EndoTODAY 내시경 교실
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[조직검사 강의 (2015). Endoscopic biopsy (2015)] - 終
2. 어디서 몇 개를? 조직검사를 너무 많이 하지 맙시다.
4. 조직검사로 인한 출혈 위험 - 1회용 조직겸자
7. 조직검사 훈련 BOXIM biopsy
8. FAQs
9. References
안녕하십니까. 오늘은 내시경 검사의 핵심 중 하나인 조직검사에 대하여 말씀드리겠습니다.
내시경 조직검사는 비교적 단순한 과정처럼 보이기 때문에 대단한 어려움이 있을 것으로 여겨지지 않습니다. 그러나 내시경 경험이 많아지면 많아질수록 점차 어려워지는 것이 조직검사입니다. 어느 fellow 선생님께서 자신의 내시경 배우기를 돌아보면서 어떠한 고비가 있었는지를 설명하는 슬라이드를 따왔습니다. 처음에는 위내시경 목넘기기가 어려웠지만 점차 정상과 비정상의 구분, 대장내시경 삽입, 대장용종절제술 등이 고비였다고 합니다. 그러나 마지막까지 어려웠던 것은 위내시경 병변 관찰과 조직검사라고 하였습니다. 그렇습니다. 조직검사는 만만하지 않습니다.
1. 조직검사는 반드시 필요합니다.
조직검사는 내시경 검사의 핵심 요소입니다. 모든 환자에서 조직검사를 해야 하는 것은 아니지만, 조직검사가 필요한 경우에서 조직검사를 하지 않으면 무척 곤란한 일들이 벌어집니다.
요즘 이런 분은 계시지 않을 것 같습니다만 저는 오래전에 황당한 경험을 한 적이 있습니다. Signet ring cell carcinoma 환자였습니다. 환자께서 이렇게 말씀하셨습니다. “별다른 증상은 없습니다. 직장에서 정기적으로 받는 건강검진을 하였는데 내시경 검사 도중 의사가 위궤양 같은데 서비스로 조직검사도 해 드리겠다는 말을 하였습니다. 20일 후 위암이라는 연락을 받았습니다.” 있을 수 없는 일이었다고 생각합니다. 조직검사는 서비스가 아닙니다. 해도 그만 안 해도 그만인 그런 종류의 일이 아닙니다. 조직검사는 내시경 검사의 핵심에 해당하는 요소입니다. 조직검사를 가볍게 보지 마십시오.
또 이런 경우가 있었습니다. 10여년 전 일입니다. 위내시경 검사에서 위각부에 깊은 궤양이 발견되었습니다. 당시 조직검사는 없었고 2달 후와 5달 후 추적내시경 검사만 행해졌습니다. 위각부 병소는 호전되었는데 전정부 대만이 이상하다고 의뢰되었습니다.
저희가 재검을 하였습니다. 이상하다고 의뢰되었던 전정부 대만에서는 아무런 이상을 찾을 수 없었습니다. 반면 위각부 궤양반흔의 모습이 약간 이상하여 조직검사를 하였고 저분화 위선암으로 확인되었습니다. 궤양성 위암이 위산분비억제제 투여 후 일시적으로 호전되었던 경우였습니다. 조직검사를 하지 않으면 이런 환자는 놓칠 수 밖에 없습니다. 양성 위궤양으로 추정되더라도 반드시 조직검사가 필요함을 보여주는 증례라고 생각합니다.
전정부 소만의 위궤양인데 첫 조직검사에서 암으로 나오지 않았습니다. 헬리코박터 제균치료를 포함한 위궤양 치료를 하였고 3개월 후 추적내시경과 조직검사를 하였는데 위암으로 확인되었습니다. 첫 조직검사에서 위음성이었던 경우입니다. 사실 이런 경우가 적지 않습니다. 위암에 대한 조직검사의 민감도는 100%가 아닙니다. 정확한 자료는 없습니다만, 작은 조기위암에 대해서는 대략 80-90%정도라고 생각하는 편이 안전합니다. 비록 조직검사에서 암이 아니었더라도 위궤양의 첫 추적내시경 검사에서는 반드시 조직검사가 필요합니다.
앞 환자와 비슷한 경우입니다. 전정부 소만의 위궤양인데 첫 조직검사에서 암으로 나오지 않았습니다. 헬리코박터 제균치료를 포함한 위궤양 치료를 하였고 3개월 후 추적내시경과 조직검사를 하였는데 위암으로 확인되었습니다. 이 환자는 두번째 내시경에서 궤양이 잘 아물지 않았던 경우이지만, 궤양이 전형적인 S-1 stage scar가 되었더라도 조직검사는 꼭 해주시기 바랍니다. 위의 궤양성 병소에서는 최소한 2번 이상의 조직검사가 필요하다는 것을 강조하고 싶습니다.
