EndoTODAY 내시경 교실
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1. Always consider the possibility of false negative
2. Cases with no malignancy at the first biopsy
4. Atypical cells or atypical glands
5. Ulceration made by biopsies
7. Bleeding complication of biopsy
8. Biopsy false positive for malignancy - 조직검사 결과를 그대로 해석하면 80점, false negative를 이해하면 90점, false positive까지 이해하면 100점.
9. References
1. Always consider the possibility of false negative
조직검사. 내시경 의사의 영원한 숙제입니다. 내시경을 20년 넘게 공부하고 있지만 아직도 조직검사에 대한 확신이 없습니다. 다만 나름대로 몇 가지 원칙을 알게 되었습니다.
조직검사 제 1 원칙은 이것입니다. "조직검사가 항상 옳은 것은 아니다." 가장 대표적인 예가 보만 4형 진행성 위암입니다. 위벽이 두꺼워졌고 위가 펴지지 않는 상황에서 육안소견상 보만 4형 진행성위암이 의심되면 조직검사에서 암이 나오지 않아도 환자를 수술장에 보내야 합니다.
Indigestion으로 시행한 내시경검사에서 불규칙한 위주름의 비후와 위가 펴지지 않는 소견이었습니다. 3번의 내시경 검사를 통하여 매우 많은 조직검사를 하였으나 암으로 나오지 않았습니다. 그렇지만 내시경소견을 기초로 보만 4형 진행성 위암을 의심하고 외과의뢰를 하였습니다. 수술전 CT에서 복수가 없었던 환자였지만 수술장에서 peritoneal seeding이 발견되었습니다. 보만 4형 진행성위암이 의심되면 지체없이 수술해야 합니다. 기회가 단 한번뿐이기 때문입니다.
위 환자의 전정부 소견. Pyloric ring 직전부만 제외하고 위 전체에 암침윤이 있음을 보여주고 있습니다. 암과 정상부위의 경계가 두툼해 보이면서 pseudopyloric ring을 형성하고 있습니다.
2. Cases with no malignancy at the first biopsy
위암 환자의 첫 조직검사에서 조직학적 확진이 되지 않을 수 있습니다. 조직검사를 잘 하면 그 확률을 낮출 수 있겠지만 완벽할 수 없는 일입니다. 조직검사 음성 예에서 암을 골라내는 혜안이 필요합니다. 5 증례를 소개합니다.
작은 함몰형 위암은 조직검사에서 암이 나오지 않을 수 있습니다. EGC의 life cycle을 생각해 보십시오.
융기형 병소 중앙에 깊은 궤양이 있었기 때문에 조직검사 forcep을 병소의 edge와 바닥에 정확히 접근시키기 어려운 경우입니다.
깊은 궤양이 있으면 nerosis에 의하여 암이 나오지 않을 수도 있습니다. 환자에게 재검을 권하지만 간혹 증상이 없는 관계로 재검하는 날 내시경실에 나타나지 않는 환자가 있습니다. 일일이 확인해서 환자를 부를 수도 없고... 특히 요즘은 전화번호와 같은 환자 개인정보를 보지 못하게 막아놓은 경우도 있어서 환자에게 전화하는 것도 쉬운 일이 아닙니다. 처음 면담시 암위험을 확실하게 강조하는 것 이외의 현실적인 대안이 없습니다.
이렇게 큰 궤양은 necrosis가 심하므로 edge와 바닥에서 조직검사를 해도 안 나올 수 있습니다. 즉시 재검하는 것이 최선이지만 그래도 안 나오면 1-2주 궤양약을 쓰고 검사하는 것도 한가지 방법입니다.
저로서도 이해하기 어려운 경우입니다. 작은 병소도 아니고, 깊은 궤양형도 아니고 융기형이면서 발적형인지라 잘 나오는 경우인데 첫 조직검사가 음성이었습니다. 조직검사가 이렇습니다. 예상치 못한 상황에서 안 나오기도 합니다. 이런 경우 때문에 어려운 것입니다.
3. False negative cases
1) SMT-like mucinous adenocarcinoma
SMT-like cancer의 진단은 어렵습니다. 위암이 정상 점막으로 덮혀있는 경우가 많기 때문입니다. 조직검사 false negative의 흔한 원인입니다.
첫 조직검사에서 염증으로 나왔고 SMT로 의뢰되었지만 전형적인 SMT가 아니었기 때문에 즉시 조직검사 재검을 하였던 경우입니다. Mucinous adenocarcinoma로 나와 수술하였습니다.
