위암 1,000. EndoTODAY 이준행

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2016년 7월 3일 제15회 삼성서울병원 소화기병 심포지엄에서 강의한 내용의 요약입니다. 보만 4형 진행성 위암을 중심으로 위암 내시경 진단의 pitfall에 대하여 말씀드렸습니다.

최근 검사에서 발견하지 못한 위암에 대한 연구는 모두 진행성 위암을 대상으로 합니다. 조기위암에 대한 연구는 본 적이 없습니다. 조기위암은 수 개월 이내에 재검을 하지 않기 때문입니다. 설혹 우연한 기회에 재검을 하여 발견된다고 하더라도 그 의의는 별로 크기 않습니다. 6개월 이내 내시경에서 진단되지 못한 진행성 위암에 대한 강북삼성병원 연구입니다. 두 가지 중요한 원인이 지적되었습니다. 보만 4형 진행성 위암이거나 병변의 위치가 어려운 경우입니다. 그러나 실제 임상에서 위암을 빨리 진단하지 못하는 이유는 다양합니다.

20대 후반 여성이었습니다. 상복부 증상이 있더라도 젊은 환자에서 즉시 내시경 검사를 권하는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 의사나 환자나 모두 위암을 떠올리기 어렵기 때문입니다.

이 경우는 조기위암입니다만... 조직 소견이 애매하면 적극적으로 대처해야 합니다. 비록 조직검사는 atypical gland로 나왔으나 육안 소견이 위암인 것으로 판단하여 ESD를 하였고 역시 0.8 cm 점막암으로 확인되었습니다.

위각부의 작은 암으로 의뢰되었는데 내시경 검사에서 위각뿐만 아니라 위체하부, 위체중부를 넓게 차지하는 암이었습니다. 수술을 하였고 12.4 cm 크기의 조기위암이었습니다.

Cardia 직하부의 위암은 진단이 어렵습니다. 이 환자는 마친 1년 전 내시경 사진이 있었습니다만, retrospective하게 살펴보아도 1년 전에 암진단은 어려웠을 것 같습니다.

위체중부 혹은 위체하부 후벽은 내시경에서 비스듬히 관찰되므로 종종 놓칠 수 있는 곳입니다. 마지막 내시경을 6개월 전에 받은 환자의 진행성 위암입니다.

보만 4형 진행성 위암은 늘 어렵습니다. 마지막 내시경을 3개월 전에 받은 환자의 보만 4형 진행성 위암입니다.

질병 자체가 전형적이지 않은 경우도 있습니다. SMT-like AGC였습니다. 점막병소가 뚜렷하지 않기 때문에 내시경에서 진단이 어렵습니다.

Remnant stomach 보만 4형 진행성 위암은 특별히 중요합니다. 위아전절제술 5년 후 잔위의 보만 4형 진행성위암으로 진단된 환자입니다. 대장 침범도 있었습니다. 매우 드문 증례입니다. 무척 진단하기 어렵습니다. 평상시에도 잔위의 점막은 약간 부어보이기 때문에 보만 4형 진행성 위암과 구분하기 어렵습니다.

*참고: EndoTODAY에서는 EndoTODAY 20130210 부터 EndoTODAY 20130405 까지 거의 2개월 동안 보만 4형 진행성 위암에 대하여 posting을 한 바 있습니다.

[2016-7-3. 심포지움 질문 1]

국가 암검진 사업에서 검진 내시경의 간격은 2년입니다. 이보다 자주 검사해야 하는 경우는 없습니까?

[이준행 답변]

2년 간격의 뚜렷한 근거는 없습니다. 저는 위암의 가족력이 있는 경우와 intestinal metaplasia가 현저한 경우는 1년 간격을 추천하고 있습니다. 고위험군이라고 하더라도 6개월 간격을 권하는 경우는 없습니다.

[2016-7-3. 심포지움 질문 2]

PET 검사는 유용합니까? ESD 하기 전 PET 검사를 시행하고 계십니다.

[이준행 답변]

위암에서 PET 검사의 역할은 거의 없습니다. 조기위암에서는 아무런 역할을 못하는 것 같습니다. 일전에 저희가 조기위암에서 PET의 역할을 조사한 바 있습니다. 별다른 임상적 의의가 없는 incidental finding만 잔뜩 발견될 뿐 환자에게 도움되는 결과는 거의 없었습니다. 이 연구 이후 더 이상 PET 검사를 하지 않고 있습니다.
Impact of incidental findings on integrated 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography in patients with gastric cancer Asia Pac J Clin Oncol 2015
간혹 진행성 위암에서 도움되는 경우가 있습니다만 그 또한 신통치 않습니다. 다른 검사에서 애매한 소견이 있을 때 임상적 판단을 내릴 때 일부 도움되는 정도입니다.

[2016-7-3. 심포지움 질문 3]

보만 4형 진행성 위암의 조직검사에서 bite on bite 전략은 유용합니까?

[이준행 답변]

Bite on bite 전략은 별로 도움되지 않는 것 같습니다. 미란이나 궤양 부분을 찾아서 3-6개 정도 조직검사 할 것을 권하고 있습니다.
미란이나 궤양 부위가 없는 보만 4형 진행성위암에서 간혹 random biopsy에서 암이 나오는 수가 있습니다. 두꺼워진 점막주름의 꼭대기(아래 그림 Bx #1 부위)와 주름 사이의 골짜기(아래 그림 Bx #2 부위)에서 모두 조직검사를 해 볼 것을 권하고 싶습니다. 어떤 경우는 주름 꼭대기에서만 암이 나오고, 또 다른 경우는 골짜기에서만 암이 나오는 경우가 있기 때문입니다.

아래 증례에서는 꼭대기와 골짜기에서 모두 암이 나왔습니다. 저희가 해 보았던 작은 임상연구에서 실제 연구에서 두 곳의 조직검사 sensitivity 차이는 없었습니다.