치료내시경 전에도 조직검사는 필요합니다. 조직검사를 하지 않고 바로 치료에 들어갔을 때 어떠한 결과가 나올 수 있는지를 증례를 통하여 말씀드리겠습니다. 위용종절제술 후 의뢰된 환자입니다. 전정부의 Yamada type III 용종에 대하여 용종절제술이 시행되었습니다. 사전에 조직검사가 시행되지는 않았던 것 같습니다.
이 증례에 대해서는 2019년 한 학술 모임에서 voting을 해 보았는데 많은 분들이 양성 용종이라고 답하셨습니다. 그만큼 육안진단이 어렵습니다.
그런데 용종절제술 병리결과가 예상밖으로 나왔습니다. 제 1형 조기위암이었고 multiple lateral margin positive였습니다.
완전절제가 되지 못한 상황이었고 일주일 후 추적 내시경 조직검사에서 residual cancer가 확인되어 큰 병원으로 의뢰되었습니다. 조직검사를 통한 조직진단을 하지 않고 치료를 하였을 때에는 종종 이와 같은 안타까운 결과가 발생합니다. 이 정도의 용종은 조직검사로 확인한 후 치료에 들어가는 것이 맞다고 생각합니다. 빠른 치료보다는 바른 치료가 더 중요하기 때문입니다.
만약 조직검사를 통하여 사전에 암이라는 사실을 알았더라면 어떠한 차이가 있었을까요? 이 증례는 전정부 소만의 과형성 용종을 의심하였은데 조직검사에서 분화가 좋은 위선암으로 나왔습니다.
위암 내시경치료의 일반적인 원칙을 지켜서 충분한 resection margin을 확보하며 one piece resection을 하였습니다. 최종 병리결과에서 완전절제로 확인되었습니다. 조직검사가 있었는지 없었는지에 따라서 이처럼 큰 차이가 발생할 수 있습니다. 지금까지 조직검사의 중요성에 대하여 말씀을 드렸습니다.
조직검사의 필요성을 강조하다보니 문득 여러분들이 조직검사를 너무 많이 하실까 걱정이 되었습니다. 조직검사 자체도 합병증을 동반한 시술입니다. 훌륭한 조직검사를 통한 적절한 진단도 가능하지만, 엉터리 조직검사로 인한 혼란도 적지 않습니다. 꼭 필요한 조직검사를 정확히 할 필요가 있습니다. 조직검사가 필요하지 않으면 하지 않는 것이 능력입니다. 수가 등을 고려하여 불필요한 조직검사를 하는 분이 계시는 것으로 아는데... 정말 어이없는 일입니다. 꼭 필요한 조직검사를 꼭 필요한만큼 하는 것이 양심입니다.
2. 어디서 몇 개를? 조직검사를 너무 많이 하지 맙시다.
조직검사는 어디서 몇 개를 해야 하는 것일까요? 일본에서는 검진 위내시경에서 조직검사의 비율이 10%를 조금 넘는 정도입니다. 우리나라에서는 조직검사가 훨씬 광범위하게 시행되고 있습니다.
일본의 평균적인 내시경 의사의 검사 수준이 높기는 합니다. 일본은 내시경 의사가 부족하여 전국민 대상 위내시경 검진 프로그램을 할 수 없다고 합니다. 의사는 엄청 많은데 내시경을 제대로 배운 의사가 부족하다는 의미입니다. 수 년 간 full time training을 받은 후에야 내시경 검사를 시작하는 것이 일분 문화이다보니 충분한 숫자의 내시경 의사를 키워낼 수 없는 것이지요. 게다가 환자 한 명 당 검사 시간도 훨씬 길게 잡고 있습니다. 그래서 일본의 검사 style은 매우 자세히 관찰하고 조직검사는 꼭 필요한 경우만 시행하는 것입니다.
우리나라는 training 도 부족하고, 너무 빠른 속도로 검사가 진행되므로 자세히 보고 말 것도 없이 그냥 조금만 이상하면 기계적으로 조직검사를 하고 있는 형편입니다. 우리나라에서는 training 부족과 지나치게 빠른 검사 속도를 다수의 조직검사가 지탱해주고 있는 형국이라고나 할까요. (1시간에 5명를 넘으면 이미 과속입니다. 1시간에 10명을 검사하면 초과속입니다. 시속 300km라고 생각하십시오.) 따라서 우리나라에서는 일본과 같이 조직검사 퍼센트 목표를 정할 수 없습니다. 조직검사 목표를 낮게 잡으면 내시경 quality가 더 떨어질 수 있으니까요. 그러나 이 또한 지나치면 곤란합니다.