첫 내시경
내시경 재검
2) EGC
내시경 절제술을 하기에는 조금 넓다고 판단되었던 조기위암 의심 환자였습니다. 첫 조직검사에서 inflammation으로 나왔습니다. 재검하였고 atypical glands with HGD가 나왔습니다. 세번째 내시경 조직검사를 하였고 M/D adenocarcinoma가 나와 수술하였습니다.
Expanded indication으로 보고 ESD를 시도할 수 있다는 의견도 가능합니다. 하지만 저는 아직도 수술하는 것이 맞다고 봅니다. 물론 정답은 아닙니다.
[조직검사 4번 후 ESD 하였던 조기위암]
작은 함몰형 병소의 조직검사에서는 false negative가 나오는 경우가 있습니다. 네번째 조직검사에서 위암 suggestive로 나와 ESD를 하였던 증례입니다.
조금이라도 이상하면 다소 tight한 간격으로 재검을 해 보는 수 밖에 없습니다. 보험제도가 합리적이라면 두번쨰 정도에서 암이 나오지 않았을 때 diagnostic ESD를 해 볼 수 있을 것인데 우리나라에서는 현실적으로 불가능합니다. (참고: EndoTODAY 위암 1)
3) Schwannoma
명백하게 큰 종양이 있고 조직검사에서 암이 나오지 않으면 큰 고민입니다. 조직검사에서 necrotic tissue only로 나왔지만 명백하게 큰 종양이 있어 수술을 하였고 schwannoma로 나왔던 경우를 소개합니다.
4. Atypical cells or atypical glands
조직검사에서 atypical이라는 용어가 나오면 긴장하는 것이 좋습니다. 뭔가 이상하다는 말로서 암일 수 있다는 뜻이기 때문입니다.
Atypical gland라는 병리결과지를 받으면 내시경 사진을 다시 보셔야 합니다. 진행성위암 혹은 크고 깊은 조기위암에서는 말할 필요없이 암으로 보시면 됩니다. 보통 수술 전 내시경 재검을 하는 것이 관례이지만 꼭 필요한 것은 아니라 생각합니다. 암이 강력히 의심되면 수술할 수 있으니까요. 아래 예를 보십시오.
이렇게 명백한 위암도 첫 조직검사에서 atypical gland가 나올 수 있습니다.
첫 조직검사에서 atypical cell infiltrations로 나와 의뢰되었습니다. 재검에선 poorly differentiated carcinoma, Candida (+)였습니다.
작은 병소에서 atypical gland라는 결과가 나오면 문제는 복잡해집니다. 이유는 두 가지입니다. (1) 양성 위궤양에 의한 regenerative atypia도 atypical gland로 보고될 수 있습니다. (2) 조기위암/이형성에 대하여 재검을 한다고 조직검사를 여러번 하게 되면 내시경치료가 어려워질 수 있습니다.
저는 이렇게 하고 있습니다. (1) 양성 위궤양으로 추정되는 경우는 조직검사 재검을 합니다. (2) 내시경 절제술의 적응증이 되는 조기위암/이형성이 의심되면 재검하지 않고 바로 ESD를 합니다. (3) 조기위암이 의심되지만 내시경 절제술의 적응증을 초과한 경우에는 충분히 조직검사 재검을 합니다.
@ [2014-5-23 추가] 2014년 5월 17일 순천만 세미나에서 조선대학병원 병리과 임성철 교수님께서 atypical gland에 대하여 소중한 의견을 주셨습니다.
병리과 의사는 "추정하지 말라"고 배운다. 암이 보이면 암으로 진단하고 선종이 보이면 선종으로 진단하도록 배운다. 암일 것 같은 비전형적인 소견(atypical glands)이 보이지만 암이 뚜렷하지 않으면 "추정하지 않는다"는 원칙에 따라 atypical glands로 진단을 낸다. 암으로 진단하기에 sample이 부족한 경우가 많다.병리과 의사들의 조직검사를 대하는 태도와 ESD specimen을 대하는 태도는 다르다. 조직검사는 최종적인 결론이 아니라고 본다. 따라서 조직검사 샘플이 애매하면 진단을 세게 내지 않는다. ESD specimen은 최종적인 결론이다. ESD specimen은 진단을 세게 내는 경향이 있다. 병리과 의사의 심리적 요인이 ESD 후 병리결과가 upgrade되는 요인일 수 있다.
