EndoTODAY 내시경 교실
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[Duodenal carcinoid. 십이지장 유암종]
[Position statement (2018-8-27)]
십이지장 유암종은 질병의 자연사가 잘 알려져있지 않은 질병입니다. 장기간 변화가 없는 환자도 있으나 불충분한 내시경 절제술 후 재발과 전이를 보이기도 합니다. G1의 경우 내시경 절제술이 표준치료이지만 천공의 위험이 매우 높고, 절제변연 양성의 가능성도 있습니다. 경과관찰, ablation, EMR, ESD, 수술 등 여러 방법을 선택할 수 있는데, 환자에 따라 개별화할 수 밖에 없습니다. 내시경 절제술이 어려운 환자에서는 적극적으로 수술적 치료를 권할 수 있습니다.
2. 십이지장 유암종 내시경 치료와 관련된 천공 위험 Risk of perforation
3. Treatment - personal experience
4. Treatment - ablation treatment
8. Slow growing duodenal carcinoid
10. Code 코드
11. FAQ
12. References
1. 십이지장 유암종 내시경 소견
수술 증례 SmallTODAY 021
십이지장 구부에서 retroflection을 할 수 있는 증례가 있습니다. 십이지장 구부의 지름은 사람에 따라 차이가 크고, 내시경의 bending portion의 길이도 모델에 따라 다르기 때문에 모든 경우에 retroflection이 가능하지는 않습니다. 증례는 고령 남성에서 발견된 duodenal carcinoid였습니다. 내시경은 Olympus GIF-H290이었습니다.
2. 십이지장 유암종 내시경 치료와 관련된 천공 위험. Risk of perforation (2010-10-5 & 2013-10-18 EndoTODAY)
상부위장관 치료내시경을 전문으로 하는 의사 중 십이지장 카시노이드 EMR로 인한 천공을 경험하지 않은 경우가 별로 없습니다. 필자도 예외가 아닙니다.
제가 교수가 되고 얼마 지나지 않았을 때 십이지장 carcinoid를 two channel endoscopy를 이용하여 절제하다가 천공을 만든 경험이 있습니다. 시술 직후 chest X-ray에서 free air는 없었고 환자가 복통을 호소하여 chest X-ray를 다시 찍었는데도 free air가 안 보였습니다. 통증이 조절되지 않아 다시 찍은 사진에서야 겨우 약간의 공기가 보였고 수술을 하였습니다. 십이지장 천공에서 free air가 보이지 않을 수 있음을 실감했습니다.
제 환자는 아니었지만 십이지장 carcinoid에 대한 EMR 후 천공으로 인한 abscess를 PCD로 치료한 예를 본 적도 있습니다.
[More cases]
시술 도중 천공 발생하여 clipping
3. Treatment of duodenal carcinoid (personal experience)
최근 십이지장 carcinoid를 모두 치료해야 하는지 의문을 가지고 있습니다. 관련하여 민병훈 교수님과 함께 짧은 논문을 발표하였습니다 (Digestion 2013).
4. Ablation treatment
모든 경우 EMR이나 ESD를 이용하여 complete resection할 필요는 없다고 생각합니다.
수년 전 치료한 증례입니다. EMR이 어려워 cold biopsy 후 APC albation으로 치료하였습니다.
결과지: 십이지장 구부의 화면상 11시 방향의 pyloric ring에서 매우 가까운 부위에 2-3 mm 크기의 매우 작은 융기형 병소가 보이며 과거 조직검사에서 duodenal carcinoid로 나온 병소임. 병소가 pyloric ring에 매우 근접해 있어서 충분한 resection margin을 확보한 상태의 EMR은 어렵다고 판단되었음. Submucosal injection을 하였을 때 병소는 아주 약간만 elevation되는 양상임. Biopsy forcep을 이용하여 병소를 육안적으로 완전히 제거하였음 (조직검사 3 점). 조직검사 후 residual tumor의 가능성을 예방하기 위하여 argon plasma coagulation을 이용하여 complete하게 ablation 하였음.
Ampulla of Vater 인근하여 작고 flat하 carcinoid가 있어 절제술 위험이 너무 높아서 소작술로 치료함
5. EMR, polypectomy
개업가에서 십이지장 용종절제술 후 최종 결과가 neuroendocrine tumor로 나왔던 환자입니다. 추적관찰 중입니다.
Duodenum, polypectomy:
WELL DIFFERENTIATED NEUROENDOCRINE TUMOR (G1)
1) tumor size: 0.3x0.2 cm
2) extent: submucosa
3) lymphovascular invasion: not identified
4) perineural invasion: not identified
5) mitosis: 0/10 HPFs
6) resection margin; seems to be negative
. Synaptophysin: Positive in tumor cells
. Ki-67: Positive in 2% of tumor cells
6. ESD
저희 병원에 계시는 후배 교수님의 멋진 시술입니다. 그러나 함부로 따라하지 마십시요. 매우 어렵습니다.
Well-differentiated neuroendocrine tumor (G1)
1. Name of Procedure: EMR
2. Site of Tumor: Duodenum
3. Diagnosis: Neuroendocrine tumor
4. WHO classification(2010): Neuroendocrine tumor(G1)
5. Multiplicity: Single
6. Size: 0.5x0.4 cm
7. Extent: Mucosa and submucosa
8. Grading: Mitotic Count(/10HPF): 0-1, Ki-67 labeling index: G1< 2 %
9. Immunohistochemical Stains: 1. Synaptophysin : Positive, 2. Chromogranin A: Positive
10. Lymphovascular invasion: Not identified (optional: D2-40: No lymphatic tumor emboli identified)
11. Perineural invasion: Not identified
12. Resection Margins: Negative (closest deep resection margin, less than 0.1 mm)
13. Immunohistochemistry
. Chromogranin: Positive
. Synaptophysin: Positive
. Ki-67: Positive in about 1 % of tumor cells
2015년 1월호 Endoscopy지에 Endoscopic resection of duodenal adenomas: endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection?라는 editorial이 실렸습니다. 십이지장 선종에 대하여 가급적 ESD를 하지 말라고 하네요 ("should not be done routinely"). 너무 위험하니까...
