (SSA)로 발전하며 MLH-1 promoter hypermethylation 등의 경로를 밟아 SSA with dysplasia, MSI cancer로 진행합니다.
Traditional serrated pathway는 K-ras mutation 등의 경로를 밟아 traditional serrated adenoma (TSA), MGMT promoter hypermethylation 등의 경로를 거쳐 TSA with HGD, MSS Ca로 발전합니다.
우리가 interval cancer의 주범으로 알고 있는 serrated adenoma는 주로 SSA (sessile serrated adenoma)를 말하는 것입니다. 이는 주로 우측대장에 발생하며 일반적인 hyperplastic polyp보다 큰 경향을 보입니다. 주변점막에 비해 융기가 미미하며 평탄하고 반투명하거나 pale한 점막을 띄고 경계도 불분명하여서 주의하지 않으면 발견자체가 어렵습니다. 육안적 진단의 clue는 점액을 많이 분비해서 표면에 잘 씻기지 않는 mucous cap을 갖고 있다는 것인데 이도 2/3만 있다고 합니다. 확대내시경을 해도 주로 Kudo pit pattern type II를 보여서 hyperplastic polyp과 구분도 쉽지 않습니다. type II pit이 mucous material로 확장된 type II-O pattern이 발견되는데 국소적으로만 나타나며 민감도가 낮습니다. NBI에서도 subepithelial capillary network이 아주 드문 NICE I pattern (Sano I, Showa - faint)을 보이므로 육안적 감별이 쉽지 않습니다. 이로 인해서 Western에서 주장하던 resect and discard strategy의 수정이 제안될 정도입니다. SSA를 잘 모르는 community pathologist도 많기 때문에 우측대장에 발견된 넓은 병변은 절제조직소견이 hyperplastic polyp으로 나와도 SSA에 준해 FU하자는 주장도 있습니다.
TSA (traditional sessile adenoma)는 주로 distal colorectum에 위치하며 SSA보다 드물게 발견됩니다. Serrated polyp (hyperplastic polyp까지 포함)의 1%정도를 차지합니다. flat한 형태보다 protruded (sessile or pedunculated) 형태를 가지며 표면도 villous stricture를 가지고 발적이 있는 경우도 많아 발견이 어렵지는 않습니다. 암화가능성도 상대적으로 높아 일반적으로 advanced adenoma에 준해 추적합니다.
독자분이 보내주신 TSA는 병리학적 진단이 맞는다면 표면이 비교적 smooth하고 우측에서 발견된 점(물론 우측 대장에 있을 수도 있습니다만)등이 좀 특이하다고 할 수 있으나 간혹 보는 형태라고 할 수 있을 듯 합니다.

@ 참고자료: EndoTODAY serrated adenoma

증례 4

농어조림을 먹은 후 thyroid cartilage 근처 통증으로 응급실을 찾은 환자입니다. X-ray상 pneumomediastinum 소견은 보이지 않아 내시경을 시행하였습니다.

처음에는 thyroid cartilage 부위 통증이 심하였으므로 pyriform sinus 근처겠구나 생각이 들었습니다. Lt. pyrifrom sinus에는 보이지 않았고 Rt. pyriform sinus를 통해 상부식도로 접근하려는 순간 바로 생선뼈가 보였습니다. 하지만 needle shape이 아니라 대략 3 cm은 되어 보이는 삼각형이나 사각형 모양이었습니다. 아주 강한 tension으로 hypopharyngeal posterior wall과 pyriform sinus에 박혀있었습니다. Forcep으로 잡아 올려보았지만 워낙 강하게 박혀 있어 forcep이 힘을 지탱하지 못하고 떨어졌습니다;;; 혹시나 해서 다양한 각도로 잡아 올려보았지만 실패하였고 이후에 bleeding과 mucosa edema 소견과 함께 환자 협조가 되지 않아 담당 교수님과 상의하였습니다.

교수님께서는 이비인후과에 의뢰하여 rigid scope으로 제거해보고, 그것조차 불가능하다면 수술을 하자고 의견을 주셨습니다. 이비인후과에 입원하여 수술방에서 전신마취 하 rigid scope로 제거하였습니다.

다행스럽게 수술방에서도 명확한 식도벽 결손은 보이지 않았고, x-ray상 pneumomediastinum 소견도 없었습니다. NPO를 유지하며 항생제를쓰면서 발열이 없는 상태로 현재 관찰 중입니다. 며칠 뒤 식도조영술 후 식이 여부를 결정할 예정입니다.