내시경 조직검사도 sensitivity와 specificity가 있는 법입니다. 너무 많은 조직검사는 system을 망가지게 합니다. 저는 아무리 많이 조직검사를 하고 싶더라도 한 환자에서 4곳을 넘기지 말라고 가르치고 있습니다. 자세히 관찰하고 가장 의심스러운 곳부터 조직검사를 하면 4곳을 넘는 경우는 거의 없습니다.
먼저 용어부터 살펴보겠습니다. 조직검사의 대원칙은 함몰형 병소의 edge에서 시행한다는 것입니다. 그런데 edge와 비슷한 용어로 margin이 있습니다. 이 둘은 매우 혼동되는 용어입니다. 사전을 찾아보다도 정확한 의미 차이를 알기 어렵습니다. 출판계에서는 edge와 margin을 정확하게 구분하여 사용하고 있습니다. 왼쪽 그림을 보시기 바랍니다. edge는 선이고 margin은 면입니다. 이와 같은 edge와 margin의 의미 차이를 고려하면 오른쪽 사진은 ‘궤양의 edge는 sharp하고 margin은 edematous하다’고 말할 수 있습니다. 이제 ‘조직검사는 edge에서 시행한다’는 것이 어디를 말하는지 정확히 이해하셨을 것입니다.
함몰부와 융기부 edge에서 조직검사를 하였던 증례를 소개합니다. 위각과 근위전정부에 걸친 5cm의 ulcerative mass가 관찰되었습니다. 함몰부와 융기부 경계(edge)를 중심으로 조직 5개를 얻었다. (F) 4개의 조직에서 암이 확인되었습니다. 그 중 3개는 암 부위와 정상 점막을 함께 가지고 있었고, 1개는 암과 괴사 조직을 함께 가지고 있었습니다.
tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
항상 edge가 정답인 것은 아닙니다. 오래된 일본 그림을 소개하겠습니다. 조기위암의 내시경 분류법에서 유형별로 어느 부위에서 조직검사를 하였을 때 암으로 나올 확률이 가장 높은지를 보여주고 있습니다. 예를 들어 EGC IIc형은 함몰부 바닥에서 조직검사를 하면 좋지만, EGC III형은 바닥보다는 edge에서 해야 한다는 것입니다. EGC III형의 바닥은 조직괴사에 의하여 암이 없을 수 있기 때문입니다.
위치에 따른 양성률을 조사한 국내 연구입니다. 함몰형 병소의 부위별 암 진단율을 분석하였습니다. Tumor island에서는 100%가 나왔습니다. 그러나 outer margin, top margin, inner margin, base의 암 진단율은 생각만큼 큰 차이가 없었습니다. 이 연구에서 margin은 제가 앞서 설명드린 edge와 비슷한 개념입니다. 여하튼 inner margin, 제 용어로는 inner edge의 진단율이 다른 부위에 비하여 다소 높다는 것은 기억할 필요가 있겠습니다. 만약에 단 하나의 검체를 얻는다면 inner edge가 좋습니다. 여러 검체를 얻더라도 첫 검체는 inner edge로 시작하시기를 권합니다.
정확한 진단을 위하여 몇 개의 조직 검체를 얻어야 할까요? 1982년 Doctor Graham의 연구에서는 적어도 7개가 필요하다고 하였습니다. 저도 전공의 시절 선배들로부터 6개 이상의 조직 검체를 얻는 것이 좋다고 배웠습니다. 그러나 최근 연구에 의하면 7개까지는 필요하지 않고 3개 정도면 무난하다고 합니다. 정확히 target biopsy를 한다면 많은 수의 검체가 필요하지는 않습니다.
내시경 추정진단에 따라 몇 개의 조직검체를 얻어야 좋을지 정해진 규칙은 없습니다. 저는 개인적으로 양성위궤양, 조기위암에서는 3개 정도, 진행성 위암에서는 6개 정도, SMT에서는 2개 정도의 조직을 얻고 있습니다. 조기위암에서 너무 많은 조직검사를 하면 내시경 치료에 방해가 될 수 있습니다. 진행성 위암은 조직 괴사가 심한 경우가 있으므로 상대적으로 많은 수의 조직 검체를 얻고 있습니다.
위내시경 검사에서 다수의 미란이나 발적 또는 용종이 보이는 경우가 있습니다. 그런 예에서 모든 미란, 발적, 용종에서 조직검사를 할 필요가 있을지 의문입니다. 본 증례에서는 9 곳에서 조직검사가 시행되었고, 모두 비특이적 위염으로 나왔습니다. 만약 모든 내시경 검사에서 이렇게 조직검사를 한다면 검사의 효율성은 낮아질 것입니다. 조직검사로 인한 합병증 위험도 증가합니다. 너무 조직검사에 의존하기보다는, 내시경으로 자세히 관찰하여 육안 소견에서 꼭 필요한 경우에만, 가장 암이 의심되는 곳부터 조직검사를 하시기 바랍니다. 정해진 규칙은 아니지만, 한 환자에서 4곳 이상 조직검사를 할 필요는 없습니다. 다시 한번 강조드립니다. 조직검사에 지나치게 의존하지는 마십시오. 자신의 눈을 훈련하시기 바랍니다.
