Hiatal henia type 4. EndoTODAY 이준행

[EsoTODAY 015 - Hiatal henia type 4]

Hiatal hernia는 보통 type 1 (sliding), type 2 (paraesophageal), type 3 (mixed)로 나눕니다. 그런데 어떤 책을 보면 hiatal hernia type을 1, 2, 3, 4로 나누기도 합니다. 위가 몽땅 횡경막 위로 올라간 경우를 type 4로 보면 됩니다. 보통 type 3가 매우 심해지면 type 4처럼 됩니다.

Recurrent bleeding으로 내원하신 여성입니다. Hiatal hernia가 심하고 Cameron ulcer로 인한 출혈이 발생한 경우였습니다. 수술적 치료를 권했으나 환자가 약물치료를 원하여 상당 기간 PPI를 사용하였습니다. 그럼에도 불구하고 출혈이 반복되었습니다. 처음에는 심한 sliding hernia 상태였으나 시간이 지나고 구토, 복통, 출혈로 환자가 수술을 결심하게 될 무렵에는 위 전부가 횡격막 위로 올라온 type 4 hiatal hernia가 된 상태였습니다.

심한 sliding hiatal hernia with Cameron ulcer bleeding 상태
수술하기 직전. 위 전체가 횡경막 상방으로 이동된 type 4 hiatal hernia 상태

Laparoscopic hernia reduction and partial fundoplication이라는 수술을 하였고 깔끔히 좋아졌습니다.

[2016-12-5. 애독자 질문]

최근 hiatal hernia가 심한 환자를 보았습니다. 80세 남자 환자분이 외래에 오셨습니다. 위내시경 하면서 '내시경 주행이 이상한데? Hiatal hernia가 심하다. Hiatal hernia sac에 음식까지 고여있구나'하는 생각은 했었지만, type 4인 것은 깨닫지 못하였습니다.

약을 드려도 큰 호전이 없어서 이전 사진들을 자세히 살펴보니 위 전체가 흉곽안으로 들어가 있더군요. Chest CT는 처음에는 뭔가 이상한데 하면서도 도대체 뭐가 이상한지 모르다가, 처음에는 제 눈을 의심했었습니다. 그리고 처음 사진을 잘 살펴보니 가슴사진에부터 심장 뒤에 air-fluid level이 있었습니다.

air fluid level
a great proportion of stomach in the thorax

환자는 복부 CT 를 시행하려다가 Cr 이 높아서 복부 초음파를 하였고, 대동맥류가 발견되어 3차 병원으로 전원되었습니다. 도무지 소화가 안되고 음식이 정체되는 느낌이라 하셨는데, hiatal hernia type 4임을 깨닫는 순간 얼마나 불편했을지 느낄 수 있었습니다.
혹시 type 4 hiatal hernia를 수술적으로 치료해보신 경험이 있으신지요?

[2016-12-5. 이준행 답변]

좋은 증례 소개해 주셔서 감사합니다. 심한 sliding type hiatal hernia에서도 심장 뒤에 air fluid level이 보일 수 있습니다. Type 4는 위 전체가 횡경막 상방으로 올라간 경우인데요, 대부분 흉부외과로 의뢰되기 때문에 제가 진단하여 수술한 경우는 1 예 밖에 없었습니다 (참고: EsoTODAY 15번 증례). 수술은 생각보다 어렵지 않다고 합니다.

* 참고: EndoTODAY Hiatal hernia

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases

4) Dr. Sinn's LiverTODAY - Liver diseases