사진은 수술방에서 생선뼈를 제거한 후 찍은 사진입니다. 왜 내시경으로 제거가 힘들었는지 충분히 이해가 되었습니다. 그리고 한편으로는 적당한 힘을 주어도 제거되지 않을 때에는 laceration이나 perforation 가능성이 더 높아지니 한계를 인식하고 다른 modality를 생각하는 것이 환자에게 benefit이 된다는 것을 경험하였습니다.

여태껏 대부분의 이물은 내시경으로 제거할 수 있다고 생각했는데, 제거하지 못하는 부분이 있음을 이번에 경험하였습니다. 수술외에 rigid scope로 제거할 수도 있다는 것도 처음 알게 되어 의미있었던 것 같습니다^^

[이준행 답변]

아주 적절하게 대처를 잘 하셨습니다. 훌륭합니다. 저도 비슷한 경험을 한 적이 있어 언젠가 EndoTODAY에 올린 적이 있습니다 (링크). 아래에 옮깁니다.

Fish bone removal using rigid esophagoscopy
대부분의 생선뼈는 우리가 익숙한 flexible endoscope로 제거할 수 있습니다. 내시경 삽입부 말단에 투명 cap을 씌워서 생선뼈에 의한 식도손상을 최소화하면 됩니다.
간혹 flexible endoscope로 제거하기 어려운 경우가 있습니다. 무리하지 마시고 이비인후과나 흉부외과에 의뢰하십시요. 전신마취하 rigid esophagoscope를 이용하면 금방 제거할 수 있습니다. 조작성이 flexible endoscope보다 훨씬 좋으므로 어떤 경우에도 잘 뺄 수 있습니다. 합병증 대처도 쉽습니다.
생선뼈가 박혀서 잘 나오지 않았던 예입니다. 이비인후과에 의뢰하였고 rigid esophagoscope로 아주 쉽게 제거하였습니다.

모든 식도이물을 내가 제거해야 할 이유는 없습니다. 환자 입장에서 최선의 선택을 하시면 됩니다. 무리한 시술에는 사고가 따릅니다.

'내가 한다 (I will do it)'는 좋지만 지나친 사명감(I must do it)은 곤란합니다. 나보다 잘 할 수 있는 사람에게 부탁하는 것도 용기입니다.

또 다른 증례도 있었습니다. 닭뼈가 목에 걸렸는데 4일만에 병원을 찾으신 분입니다. 식도 방향의 직각으로 뼈가 걸려있었고 내시경으로 제거할 수 없어서 이비인후과에 의뢰하여 rigid esophagoscope로 제거하였습니다.

사실 rigid scope보다는 전신마취가 중요할 수 있습니다. 전신마취를 하면 전신이 이완되므로 어지간히 박힌 것도 쉽게 뺄 수 있는 것 같습니다. 이물제거술을 할 때 환자가 너무 긴장하여 힘을 주는 것 같으면 midazolam을 조금 투여한 후 쉽게 빠지는 경우가 있습니다.

생선뼈나 닭뼈 등이 박힌 경우는 내과나 이비인후과에서 이물제거술이 잘 되었더라도 CT를 찍어보도록 권합니다. 간혹 X-ray만으로는 작은 천공을 발견하지 못하는 경우가 있기 때문입니다. 이번 증례는 이미 며칠 동안 별 일이 없었으므로 해당하지는 않겠으나...

수 년 전 생선뼈 제거 후 심한 mediastinitis로 의뢰된 환자를 경험한 적이 있습니다. Pyriform sinus에 이물이 걸렸던 이번 증례에는 해당하지 않지만 생선뼈 제거 후 aortoesophageal fistula로 인한 출혈로 갑작스럽게 사망한 환자도 있습니다. 생선뼈를 제거한 후에는 정말 주의해서 치료하고, 환자 및 보호자에게 매우 잘 설명해 두어야 합니다. 언제 어떤 일이 터질지 도무지 알기 어렵습니다. 언제 어떻게 갑자기 돌아가실지 알 수 없습니다. 아래는 생선뼈 제거 후 발생한 mediastinitis와 관련된 엄청난 식도 벽 결손의 예입니다. 여하튼 이번 증례는 아주 잘 치료되어 다행입니다.

@ 참고자료: EndoTODAY 식도 이물

좋은 증례에 대한 생생한 경험을 공유해주셔서 감사합니다. 실력으로 환자에게 봉사하는 좋은 의사가 되기를 바랍니다.

[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지