위내시경과 대장내시경에서 조직검사를 많이 했는데 아래와 같은 결과가 나온 환자입니다. 모두 꽝이었습니다. 예외 하나 없이... 추적검사를 해 달라고 의뢰가 왔는데 조금 어이가 없었습니다. 조직검사에도 sensitivity와 specificity라는 것이 있습니다. 무작정 많이 해야 좋은 것으로 아닙니다. 자신의 조직검사의 적절성에 대하여 늘 고민하면서 검사를 합시다. 너무 많아도 문제, 너무 적어도 문제입니다. 中庸을 지킵시다. 환자 못살게 굴지 맙시다.
제가 20여년간 위내시경 조직검사 결과를 봐 왔는데... 이것은 기록입니다. 어떤 환자의 내시경인데 19곳에서 24개의 조직검사가 되어 있었습니다. 결국 육안적으로 비교적 뚜렷한 병소가 의심되는 곳에서만 의미있는 결과가 나왔습니다.
7곳에서 조직검사를 하여 한 곳에서 저도선종이 나왔다고 의뢰된 경우인데 위치 파악이 어려웠습니다.
(2016)
조직검사를 너무 많이 하시는 선생님께는 아래와 같은 충고의 편지를 보내곤 합니다.
조직검사에서는 약간의 출혈이 발생되기 마련입니다. 한 병소에서 여러 개의 검체를 얻을 경우 첫 조직검사로 인한 출혈이 두번째 조직검사를 방해할 수 있습니다. 따라서 위내에서 혈액이 흐르는 방향, 즉 dependent area를 알고 계셔야 합니다. 위내시경 시술자의 입장에서는 좌측 그림과 같이 검사가 진행됩니다. 그러나 실제 환자는 left decubitus, 즉 왼쪽을 아래로 누워서 검사를 합니다. 그 결과 fundus가 dependent area가 됩니다. 다만 전정부에서는 혈액의 방향이 fundus 쪽이 아니라 십이지장쪽일 수 있습니다.
실제 환자에서 조직검사를 할 경우에는 물을 뿌려보면 도움이 됩니다. 그 부위에서 혈액이 어느 방향으로 흐르는지 살펴본 후 첫 조직검사가 두번째 조직검사를 방해하지 않도록 순서를 조정하면 좋습니다.
3. 조직검사 후 위치표시, 추가처방
조직검사 후 해야 할 일이 있습니다. 정확한 위치표시와 적절한 추가처방입니다.
한 개업가 선생님이 아주 결과를 잘 남기셨습니다. 근접촬영, NBI, 조직검사 과정, 조직검사 직후 사진을 남기셨습니다. Best of best라고 생각합니다.
전정부 random biopsy에서 선종이 나와 의뢰된 환자입니다. Random biopsy에서 선종이 나온 경우이므로, 조직검사 전 사진이나 조직검사 후 사진이 없습니다. 어디서 선종이 나왔는지 알 수 없으므로 막막한 상황이 아닐 수 없습니다. 재검을 하겠지만, 재검에서 선종이 나오지 않는 경우가 많습니다. 따라서 조직검사 전후에는 어디서 검체를 얻었는지 알 수 있도록 사진을 남겨두어야 합니다.
조직검사의 위치를 영상으로 남겨놓기 위해서는 겸자로 병소를 잡는 순간 또는 조직검사 직후에 촬영을 해 두어야 합니다. 좌측은 조직 겸자로 검체를 채취하는 순간을 촬영한 사진입니다. 우측은 조직검사 직후 약간의 출혈이 있을 때 촬영한 사진입니다. 저는 두 순간 모두 촬영해 놓기를 권합니다만, 적어도 둘 중 하나는 반드시 남겨놓으시기 바랍니다.
대부분의 내시경 PACS 시스템에는 내시경 사진에 marking을 더하는 기능이 있습니다. 본 증례처럼 조직검사 부위에 화살표나 문자로 표시하는 방법입니다. 이 방법은 다소 번거롭기 때문에, 앞서 소개한 겸자로 표시하기 혹은 조직검사 직후에 촬영하기를 깜빡 잊은 경우에 한하여 사용하시면 좋습니다.