* 참고: EndoTODAY 비전형적 Atypical cells and glands
5. Ulceration made by biopsies
조금 거칠게 말하면 조직검사란 생살을 뜯는 것입니다. 상처가 나지 않을 수 없습니다. 조직검사를 하면 작은 궤양이 발생합니다. 경우에 따라서는 뜯어 낸 조직보다 더 큰 상처가 생깁니다. 진행성 위암에서는 상관이 없습니다. 그러나 작은 조기위암에서는 조직검사로 인하여 치료방침이 바뀔 수 있습니다. 적당한 조직검사가 필요한 이유입니다.
작은 IIa+IIc 조기위암으로 조직검사 후 의뢰되었습니다. 내시경 재검에서 뚜렷한 궤양이 발견되었습니다. ESD가 막 시작되던 초창기의 증례로 당시에는 궤양이 있으면 수술을 권했습니다. 요즘 같으면 내시경 재검을 하지 않고 PPI를 1주 투여한 후 ESD를 할 것입니다. 아직 보험급여가 되고 있지 않습니다만...
넓은 퇴색형 EGC IIb입니다. 조직검사 후 의뢰되었는데 병소 중앙에 융기를 동반한 뚜렷한 궤양이 있었습니다. 조직검사에 의한 변화입니다.
EGC IIc입니다. 조직검사 후 의뢰되었는데 병소 중앙에 뚜렷한 궤양이 있었습니다.
6. How many biopsies?
작은 조기위암은 조직검사 몇 개로 제거될 수 있습니다. 조금 더 큰 조기위암은 조직검사 후 모양이 변형되어 진단 및 치료가 어려워질 수 있습니다. 그렇다면 도대체 몇 개의 조직검사를 해야 하는 것일까요?
제가 내시경을 배울 때에는 6개가 gold standard였습니다. 이유는 몰랐었습니다. 선배들도 몰랐던 모양입니다. 제가 물어보면 " 4방향 edge에서 하나씩 하고 바닥에서 2개를 한다"고만 대충 알려주었습니다. 자세히 말해 주는 사람이 없었습니다. 제가 나름대로 찾아보았는데 아직 rationale를 찾지 못했습니다. 유일한 것이 헬리코박터로 유명한 Dr. Graham이 젊었을 때 했던 연구입니다. 당시에는 그럴싸한 연구지만 21세기 의료에는 적용할 수 없는 내용입니다. 조기위암을 7개 조직검사할 수 없는 일이니까요.
위암과 식도암에 대한 스코트랜드 가이드라인에는 이렇게 씌여 있습니다. "A minimum of eight biopsies should be taken to achieve a diagnosis of oesophageal malignancy." 이 또한 말도 안되는 소리입니다. 조직검사 갯수야 상황에 따라 다른데 어떻게 minimum, should와 같은 무시무시한 단어를 쓸 수 있었을까요. 게다가 위암에 대한 언급은 전혀 없습니다.
제 입장은 이렇습니다. 一發必中의 자세로 첫 조직검사에서 암을 얻는다는 태도가 중요합니다. 정확한 target biopsy가 필요하다는 말입니다. 대충 여러개 하는 박리다매형 조직검사는 좋지 않습니다. 하나를 하더라고 정성을 들여야 합니다. 숫자는 중요하지 않습니다. 양보다 질입니다. 진단 혹은 치료지침을 위한 최소한의 조직검사면 충분합니다.
저는 조기위암이 의심되면 2개 혹은 3개 정도만 하고 있습니다. 시간은 상당히 오래 걸립니다. 어디에서 조직을 얻을지 고민에 고민을 거듭한 후 biopsy forcep을 잡기 때문입니다.
* 참고: EndoTODAY Biopsy policies at SMC
7. Bleeding complication of biopsy
조직검사 후 발생하는 출혈 합병증의 빈도는 0.5% 정도입니다.
* 참고: EndoTODAY 조직검사 후 출혈
[2024-11-15]
2024-11-15. KDDW. NCSP 내시경의 조직검사 비율은 30%
8. Biopsy false positive for malignancy. 암 조직검사 위양성
해외에서 출혈로 내원하여 내시경 조직검사 결과 adenocarcinoma diffuse infiltrative로 수술을 하였는데 최종 병리 결과 암이 나오지 않았던 증례입니다. 위암 조직검사도 위양성(biopsy false positive)이 가능함을 보여주는 증례입니다. 위궤양으로 인하여 출혈과 천공이 있었는데 조직검사의 위양성으로 불필요한 큰 수술을 받으셨습니다.
[References]
2) EndoTODAY 암으로 의뢰되었으나 조직검사 음성인 경우 Negative biopsy after referral for biopsy-proven gastric cancer
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
