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[SMC Monday GI conference 2017-7-10. Gastric subepithelial tumor]

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[저널 1] Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding (CONCERN): an industry-independent, double-blind, double-dummy, randomised trial. - Lancet 2017. 발표: 임상강사 조원용

Bleeding history가 있고 Hp (-)이면서 aspirin을 사용하는 고위험 환자에서 'celecoxib + PPI' 와 'naproxen + PPI' 의 비교연구입니다 (PPI는 esomeprazole 20 mg을 사용).

연구 기간 중 45명에서 recurrent upper GI bleeding이 있었는데 celecoxib 군에서 14예, naproxen 군에서 31예였습니다. 활동성 출혈로 인한 지혈술은 2예, 수혈은 16예에서 있었습니다. Secondary outcome인 serious cardiovascular outcome은 양 군에서 차이가 없었습니다.

GI bleeding

Cardiovascular event


[이준행 comment] Aspirin을 사용해야 하는 심혈관 고위험 환자에서 celecoxib + PPI가 naproxen + PPI보다 좋다는 과거의 추정을 임상연구로 확인해 주는 의미가 있습니다. PPI와 관련해서 저는 오히려 소장 complication을 강조하고 싶습니다. 2017년 5월 8일 집담회에서 논한 바 있는데요, 너무 중요해서 다시 옮깁니다.

PPI를 사용하면 오히려 small bowel injury가 많을 수 있다는 최근 연구입니다. 예를 들어 반복적인 small bowel bleeding으로 입원하신 환자가 그때마다 위내시경에서는 큰 이상이 없었다면, 이 환자는 PPI를 피하고 mucoprotective agent를 쓰는 것이 더 좋을 수 있겠습니다. [이준행 보충 설명] 오늘 이혁 교수님 강의 중 가장 중요한 슬라이드라고 생각합니다. NSAID 사용자가 소장 출혈로 내원하면 퇴원시 습관적으로 PPI를 처방하는 관례가 있었습니다. "소장 출혈은 막을 수 없더라도 적어도 위십이지장 출혈 예방에는 도움이 되겠지..."라는 순진하고 막연한 생각 때문이었습니다. 그러나 이제는 소장 출혈 환자에서 PPI를 쓰지 말아야 할 것 같습니다. 적어도 반복 소장 출혈 환자에서는.

우측 box에 해당하는 환자들에서 small bowel injury가 발생하면 그로 인한 손해가 막심할 수 있습니다. 이런 환자들에서 PPI는 좀 더 조심스럽게 선택되어야 할 것 같습니다.

소장 쪽에는 PPI가 아예 빠졌음에 주목합시다.


[저널 2] Risk of Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: a Systematic Review and Meta-analysis (Clin Gastroenterol Hepatol 2017) - 발표: R4 김정윤

40 articles, 43 trials, 166,289 patients randomized

핵심 도표입니다. 전체적으로 볼 때 major GI bleeding은 NOAC에서 1.5%, conventional anticoagulation에서 1.3%로 별다른 차이가 없었습니다.

약제별로 살펴보았을 때, dabigatran은 major GI bleeding이 warfarin보다 조금 많았습니다.

약제별로 살펴보았을 때, ribaroxaban도 major GI bleeding이 warfarin보다 조금 많았습니다.

약제별로 살펴보았을 때, apixaban은 warfarin과 비슷했습니다.

약제별로 살펴보았을 때, edoxaban도 warfarin과 비슷했습니다.

[김태준 교수님 comment]

비록 메타분석에서 NOAC이 warfarin과 비슷하거나 아주 약간 출혈이 많은 것으로 되어있지만, 임상에서는 반대입니다. 실제 임상에서는 warfarin의 경우 용량을 정확하게 사용하지 못하는 경우가 있어서 NOAC보다 출혈 합병증이 많습니다. 저희 병원의 real clinical data에서도 마찬가지였습니다. 와파린은 정확한 복약이 매우 어려운 약입니다.

* 참고: EndoTODAY NOAC 새로운 항응고제


[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.