내시경 결과지에 병소에 대한 정확한 소견을 남겨놓아야 합니다. 예를 들어 양성 위궤양이나 함몰형 조기위암이 의심되는 경우에는 위치, 크기, 모양, edge와 margin, 바닥, 주름의 변화 등을 꼭 기록해 두시기 바랍니다.
병소 두 곳에서 조직검사를 하여 한 통에 sample을 넣는 것은 어이없는 실수입니다. 다시는 반복되지 말아야 할 것 같습니다. → 병소의 위치가 명확하지 않아서 내시경 재검을 하였고 둘 다 선종으로 나왔습니다. 원칙에 맞지 않게 검사하고 그 결과를 대강 짐작하는 것이 얼마나 위험한 일인지 보여주는 증례입니다. 정확한 검사를 위하여 노력합시다.
병리검사를 위한 처방에 더하여 표적치료를 위한 처방이 필요한 경우가 있습니다. 진행성 위암 환자에서는 erb-B의 결과에 따라 항암제 선택이 달라질 수 있습니다. 저희 병원에서는 진행성 위암 환자에서 내시경 조직검사를 처방할 때 c-erbB-2 검사를 함께 의뢰하도록 권하고 있습니다. 이 검사가 빠지면 항암치료의 시작이 늦어질 수 있기 때문입니다.
두 곳 조직검사하여 한 통에 넣었던 경우인데 adenoma가 나와 의뢰되었습니다. 어느 쪽이 adenoma인지, 둘 다 adenoma인지 알 수가 없습니다. 절대 이런 일이 있어서는 안 되겠습니다. (2015)
가끔 이런 사진을 보게 됩니다. 나름 이유야 있었겠지만 이런 사진을 찍어두어야 할 이유도 없고, 게다가 환자에게 드리는 의무기록으로 남길 이유는 더더욱 없습니다.
내시경 검사 도중 기생충이 발견될 수 있습니다. 회충, 편충, 요충, 아니사키스, 아시아 조충 등이 흔한 편입니다. 크기와 모양으로 대강의 구분은 가능하지만, 정확한 동종은 기생충학자나 미생물학자의 도움을 받아야 합니다.
수거한 기생충은 올바른 수액을 담은 적당한 크기의 통에 넣어서 기생충학교실이나 미생물검사실로 보내야 합니다. 보통 생리식염수가 가장 좋습니다. 포도당이나 증류수에 기생충을 넣으면 삼투압때문에 더 이상의 검사를 못할 수 있습니다. 미리 기생충 검사실 전화번호와 검사코드를 알아두면 막상 환자를 만났을 때 당황하지 않을 수 있습니다.
4. 조직검사로 인한 출혈 위험
조직검사에도 약간의 합병증이 가능합니다. 식도에서는 천공을 고려해야 합니다만, 위에서는 조직검사로 인한 천공은 거의 없는 것 같습니다. 저는 아직까지 한 번도 본 적이 없습니다. 실제 임상에서 흔하고 중요한 합병증은 출혈입니다.
조직검사로 인한 출혈 중 가장 무서운 경우는 정맥류 조직검사입니다. 환자가 사망하는 경우도 있습니다. 간질환 환자에서 관찰되는 식도정맥류는 비교적 흔하고, 전형적인 모양인지라 실수로 조직검사를 하는 예는 거의 없습니다. 그러나 위정맥류는 모양도 다양하고 부분적인 발적도 가능하여 조직검사에 대한 유혹을 받는 경우가 있습니다. 매우 조심해야 합니다. 조금이라도 정맥류가 의심되면 절대로 조직검사를 하면 안됩니다. 사진은 간경변 환자의 위정맥류입니다.
간질환이 아니더라도 위정맥류는 가능합니다. 췌장이나 비장 질환으로 인한 이차적인 위정맥류도 주의해야 합니다. 절대로 조직검사를 하면 안 되는 경우입니다.
MALToma scar에서 조직검사를 하였는데 blood pumping이 있어서 즉시 clipping을 한 후 의뢰된 환자입니다. 모든 내시경실에서 clipping device를 갖추고 있어야 하는 이유를 잘 보여주는 증례라고 생각됩니다.
조직검사 후 출혈을 보였던 몇 증례를 보여드리겠습니다. 조기위암 의심 병소에 대한 조직검사 2시간 후 CT 검사를 위해 대기하던 중 갑자기 의식을 잃고 쓰러진 환자입니다. 즉시 내시경 검사를 하였고, adherent clot이 관찰되어 clot 제거 후 clipping으로 지혈하였습니다.
조기위암에 대한 조직검사 후 7일째 melena를 보았고 혈압이 낮아진 경우입니다. 내시경 검사 후 PPI를 사용한 약물치료를 하였습니다.
