내시경집담회. EndoTODAY 이준행

1. EGC (initially negative biopsy after referral for biopsy-proven gastric cancer)

의뢰 후 첫 검사에서 암이 확인되지 않았으나 재검에서 확인되었고 치료 후 최종적으로는 2.1 cm 점막암이었습니다.

이처럼 외부에서 암이 나와 의뢰되었는데 재검에서 암이 나오지 않으면 환자나 의사 모두 난감해집니다. 치료방침을 정하기 어렵기 때문입니다. 작고 함몰형이 아니고 경계가 명확하다면 진단 및 치료를 위한 ESD를 시행할 수도 있습니다. 그렇지 않다면 즉시 재검을 하고, 그래도 안 나오면 short-term 추적관찰을 해야 합니다.

제가 내시경을 배울 때에는 한번 암이 나오고 재검에서 암이 나오지 않은 경우 수술을 하는 예가 많았습니다. 그런데 요즘은 재검을 통하여 확인한 후 치료방법을 다시 고민하는 것이 보통입니다.

관련된 문헌은 거의 없습니다. 아마 저희 팀에서 발표한 자료(Tae CH. Gut Liver 2016)가 유일한 reference일 것입니다. 2015년 5월 14일 EndoTODAY에 소개한 바 있으나 다시 한번 옮깁니다. 그리고 이어서 실제로 제가 외래에서 어떻게 설명하고 있는지 말씀드리껬습니다.

타 병원 내시경 조직검사에서 위암으로 진단되어 의뢰된 환자의 내시경 재검에서 암이 나오지 않아 당혹스러웠던 경험은 없으십니까? 많은 분들이 그런 경험을 가지고 계실 것입니다. 감추고 싶은 쓰린 경험이었겠지만.
그런 사례들을 모아 논문으로 꾸몄습니다. 몇몇 저널에 투고했으나 대부분 reject 되었습니다. 금방 reject 되었습니다. "너희가 검사를 못해서 그런 것이다" 투의 comment가 쓰인 reject letter를 받으니 묘한 기분이더군요. Thomas Kuhn이 '과학혁명의 구조(The Structure of Scientific Revolutions)'에서 설명한 바로 그 폐쇄성을 느꼈습니다. Normal science에서 벗어난 결과는 일단 무시하는 것이 학계의 기본 성향인 모양입니다.
물론 인정합니다. 위암의 조직검사에서 암이 확인되면 정상이고, 암이 확인되지 않으면 비정상입니다. 그런데 늘 그런 것도 아닙니다. 우리 모두 경험으로 알고 있습니다. Fellow 시절에 교수님의 위암 환자를 검사하여 조직검사에서 암이 나오지 않으면 무척 곤란한 일이 벌어집니다. 아마 불려가서 혼난 분도 계실 것입니다. 불편한 전화를 받은 분도 계실 것입니다. 그런 경험은 모두 비정상일까요? 저만 유난히 못난 것일까요? 교수가 직접 검사하면 항상 암이 나올까요? 감추고 싶은 불편한 진실은 무엇일까요?
마침내 한 저널에서 저희 자료를 accept 해 주었습니다. 고마운 일이 아닐 수 없습니다. 감사합니다. 여러분의 예상처럼 제목 또한 조금 이상합니다. Negative biopsy after referral for biopsy-proven gastric cancer (Gut Liver 2016)

BACKGROUND/AIMS: Repeat endoscopy with biopsy is often performed in patients with previously diagnosed gastric cancer to determine further treatment plans. However, biopsy results may differ from the original pathologic report. We reviewed patients who had a negative biopsy after referral for gastric cancer.
METHODS: A total of 116 patients with negative biopsy results after referral for biopsy-proven gastric cancer were enrolled. Outside pathology slides were reviewed. Images of the first and second endoscopic examinations were reviewed. We reviewed the clinical history from referral to the final treatment.
RESULTS: Eighty-eight patients (76%) arrived with information about the lesion from the referring physician. Among 96 patients with available outside slides, the rate of interobserver variation was 24%. Endoscopy was repeated at our institution; 85 patients (73%) were found to have definite lesions, whereas 31 patients (27%) had indeterminate lesions. In the group with definite lesions, 71% of the lesions were depressed in shape. The most common cause of a negative biopsy was mistargeting. In the group with indeterminate lesions, 94% had insufficient information. All patients with adequate follow-up were successfully treated based on the findings in the follow-up endoscopy.
CONCLUSIONS: A negative biopsy after referral for biopsy-proven gastric cancer is mainly caused by mistargeting and insufficient information during the referral.

