내시경집담회. EndoTODAY 이준행

1. BGU + EGC

Prepyloric antrum, lesser curvature는 BGU였습니다. GC쪽의 작은 병소는 암이었고 ESD를 했습니다.

Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIa+IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 10 mm (2) vertical diameter, 5 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 14 mm, proximal 13 mm, anterior 10 mm, posterior 24 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N) 10. Perineural invasion : not identified(N) 11. Microscopic ulcer : absent 12. Histologic heterogeneity: absent

[2016-7-14. 애독자 편지]

안녕하세요. 엔도투데이 통해 항상 도움을 받고 있는 강북삼성병원의 XXX입니다.
오늘 보내주신 BGU + EGC 케이스에 대해 궁금한 점이 있어 문의드립니다.

만약 제가 이런 케이스를 만났다면, 소만 궤양의 악성 여부에 집중했을 것 같고, 상대적으로 작은 미란인 대만의 위암에 대해서는 다소 소홀했을 것 같습니다. 물론 위치가 kissing lesion을 생각할 수 있는 병변이라 BGU 뿐만 아니라 EGC 에서도 생검을 했겠지만 그래도 시선이 BGU 에 먼저 갔을 것 같습니다. 내시경 소견에도 BGU 에 대해 더 자세히 기록을 하고 EGC 에 대해서는 "작은 미란, kissing lesion 가능성 있어 생검함" 정도로 표현했을 것입니다.
삼성서울병원에서 처음 내시경을 했을 때 EGC 병변을 처음부터 EGC 로 의심하셨는지요? 만약 의심하셨다면 어떤 소견에서 의심하셨는지 궁금합니다. 만약 BGU가 없고 전정부에 EGC 와 같은 작은 미란들이 몇 개 흩어져 있었다면 저는 암을 찾지 못했을것 같습니다.

[2016-7-16. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다.
1. 그렇습니다. 작은 위암이었고 찾기 어려운 병소입니다. 내시경 시행의도 소만의 병소를 중심으로 관찰을 하였고 오히려 그쪽을 암으로 추정하였습니다. 대만의 미란처럼 보이는 작은 위암은 그냥 우연히 관찰하고 조직검사를 하였던 경우입니다. 삼성서울병원 의사라고 유난히 암을 잘 찾는 것은 아닙니다. 누구나 정성을 들이는 만큼 암을 발견할 수 있을 뿐입니다. 일원내시경교실 목요점심내시경집담회에 나오는 증례들은 다소 특이하였던 경우가 많다는 점을 고려해 주십시오.
2. 확 눈에 띄는 병소가 있으면 그 주변은 자세히 보지 못하는 경우가 있습니다. 그래서 저는 큰 병소가 발견되면 일단 큰 병소는 잠시 접어두고 주변부터 살피도록 권합니다. 주변에 문제가 없다는 것을 확인한 후 큰 병소를 좀 더 자세히 관찰하고 기술하고 조직검사를 하라는 의미입니다.
3. 죄송합니다만 kissing lesion은 아닙니다. Kissing lesion이라고 부르려면 약제성 식도염이나 십이지장의 다발성 궤양처럼 좁은 공간에서 한가지 이유에 의하여 비교적 급성으로 거의 동시에 서로 비슷한 두 병소가 발생하고 서로 마주보고 있어야 합니다. 전정부는 넓은 곳이라 한 이유에 의하여 마주보는 두 병소가 발생하지 않습니다. 게다가 이번 증례는 하나는 크고 하나는 작습니다. 그래서 kissing lesion은 적당한 표현은 아닙니다.
다시 한번 comment 주셔서 감사합니다. 의사인 우리들은 묻고 답하고 토론하는 자유로운 소통을 통하여 실력을 늘리고 환자에게 봉사할 수 있다고 생각합니다. 앞으로도 많은 관심 바랍니다.

2. Simple ulcer syndrome

간암으로 간이식을 받은 환자로 CT에서 말단회장의 비후로 대장내시경을 시행하였습니다. 말단 회장에서 궤양이 보였고 조직검사를 하였는데 'Granulation tissue and necrotic detritus, only'로만 나왔습니다. 추적대장내시경에서 저절로 좋아진 것이 확인되었습니다.

3. Aggravation of ulcerative colitis due to CMV infection

궤양성 대장염으로 치료받던 환자가 증세가 갑자기 악화되었습니다. 조직검사를 하였고 CMV 감염이 확인되었고 이를 치료하고 호전되었습니다. 아래는 CMV 감염되기 전 평소 사진입니다.

[2016-7-15] 이 증례에 대하여 EndoTODAY에서 제가 정리한 내용을 보시고 삼성서울병원 김영호 교수님께서 아래와 같은 comment를 보내오셨습니다. 감사합니다.

"1. 궤양성 대장염에서 deep ulcer 가 있으며 CMV 감염을 의심해 볼 수 있지만 항상 그런 것은 아닙니다.
2. Cobblestone appearance는 심한 궤양성 대장염에서도 보일 수 있습니다. Skip lesion 이냐 직장에서 시작된 continuous lesion 이냐가 감별에 중요할 것입니다."

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회