식도암에 대한 내시경 치료 후 경과관찰 중인 환자의 내시경 검사에서 위체상부 후벽의 위암 의심병소가 발견되었습니다.
조직검사 2점을 하였는데, blood oozing이 지속되었습니다. 즉시 두 개의 clipping을 하였고 회복실에서 1시간 가량 관찰 후 귀가하였습니다. Clipping으로 즉시 지혈된 경우에는 입원까지는 필요하지 않습니다.
최종조직검사는 분화가 좋은 선암이었습니다. ESD, 즉 내시경점막하절제술 당시까지 clip이 부착되어 있었습니다. 그러나 ESD 시술에는 별다른 방해가 되지는 않았습니다. 저는 조직검사 직후 지속되는 oozing은 경과관찰 혹은 clipping으로 치료하고 있습니다.
우연히 시행한 내시경 검사에서 위암 의심병소가 발견되었는데 아스피린 복용 중이라는 이유로 조직검사 없이 의뢰되었습니다. 아스피린을 복용하는 환자에서 일반적인 조직검사는 약물중단 없이 그냥 시행하도록 권하고 있습니다. 조직검사에 따른 출혈 위험성은 낮은 반면, 약물 중단에 따른 심혈관계 위험성은 높기 때문입니다. 여러 이유로 아스피린을 잠시 끊더라도 3-4일을 넘기지 마시기 바랍니다. 5일 내지 7일 무렵부터 심혈관계 합병증 위험이 급격히 높아지기 때문입니다. 최근에는 조기위암 내시경 치료도 아스피린을 끊지 않거나 3-4일 정도만 짧게 끊은 상태에서 시술하고 있습니다.
오래 전에는 ESD 전 아스피린을 일주일 정도 끊는 것이 관례였습니다. 그 과정에서 간혹 심혈관계 합병증이 발생하여 문제가 되었습니다. 증례는 위암 진단 후 ESD를 위하여 아스피린을 끊은지 6일째 multiple embolic infaction이 발생한 경우입니다.
조직검사 후 다음 날 출혈로 인근병원에서 내시경. APC coagulation을 한 것 같음.
혈전용해제를 사용하면서 증세는 호전되었습니다. IV continuous heparin을 사용하던 중 4시간 정도 heparin을 끊고 ESD를 시행하였고, ESD 후 즉시 heparin을 다시 시작하였습니다. 다시 말씀드립니다만, 최근에는 조기위암 내시경 치료 조차도 아스피린을 끊지 않거나 3-4일 정도만 끊은 상태에서 시술하고 있습니다. 일반적인 forcep biopsy를 위하여 아스피린을 끊을 필요는 없습니다. 드물게 발생하는 조직검사 관련 출혈은 대부분 간단한 지혈술로 해결할 수 있습니다. 물론 약간의 준비는 필요합니다.
[2019-4-4. 1회용 조직겸자에 대한 애독자 편지]
Reusable forcep 대비 1회용 조직겸자가 출혈이 더 많이 나는지에 대한 제 경험을 말씀드립니다.
저는 2012년 XXXXX에서 내시경 트레이닝을 시작해서 2015-2018년 봉직의를 거쳐 작년 말 개업한 소화기내과 의사입니다. 내시경 시작 후 reusable forcep만 쓰다가 2차 병원에서 봉직할 때인 2015년 무렵 1회용 조직겸자가 보험화되면서 사용을 시작했습니다.
처음 1회용 겸자를 사용해보니 reusable forcep보다 조직검사 후 출혈이 더 많았던 경험을 하였습니다. 회사모델이 달라서 그런가보다 해서 다른 회사 제품으로 바꿔 보았지만 큰차이는 없었습니다. 당시 생각에 reusable forcep은 아무래도 많이 사용해서 겸자가 뭉퉁해져서 피가 덜 났던 것 같고, 1회용은 금속이 쌩쌩해서 조직이 날카롭게 뜯겨나가서 그런가보다라고 여겼습니다. 이후부터는 조직검사시 겸자를 더 적게 벌리거나, 조직검사시 압박을 적게줬던 경험이 있습니다.
1회용 사용이 익숙해진 현재는 조직검사 후 출혈에 대해 무덤덤해진것 같습니다. 조직검사시 조금 더 적게 벌리는 게 습관화되어서 피가 덜날 수도 있을 것 같습니다. 병변이 안좋아보여 조직을 크게 뜯고 싶을 때는 최소 1분이상 관찰할 각오로 조직검사를 합니다.
[2019-4-4. 이준행 답변]
좋은 말씀 감사합니다. Reusable 조직겸자를 쓰던 분이 갑자기 1회용 조직겸자를 사용하면 누구나 출혈이 많은 것 같습니다. 여러분들이 한결같이 하시는 말씀입니다. 그러나 오래 쓰다보면 별 차이가 없다고 합니다. 이 또한 여러분의 증언입니다.
