내시경집담회. EndoTODAY 이준행

1. Gastric neuroendocrine tumor

조직검사에서 granular cell tumor가 의심된다고 의뢰되었습니다. 병리 슬라이드 리뷰를 하였는데 neuroendocrine tumor의 가능성이 더 높다는 답변을 받았습니다. 혈청 gastrin은 778로 매우 높았습니다. 내시경 절제술을 하였고 아래와 같은 결과였습니다.

Well-differentiated neuroendocrine tumor (G1)
1. Name of Procedure: ESD
2. Site of Tumor: Stomach (low body, greater curvature)
3. Diagnosis: Neuroendocrine tumor
4. WHO classification(2010): Neuroendocrine tumor(G1)
5. Multiplicity: Single
6. Size: 0.4x0.4 cm
7. Extent: Mucosa and submucosa
8. Grading: Mitotic Count: 1/5 HPFs, Ki-67 labeling index: 2 %
9. Immunohistochemical Stains: Synaptophysin : Positive, Chromogranin A: Positive
10. Lymphovascular invasion: Not identified
11. Perineural invasion: Not identified
12. Lymph node metastasis: not evaluated
13. Resection Margins: Negative

2. Ulcerative EGC (mimicking BGU)

양성 위궤양인지 위암인지 구분이 어려운 증례입니다. 조직검사에서 P/D adenocarcinoma가 나왔고 수술을 하였습니다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 2.2x1.5 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 8.7 cm, distal 2 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 1 out of 25 regional lymph nodes (pN1) - 6번 infra-pyloric node에 전이가 있었습니다.
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative

3. AGC at high body lesser curvature

Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at cardia and posterior wall
2. Gross type : Borrmann type 2
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 6x5.5 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (rpT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1 cm, distal 12 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 9 out of 37 regional lymph nodes (rpN3a), (perinodal extension: present)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: rpT4a N3a

마지막 내시경이 1년 전이었다고 합니다. 역시 cardia와 위체상부 소만은 내시경 검사의 중요 blind area입니다.

4. Asymptomatic gastric anisakiasis

대장암 환자로 추적관찰 중 우연히 시행한 검진 위내시경이었습니다. 위 fundus에서 작은 기생충이 발견되었고 조직겸사로 제거하였습니다. 검사 후 환자에게 문의하였을 때 전날 광어회를 먹었다고 하였습니다. 신기하게도 아무런 증상이 없었습니다.

* 참고: EndoTODAY 아니사키스

5. Colon cancer.

Sigmoid colon, anterior resection:
Adenocarcinoma, moderately differentiated
1. Location: sigmoid colon
2. Gross type: ulceroinfiltrative
3. Size: 1.6x1.5 cm
4. Depth of invasion: invades subserosa (pT3) (distance from nearest serosa: about >5.0 mm)
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 5.5 cm ; distal, 6 cm ; radial, >5.0 mm
6. Regional lymph node metastasis : no metastasis in all 12 regional lymph nodes(pN0)
7. Lymphatic invasion: not identified
8. Venous invasion: not identified
9. Perineural invasion: not identified
10. Tumor budding : negative
11. Pathologic staging: pT3 N0

증례를 논의하는 과정에서 carcinoid가 심하면 비슷하게 보일 수 있을 것 같다는 의견이 있었습니다. 그러나 궤양의 제방을 이루는 부위의 점막이 비정상이고, 병병 옆에 점막병소 주변에서 보는 흰 점이 보이는 것 등의 이유로 점막하병소보다는 점막병소로 판단하는 것이 맞을 것 같습니다.

[공지: 내시경실에서 EMR/ESD/polypectomy 후 net를 사용할 수 없게 되었습니다.]

복지부 고시 제2016-136(2016-8-1)에 '비급여 치료재료의 급여화' 부분 중 FOREIGN BODY RETRIEVAL NET-STANDARD #2.5/230 (00711050) 항목에 따라 EMR/ESD/polypectomy 후 net를 사용할 수 없게 되었습니다. '투시하 위장관내 이물제거'에만 급여처방이 가능하다는 고시 내용이었습니다.

안타깝습니다.

작은 위 용종을 제거한 후에는 조직 겸자로 수거할 수 있지만, 큰 용종을 절제한 후에는 alligator, rat-tooth, tripod, net 등을 이용하여 절제 검체를 수거해야 합니다. Cap 안으로 suction하여 제거하는 무식한 방법도 있습니다. EMR/ESD 검체 수거도 마찬가지입니다.

ESD 후 alligator, rat-tooth, tripod를 이용하면 (1) 조직이 손상되어 상세한 병리학적 분석이 힘들 수 있고, (2) 가끔 중간에 검체를 놓칠 수 있고, (3) 아주 가끔 놓친 검체가 기도나 코 뒤로 들어갈 수있으므로 인정비급여(2016년 7월까지는 합법이었습니다)로 net를 사용하기도 하였습니다. 그런데 net가 급여화되면서 적응증이 축소되어 EMR/ESD 후 검체 수거에는 사용할 수 없게 되었습니다. 한마디로 불법입니다. 치료용구가 급여화되어 환자 부담이 줄어든 것은 좋은 일입니다. 그런데, 의사의 자율권 (환자를 위하여 소신껏 최선의 치료를 하려는 착한 마음입니다)이 축소되어 안타깝습니다. 최선의 치료를 선택할 수 있는 환자의 권리도 날아갔습니다.

이런 강압적 분위기에서는 급여가 가능한 치료를 할 수 밖에 없습니다. 환자에게 정부에서 금지한 불법치료를 할 수는 없으니까요. Net 비급여 사용이 불법화되었으므로 합법적인 적응증을 지켜야 합니다. 과연 누구에게 좋은 일일까요?

요약합니다. 2016년 8월 1일부터 ESD/EMR/polypectomy 후 net 사용은 불법입니다. 통상의 이물제거술에서도 안됩니다.

죄송합니다.

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회