자세한 내용은 논문을 읽어보시기 바랍니다. 제가 강조하고 싶은 것은 이것입니다. "몇 번 검사하다보면 대부분 언젠가는 암으로 나오지만 전부가 다 암으로 나오는 것은 아니다."

나쁜 결과는 딱 한명이었습니다. 의사의 권유를 따르지 않았던 분입니다. 추적 내시경을 받지 않고 지내다가 5년 만에 보만 4형 진행성 위암으로 진단되었습니다. .

임상강사, 전공의 여러분. 혹시 교수님 환자의 조직검사에서 위암이 나오지 않더라도 너무 실망하지 마십시오. 남들도 그런 경험을 많이 가지고 있습니다. 다만 감추고 있을 뿐입니다. '환자-의사 관계'가 좋으면 모두 좋은 결과가 나옵니다. 적절한 추적관찰이 중요하다고 생각합니다.

현실적으로 저는 아래와 같이 설명하고 있습니다 (참고: 이준행 외래 설명서)

[의뢰 후 첫 조직검사에서 암이 확인되지 않은 경우]
병이 작으면 환자에게는 좋은 일이지만 의료진에게는 까다로운 면이 있습니다. 진단과 치료결과 해석이 쉽지 않기 때문입니다. 병이 크면 진단과 치료 원칙이 명확해지지만 환자에게는 나쁜 일입니다. 작은 위암은 발견하기 어렵습니다. 조직검사 후에는 모양이 달라지므로 더욱 어렵습니다. 첫 조직검사에서 암으로 확인되었으나 재검에서 확인되지 않았을 때에는 일단 재검해보는 수 밖에 없습니다. 그래도 확인되지 않으면 상당한 고민이 필요합니다.

[두번째에서도 안 나왔을 때]
병이 작으면 환자에게는 좋은 일이지만 의료진에게는 까다로운 면이 있습니다. 진단과 치료결과 해석이 쉽지 않기 때문입니다. 병이 크면 진단과 치료 원칙이 명확해지지만 환자에게는 나쁜 일입니다. 작은 위암은 발견하기 어렵습니다. 조직검사 후에는 모양이 달라지므로 더욱 어렵습니다. 첫 조직검사에서 암으로 확인되었으나 반복된 재검에서 확인되지 않았을 때 어떻게 하는 것이 최선일지 전문가들 사이에서도 의견이 분분합니다.
여러 의사에게 물어보면 모두 다른 의견을 가지고 있습니다. 병이 너무 작아서 발생하는 문제인 경우가 많지만, 궤양형 위암의 경우 세포가 탈락되어 이러한 일이 발생할 수 있습니다. 드물게 병이 점막하로 자라는 타입이기 때문에 조직검사에서 안 나오는 수도 있습니다. 환자분의 답답한 마음은 잘 이해할 수 있습니다만, 기계가 아닌 인간의 몸을 대상으로 하는 의학에는 이런 부분이 많습니다. 두 가지 방법이 있다고 생각합니다.

(1) 우선 외부 결과를 믿고 지금 당장 수술하는 것입니다. 이러한 접근법은 암의 치료가 지연되지 않는다는 것이 장점입니다. 그러나 광범위한 위절제술 후의 병리조직에서 암이 확인되지 않는 수가 있습니다. 이는 첫 병소의 크기가 매우 작기 때문에 발생하는 문제일 것입니다. 매우 작은 위암은 조직검사만으로도 제거될 수 있을 것이며, 조직검사로 제거되지 않았다고 하더라고 수술 후 병리검사의 슬라이드 샘플에 위암조직이 포함되지 않을 수도 있습니다. 수술까지 했는데 암이 확인되지 않는다면 환자 입장에서는 더욱 혼란스러울 것입니다 (내가 암이라는 말인가 아니라는 말인가???). 아주 간혹 조직검사 샘플이 바뀌어 암이 아닌데 암으로 나오는 경우도 있을 것입니다 (의료가 전산화된 최근에는 드문 일입니다).
(2) 다른 방법은 추적 내시경 검사를 하면서 다시 암이 나오면 그 때 치료하는 전략입니다. 이러한 접근법은 수술 전 병소에 대한 평가가 명확하다는 장점이 있으나 암의 치료가 지연될 수 있다는 단점도 있습니다. 몇 년 후 위암이 진행성으로 나오면, 보다 일찍 치료하지 않았던 것을 환자들이 후회할 수 있는 일입니다.

현실적으로는 다시 한번 내시경을 해 보는 것이 최선입니다. 만약에 재검에서도 암이 나오지 않으면 앞서 언급한 두 방법 중 하나를 선택할 수 밖에 없습니다.