도구가 달라지면 술기도 달라져야 합니다. Reusable에 비하여 1회용 조직겸자는 tissue가 크게 나오는 것 같습니다. 임상연구에서는 차이가 없다고 나왔지만 실제로는 크게 나옵니다. 이유에 대해서는 잘 알 수 없으나... 저의 추측은 1회용이 덜 sharp하기 때문인 것 같습니다. Reusable은 정밀 가공이 잘 된 제품인지라 sharp하기 때문에 조직이 잘 절단됩니다. 정확히 원하는 만큼, 잡은 만큼만 떨어집니다. 그러나 1회용은 저가의 제품이고 정밀 가공이 덜 된 모양인지 날이 sharp하지 않아서 조직이 잘리지 않고 뜯어지는 느낌이 납니다. 작게 잡았는데도 조직이 크게 떨어져 깜짝 놀라는 수가 있습니다.
따라서 1회용 조직겸자를 사용할 때에는 조직을 너무 많이 잡지 말고 가볍게 touch하는 느낌으로 잡은 상태에서 snap으로 순간적으로 조직을 떼야 합니다. 약간 천천히 당기듯이 떼면 큰 덩어리가 뜯겨 나오는 수가 있습니다. 물론 저의 경험이 그렇다는 말씀입니다.
1회용은 가격이 천차만별이고 크고 작은 회사에서 나오기 때문에 품질이 일정하지 못한 것도 원인일 수 있습니다.
요컨데 1회용 겸자를 쓸 때에는 reusable을 쓸 때보다 조금 가볍게 작게 잡고 순간적으로 snap을 이용하여 조직을 얻어야 합니다.
조직검사 후 다음 날 출혈. Apixaban 복용 중이었고 1회용 조직검사 겸자를 사용하였음. 1회용 조직검사 겸자는 reusable에 대하여 약간 무딘 편이고 겸자 cup size도 큽니다. 일반적인 방법으로 조직검사를 하기보다는 약간 가볍게 touch 한 상태에서 조직검사를 하는 것이 좋습니다. 너무 많이 물렸다 싶으면 잠시 open 한 후 다시 잡는 것도 좋습니다. Reusable forcep과 single use only forcep의 조직검사 방법이 약간 다르다고 생각하면 좋겠습니다.
조기위암 내시경치료 후 첫 추적내시경이었습니다. 포셉을 2/3정도만 open하여 조직검사를 했음에도 큼직하게 조직이 떨어져 나왔습니다. 헬리코박터 감염 확인을 위하여 위체부 대만에서 조직을 얻었는데도 oozing이 계속되었습니다. ESD site에 clipping 1개, 헬리코박터 조직검사 자리에 clipping 2개 시행 후 검사를 종료하였습니다. 환자 보호자에게는 상황 설명하였고, 식이는 천천히 진행하도록 말씀드렸습니다.
일회용 조직 겸자의 출혈률에 대한 우려가 있어서 가끔 식도용으로 조직검사를 하기도 하는 것 같습니다. 꼭 그럴 필요가 있을까 싶습니다만, 반대하고 싶지도 않습니다.
* 참고: 애독자 증례 편지 30 - 개업가 내시경실에서 경험할 수 있는 다양한 출혈
5. 조직검사 후 병변 모양의 변화
내시경 조직검사는 2 mm 정도의 조직을 떼어내는 일입니다. 조직검사 직후 국소적인 괴사로 인하여 큰 조직 결손이 발생하기도 합니다. 따라서 조직검사 후 작은 병소의 모양은 크게 변할 수 있습니다. .
고도이형성으로 의뢰된 환자입니다. 첫 검사 당시에는 flat depressed lesion이었고 궤양은 없었습니다. 의뢰 후 시행한 두번째 검사에서 얕은 궤양이 관찰되었습니다. 조직검사의 결과로 만들어진 궤양입니다.
작은 양성 위궤양으로 의뢰된 환자입니다. 조직검사 4점 시행 1주일 후 내시경 재검을 시행하였습니다. 궤양이 훨씬 커졌습니다. 궤양의 자연사보다는 조직검사로 인한 변화인 것으로 추정하였습니다.
위각의 소만과 후벽에 위치한 signet ring cell carcinoma로 EGC IIb입니다. 첫 내시경 검사 10일 후에 제 외래를 방문하여 즉시 내시경검사를 시행하였습니다. 첫 내시경검사에서 flat pale irregular mucosa로 관찰되던 병소의 중심부에 얕은 분화구 모양의 궤양이 생겼습니다. 이 또한 조직검사에 의한 변화입니다.
