내시경집담회. EndoTODAY 이준행

1. Gallstones in the stomach due to gastrocholecystic fistula

이상하게 생긴 위 이물과 위전정부 궤양으로 의뢰되었습니다. 내시경 재검을 하였는데 위에 이물이 하나가 아니라 두개였으며, 위전정부 궤양이 훨씬 깊어지고 무슨 구멍 같은 것이 보였습니다. 과거 사진과 비교해보니 gastric wall에 박혀 있던 두 번째 이물이 빠져 나온 자리로 생각되었습니다. CT를 찍었고 gastro-cholecystic fistula로 확인되었습니다. 이 fistula를 통하여 두 개의 담석이 위내로 자리를 옮긴 것이었습니다.

화살표: gastro-cholecystic fistula

* 참고: EndoTODAY 이물

2. Cardia cancer

Rectal cancer로 ESD를 시행받은 과거력이 있는 70대 남성.

ESD를 시행하였고 병리학적 완전절제였습니다.

Early gastric carcinoma
1. Location : cardia, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 26 mm (2) vertical diameter, 17 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 11 mm, proximal 7 mm, anterior 10 mm, posterior 4 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

[이준행 comment]

이 증례에 대하여 spontaneous bleeding이라고 말씀하신 분이 계셨는데, 실제 출혈이 없고 발적 정도 아닌가요? RBC 두 개 나온 것 같은데요... (일동 웃음) 적어도 oozing을 보이는 경우에 sponatneous bleeding 용어를 써 주시기 바랍니다.

3. EGC

Advanced gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at low body and anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 2.5x2.3 cm
6. Depth of invasion : invades muscularis propria (pT2)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.9 cm, distal 11 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 33 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. AJCC stage by 7th edition: pT2 N0

[이준행 comment]

1. 어떤 분은 EGC IIa + IIc라고 하셨고 또 다른 분은 EGC IIc + IIa라고 말씀하셨습니다. 병소 주변 fold의 끝이 융기되어 있고 다른 부위도 edge 주변이 약간 올라와 있지만 ("반응성 융기") 이런 소견을 중요하게 생각하여 병소의 주 특성을 elevated lesion으로 보는 것은 잘못된 일입니다. 함몰병소 주변의 fold는 조기위암 내시경 분류에 포함시키지 않습니다. 함몰 병소 주변이 약간 reactive하게 올라와 있는 것도 중요하게 고려할 점은 아닐 것 같습니다. 그냥 EGC IIc로 주는 것이 좋겠고, IIc가 불만족스러우면 IIc+IIa라고 주셔고 무난합니다. 그러나 IIa + IIc로 분류하는 것은 잘못된 일입니다.
오늘 설명드린 내용 중 반응성 융기를 잘 이해하지 못한 분들이 계신 것 같아서 책에서 그림을 옮겨봅니다. 함몰형 병소 주변의 약간 융기된 부위가 꼭 암은 아니라는 것입니다.

좋은 내시경책은 일본에서 많이 나옵니다. 일본말 아틀라스를 보기 위하여 기본 한자를 익혀두면 도움이 됩니다. 일본어를 몰라도 한자만 알면 상당히 많은 내용을 알 수 있기 때문입니다. "위와 장 아틀라스 1 - 상부소화관"이라는 책의 목차입니다. 이 목차에 나오는 한자 정도는 익혀두면 좋지 않을까요?
PDF 2.2M
* 참고자료: 위암 분류와 임상적 특징 (PDF 7.1M, 내부용, 암호 있음)

2. 육안소견으로 추정하는 침윤 깊이(심달도)는 submucosa입니다. 조직검사 결과가 signet ring cell carcinoma가 나왔습니다. 조기위암 내시경 육안소견에 의거한 침윤 깊이(심달도) 진단은 주로 differentiated type EGC에 적용됩니다. Undifferentiated type EGC에서는 종종 예상보다 침윤 깊이(심달도)가 깊은 경우를 만납니다. 이 환자도 PM invasion있는 AGC였습니다. EGC-like AGC라고 부를 수 있습니다.

* 참고: EndoTODAY 침윤 깊이 (심달도)

4. 크론병

내시경 하신 임상강사께서는 아래와 같은 결과를 남겼습니다.

IC valve에서 semicircular ulcer와 함께 mucosal nodularity가 관찰되었으나 (#1x2), terminal ileum은 상대적으로 intact 하였음. A-colon부터 mid S-colon까지 다발성 궤양 병변과 함께 inflammatory polyp 들이 관찰되었음. 특히, HF부터 SF까지에서는 linear ulcer들이 전 장을 침범하고 있었으며, cobblestone appearance가 관찰되었음. HF 및 T-colon에서 각각 조직검사를 시행하였음. (#2x2: HF, #3x2: T-colon)
IMPRESSION : Crohn's disease (#1-3)

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회