[2016-8-5. 애독자 편지]

오늘도 교수님의 강의 잘 들었습니다. 지방 검진센터에서 일하는 소화기내과 의사입니다. 저는 매일 아침 출근하면 커피 한잔 마시면서 교수님의 메일을 보는 시간이 하루 중 가장 즐거운 시간인것 같습니다.
다름아니라 교수님께서 투고하셨던 논문의 대략적인 요지는 잘 알겠습니다만, '병리과에서 얼마나 cancer cell을 잘 찾아서 봐주는가?' 도 하나의 문제인것 같습니다. 일전에(펠로우 수련받을때) LMC(local medical center)에서 암 진단을 받고 의뢰된 환자가 있었는데, 제가 정확한 병소에 (비교적 정확하게) target biopsy 시행했다고 생각했는데 결과는 negative로 나왔습니다. 이상해서 병리과에 찾아가보고, 죄송하지만 슬라이드 리뷰를 할 수 있겠냐고 (감히) 부탁드렸던 결과.. 슬라이드의 한쪽 끝부분에서 Signet ring cell이 겨우 확인된 경우가 있었습니다.
아무튼, 저희가 했던 검사들이 모두 정확했고, 병리과가 잘 못했다는것은 아니지만.. 병리과에서도 암 세포를 놓칠 수 있다는것도 생각하고 의심해보아야 할것 같습니다. (이런 내용을 적으면 학회에서 reject당할지도 모르겠죠? 소화기내과와 병리과사이에 분란이 일어날 수도 있는 문제라....)
더운 여름입니다. 건강하십시오^^

[2016-8-5. 이준행 답변]

감사합니다. 옳은 말씀입니다. 병리 의사도 완벽하지는 않습니다.
내시경 의사도 저수가와 과로에 시달리는 것처럼 병리과 의사도 저수가와 과로에 시달립니다. 이제 우리 의료는 좀 더 품위있게 바뀌어야 합니다. 싸구려는 이제 그만!
Fellow 시절 병리과를 찾아가 "죄송하지만 슬라이드 리뷰를 할 수 있겠냐"고 부탁하여 구석에서 signet ring cell carcinoma를 찾아내셨다는 경험담은 참 흐뭇한 에피소드입니다. 당연히 그래야 합니다. CT 검사 결과에 조금이라도 의문이 있으면 영상의학과 판독실을 찾아가 함께 CT를 보면서 토론해야 합니다. 병리 검사 결과에 조금이라도 의문이 있으면 병리 판독실을 찾아가 함께 slide를 보면서 토론해야 합니다. 내시경 검사 결과에 조금이라도 의문이 있으면 내시경실을 찾아가 함께 사진을 보면서 토론해야 합니다. 그런데 그게 어렵습니다. 저도 거의 못합니다. 도무지 시간을 낼 수 없습니다. 임상 의사가 너무 바쁜 것은 물론이고, 영상의학과, 병리과, 내시경 의사 모두 너무 바쁩니다. 다들 서두를 뿐이지 차분히 생각하고 토론하며 환자를 진료할 수 없습니다. 물론 주범은 '저수가 환경'입니다. 오죽했으면 저의 모토가 '빠른 내시경보다 바른 내시경!'이겠습니까? 오죽했으면 제가 운영하는 연구소의 이름이 '일원내시경교실 바른내시경연구소'이겠습니까?
열악한 환경에서도 환자를 위하여 열심히 일하는 여러분을 존경합니다. '내시경 재검'을 처방하기에 앞서 병리과에 찾아가 감히 재판독을 부탁하셨던 선생님을 존경합니다. 감히 재판독을 부탁할 것이 아니라, 늘 자연스럽게 재판독을 부탁할 수 있는 환경을 기대합니다. 저도 나름대로 노력하겠습니다.

2. MALT lymphoma

* 참고: EndoTODAY 말트림프종

3. Circumferential heterotopic gastric mucosa

상부식도의 이소성 위점막 (inlet patch, heterotopic gastric mucosa)은 보통 둥근 모양입니다. 그러나 semi-circular 혹은 circular한 경우가 있습니다. 조직검사는 acanthotic squamous epithelium and gastric mucosal showing chronic gastritis, active with intestinal metaplasia로 나왔습니다. 추적 관찰만 시행할 예정입니다.

* 참고: EndoTODAY 이소성 위점막

4. Esophageal stricture due to reflux esophagitis

역류성 식도염은 주로 on demand PPI로 치료하지만, 매우 심한 경우와 stricture가 발생하기 시작한 경우에는 증상과 무관하게 daily PPI를 쓰도록 권하는 것이 좋습니다. 아래는 이 환자의 과거 내시경입니다.

5. AGC

조직검사는 P/D adencarcinoma였고 peritoneal seeding, transverse colon and pancreas invasion이 있었습니다.

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회