[위암 355]
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[위암 355]
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60대 남성입니다. 조직검사에서 high grade dysplasia가 나왔습니다. 어떻게 하시겠습니까?
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위암의 가능성이 1/3 정도 된다고 설명하고 조기위암에 대한 내시경 절제술을 하였습니다. 시술 결과와 병리 결과입니다. 저는 EGC IIc + IIa 로 보았는데 병리과에서는 IIa + IIc 로 보았습니다.
[내시경 시술 (위ESD) 결과]
1. Pretreatment evaluation and medication
1) Sedation: yes
2) Degree of sedation: moderate
3) Antispasmodics: yes
4) Past-medical history: specific history (-)
5) Anti-thrombotic drug: no
2. Description of the lesion
1) Histological diagnosis by forceps biopsy: adenoma with HGD
2) Location: LC side of the prepyloric antrum
3) Size of the lesion: 20 x 15 mm (size of the resected specimen: 70 x 70 mm)
4) Shape: IIc+IIa
5) Ulcer: No
6) Fibrosis: No
7) Depth of invasion: mucosa (내시경 소견 의거)
8) Other findings: atrophic and metaplastic background mucosa (내시경 소견 의거)
9) Clinical staging: cT1acN0cM0
3. Procedure
Soft type transparent hood를 장착한 내시경을 이용하였음. Saline irrigation 후 병변을 자세히 관찰하였고 indigo carmine을 살포하여 병변의 경계를 최대한 정확히 관찰하였음. 병소의 경계판정을 위하여 NBI의 도움을 받았음. 병소의 경계가 불명확하여 최대한 넓게 시술하였음. 병소주변에 약 3-5 mm 간격으로 marking을 시행하였고 내시경 주사침을 이용하여 submucosal injection solution(normal saline + epinephrine + indigo carmine)을 marking 한 바깥쪽 점막하에 주입하여 부분적인 submucosal fluid cushion을 만들었음. Marking 한 부위 바깥쪽 점막을 Endo-cutting 전류를 통과시켜 360도 circumferenctial cutting을 하였음. Cutting 직후 약간의 출혈은 Forced coagulation을 이용하여 조절하였음. 병소의 점막하 부위에 추가적인 submucosal injection을 시행한 후IT-2 knife를 이용하여 direct cutting 방법으로 점막하 절제를 95% 이상 시행 후 snare를 이용하여 one piece complete resection 시행하였음. 시술 도중 경미한 출혈은 needle knife로 지혈하였으며 좀 더 많은 양의 출혈은 Coagrasper에 soft coagulation current를 통과시켜 지혈하였음. 절제 병소를 수거하였음.
4. Treatment outcome: en bloc resection (표본조각의 수: 1 piece)
5. Post-treatment staging assessment: cT1cN0cM0
6. Hemostatsis
1) Bleeding during the procedure: minimal
2) Bleeding after the submucosal dissection step: minimal
3) Main hemostasis method: electrocoagulation using Coagrasper
7. Immediate complication
1) Uncontrolled bleeding: no
2) Frank perforation: no
3) Other event (specify): no
8. 추천
시술 직후 chest X-ray. 식이진행과 퇴원시 처방은 임상진료지침(CP)를 따라주시기 바랍니다. 시술 3일 후 퇴원을 고려할 수 있습니다. 퇴원시에는 환자에게 아래 사항을 교육시켜주시기 바라오며 특히 출혈의 위험성과 출혈시의 대처법에 대하여 교육해 주시기 바랍니다. 단 이러한 추천 사항은 일반적인 경우이므로 환자의 경과에 따라서 다소 변동될 수 있으므로 주치의의 견해에 따라 교육의 방향과 교육의 내용을 적절히 조절하시기 바랍니다.
9.내시경적 절제술 후 식사 지침
1) 내시경 치료 후 일정 기간 출혈 위험이 있습니다. 치료로 인한 궤양이 완전히 치유되기까지 4-8주가 소요되기 때문입니다. 출혈은 피를 토하거나 혈변(붉은 색의 혈변이나 짜장면처럼 검은색의 흑색변), 어지러움증, 갑작스런 땀 등의 증세로 나타납니다. 별다른 증상이 없다가 갑자기 혈압이 떨어지는 쇼크로 나타나기도 합니다. 시술 후 1-2 일 사이에 출혈 위험이 가장 높습니다. 시술 후 1 달 까지는 지연출혈(delayed bleeding)이 가능합니다. 만성신부전이나 간경변 환자인 경우와 항응고제나 항혈소판제를 복용하셨던 환자에서 특히 위험합니다. 병원에 입원해 계시는 동안 나타나는 출혈은 약물요법과 내시경 지혈술로 치료합니다. 간혹 수술이 필요한 경우도 있습니다만 매우 드문 일입니다. 드물게 퇴원 후 집에서 출혈할 수 있습니다. 이때는 가장 가까운 의료기관에서 응급조치를 받으셔야 합니다.
2) 출혈을 예방하기 위하여 시술 당일과 다음날은 금식을 권하고 있습니다. 점심부터는 물은 드셔도 좋습니다. 시술 2일째에는 '미음(아침) - 죽(점심) - 죽(저녁)'의 순서로 식이진행을 합니다. 병원에서 나오는 죽에는 반찬과 간식(음료수 등)이 포함됩니다. 처음에는 부드러운 흰죽을 드시고 점차 다른 것도 드셔보시기 바랍니다.
3) 싱겁고 균형된 식사를 권합니다.
4) 퇴원 후 3일까지 죽을 드십시오. 지나치게 자극적인 음식, 단단한 음식은 피하고 잘 씹어 드십시오.
5) 술은 최소한 4주간 금하십시오.
6) 시술 후 2주 동안 장거리 여행을 피하십시오.
7) 퇴원 후 가벼운 일상생활은 가능합니다. 가벼운 운동(산책, 골프 연습장 등)은 2주 후에 시작하시고, 힘든 운동(테니스, 수영 등)은 4주 후에 시작하십시오.
8) 항혈소판제는 특별한 이유가 없는 한 음식을 드시게 되면 다시 복용하십시요. 비록 항혈소판제가 출혈의 위험을 약간 올리는 것은 사실이지만, 그렇다고 항혈소판제를 너무 오래 끊으면 중풍, 심자질환 등의 위험이 높아질 수 있습니다.
10. 퇴원 후 식사 관련 5가지 지침
1) 퇴원 직후에는 가급적 부드러운 음식을 드십시오. (죽, 스프, 부드러운 빵, 치즈, 연두부, 계란찜 등)
2) 퇴원 3일 이후부터는 정상 식사가 가능합니다. 여러 번 천천히 꼭꼭 씹어 드십시오.
3) 반드시 피해야 하는 음식은 없습니다. 체중이나 연령에 맞도록 골고루 균형된 식사를 하십시오. 당뇨, 고혈압, 심장질환, 신장질환 및 간질환 등 동반 질환이 있는 분은 관련질환 식이요법을 따르십시오.
4) 거친 채소나 딱딱한 음식은 주의하십시오. (더덕, 도라지, 풋고추, 고사리, 김치, 곶감 등)
5) 맵거나 짠 음식을 주의하십시오. (젓갈, 장아찌류, 매운 김치류 등)
[병리 결과]
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIa+IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 22mm (2) vertical diameter, 15mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 6 mm, proximal 12 mm, anterior 8 mm, posterior 18 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
© 2016-2-23. 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행