7. Surgery
함몰형 십이지장 유암종으로 내시경 절제가 쉽지 않은 모양이었습니다. 조직검사 결과도 neuroendocrine tumor with suspicious tumor emboli였습니다. 수술을 하였습니다.
Well-differentiated neuroendocrine tumor (G1)
1. Name of Procedure: Duodenal wedge resection
2. Site of Tumor: Duodenum
3. Diagnosis: Neuroendocrine tumor
4. WHO classification(2010): Neuroendocrine tumor(G1)
5. Multiplicity: Single
6. Size: 0.7x0.4 cm
7. Extent: Mucosa and submucosa
8. Grading: Mitotic Count: 0-1/10HPF, Ki-67 labeling index: G1<2%
9. Immunohistochemical Stains: Synaptophysin : Positive, Chromogranin A: Positive
10. Lymphovascular invasion: Not identified
11. Perineural invasion: Not identified
12. Lymph node metastasis: not evaluated
13. Resection Margins: Negative, Safety margin : 1 cm
건진 발견 함몰형 십이지장 NET로 수술을 권했습니다.
Small intestine, "duodenal mass", transduodenal excision: Neuroendocrine tumor, grade 1
1) location: duodenum
2) mitosis: 0/100HPF
3) Ki-67 labeling index (2.5%)
4) size: 2.5x1 cm
5) invasion depth: up to superficial submucosa
6) margin: free from tumor (closest lateral margin: 4 mm, deep margin: 1 mm)
8. Slow growing duodenal carcinoid (2015-11-12. 목요점심집담회)
천천히 자라는 십이지장 SMT였습니다. 과거 조직검사에서 Brunner gland hyperplasia로 나온 바 있으나 SMT가 천천히 자랐고 rubber hard하여 조직을 얻기로 하였습니다. Incision 후 조직을 얻었고 분화도가 좋은 neuroendocrine tumor로 나왔습니다. 수술을 권했습니다.
9. Duodenal neuroendocrine carcinoma
Duodenal neuroendocrine carcinoma는 십이지장 carcinoid와 비슷한 것 같지만 전혀 다른 병입니다. 완전히 무서운 병입니다. 수술을 했는데 깊고 림프절 전이가 있었습니다.
Duodenum, pancreas, CBD, stomach, whipple resection: Duodenal neuroendocrine carcinoma
Well differentiated neuroendocrine carcinoma;
1) size: 1x1 cm
2) extension to perimuscular soft tissue
3) no involvement of pancreas, common bile duct and ampulla of Vater
4) no involvement of resection margins
5) metastasis to 2 out of 23 regional lymph nodes, (2/23: "LN#13" for frozen-1, 2/2; "LN#8", 0/4; omental lymph node, 0/3; periduodenal lymph node, 0/14)
6) Results of immunohistochemistry: Synaptophysin (Positive), CK19 (Positive), Ki-67 (Positive in about 10% of tumor cells), Insulin (Negative), Somatostatin (Negative)
10. 십이지장 유암종 코드
네이버에서 십이지장 유암종을 검색하면 온통 코드 문제입니다. 암으로 보험금을 받을 수 있느냐입니다. 암보험이 문제입니다. 큰 혼란을 일으키고 있습니다. 학문적으로 암인지 아닌지 명확하지 않은 것을 거액의 돈과 연결하여 둘 중 하나를 고르라는 것은 의료인에 대한 폭력입니다. 로또 방식의 암보험은 폐지되어야 합니다. 국민과 의료진 누구에게도 도움이 되지 않습니다. 보험회사의 배만 불릴 뿐입니다.
네이버 검색 결과 screenshot (accessed: 2018-5-10)
[FAQ]
[2015-1-28. 애독자 질문]
Pylorus 직하방에 6mm 점막융기 병변을 생검했는데 carcinoid라고 나왔습니다. EMR을 계획 중입니다. 이전 EndoTODAY에도 수차례 언급되었지만 선생님께서는 십이지장 선종에서 ablation도 자주 하신다고 하셨는데, 십이지장 carcinoid는 크기가 작으면 cold Bx, ablation, EMR 중 어떤 방법을 선호하시는지요?
[2015-1-28. 이준행 답변]
저 같으면 EMR을 잠깐 시도해보고 잘 되지 않으면 바로 cold biopsy + ablation을 할 것 같습니다. 이런 경우 ESD는 시도조차 하지 않습니다.
[References]
1) EndoTODAY Gastric carcinoid 위유암종
2) EndoTODAY Duodenal carcinoid 십이지장 유암종
3) EndoTODAY Colorectal neuroendocrine tumor 결장직장 신경내분비종양. 직장 유암종.
4) Carcinoid Tumor 대한 Helicobacter 및 상부위장관 연구학회 춘계심포지엄 (이준행. 2009)
5) EndoTODAY Case: rectal carcinoid with metastasis 직장 유암종 림프절 전이 증례
6) 2013-10-TODAY Procedure-related duodenal perforation
7) 2013년 11월 8일 - 십이지장 천공으로 6개월 금식
8) 김광하. 십이지장 기타질환 대한임상소화기내과 2016 (PDF, 5.5 M)
9) 김성훈. 십이지장 양성질환 대한임상소화기내과 2016 (PDF, 2.2 M)
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