위 전정부 대만의 조기위암에 대한 조직검사 후 깊은 조직결손이 발생한 경우입니다. 이 정도 깊은 궤양은 반흔을 남길 수 있습니다. ESD를 시행할 때 병소 중앙부의 lifting이 잘 되지 않았고 흰색의 scar가 뚜렷했습니다. IT-2 knife를 이용한 direct cutting 방법으로 submucosal dissection은 가능하였습니다. 조직검사를 할 때 너무 많은 조직이 물린 것 같으면 잡았던 겸자를 풀고 처음부터 다시 시행하는 것이 좋습니다.
상당히 깊게 조직검사가 되었는데 별 문제는 없었습니다.
이 증례도 비슷하였습니다. 검사하신 fellow 선생님은 크게 걱정하였지만 아무 일도 없었습니다.
6. 조직검사는 얼마나 정확할까?
위암의 진단에서 조직검사의 역할은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 여러분은 조직검사의 민감도, 정확도는 어느 정도라고 생각하십니까? 조직검사는 얼마나 정확할까요?
조직검사의 정확도를 논하기 앞서 암에 대하여 생각해봅시다. 암은 과연 digital일까요? 암은 정상과 digital적으로 구분할 수 있을까요? 아니라고 생각합니다. 암은 암이 아닌 것과 analog적으로 부드럽게 연결되어 있습니다. 중간의 회색지대에서는 암인이 아닌지 명확하지 않을 수 있습니다. 암과 정상 사이에는 다양한 정도의 전암성 병소가 존재하기도 합니다. 이러한 암의 특성에 의하여 조직검사의 정확도가 좌지우지됩니다.
조직검사는 부분적 검사입니다. 부분으로 전체를 짐작하는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 중앙의 작은 사진이 무엇이라고 생각하십니까?
해바라기의 꿀을 빨고 있는 벌이었습니다. 이처럼 부분으로 전체를 짐작하는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 조직검사 결과는 ESD 혹은 수술 후 병리 결과와 다를 수 있습니다. 암이 의심되는 환자의 첫 조직검사에서 암이 나오지 않을 수 있습니다. 부분적인 검사의 한계입니다.
암 의심병소에 대한 조직검사에서 암이 확인되지 않을 때 어떠한 조치가 필요하겠습니까? 저는 내시경 육안소견, 즉 어느 정도 암이 의심되는가에 달려 있다고 생각합니다. 아주 강력히 암이 의심되면 즉시 수술이나 ESD를 할 수 있습니다. 보만 4형 진행성 위암은 조직검사로 확인하기 어렵습니다. 증상과 내시경, CT 소견 등에 의거 보만 4형 진행성 위암으로 판단되면 조직검사에서 암으로 확인되지 않았더라도 수술을 해야 합니다. EGC IIc가 의심되는 보통의 경우는 즉시 재검하는 경우가 많습니다. 양성 위궤양으로 판단되는데 암을 완전히 배제하기 어려운 경우는 궤양에 준하여 치료하고 2개월 후 내시경 재검을 할 수 있습니다. 요컨데 어느 정도 암이 의심되는지, 그 정도가 가장 중요합니다. 내시경 의사의 훈련된 눈이 가장 중요하다는 의미입니다.
보만 4형 진행성 위암입니다. 위전정부 일부를 제외한 위 전체에서 위벽과 주름의 비후가 관찰됩니다. 병변과 정상의 경계인 전정부 중간부위에는 pseudopyloric ring이 형성되어 있습니다. 바륨검사에서는 근위전정부가 잘 펴지지 않으며 위체부 주름이 불규칙하게 두꺼워져 보입니다. CT에서도 해당부위의 위점막 비후가 관찰됩니다. 이런 경우는 조직검사에서 암이 나오지 않았더라도 즉시 수술을 의뢰해야 합니다.
위체하부 대만에 융기 부위가 있고 그 중앙은 깊게 함몰되어 있으면 주변으로부터 주름이 모이는 병소입니다. 조직검사에서 암으로 나오지 않았으나 암이 틀림없다고 판단되었습니다. 즉시 조직검사 재검을 하였고 암으로 확인되었습니다. 첫 조직검사의 mistargeting이 문제였습니다. Edge의 inner side에서 정확히 조직검사를 하는 수 밖에 없습니다.
간혹 이렇게 큰 암도 첫 조직검사에서 암으로 확인되지 않는 경우가 있습니다. 여러 번 말씀드리지만 edge의 inner side에서 조직검사를 할 때 sensitivity가 가장 좋습니다. 궤양의 바닥에서 조직검사가 이루어지면 조직 괴사로 인하여 암이 나오지 않을 수 있습니다. 육안소견상 암이 틀림없기 때문에 즉시 재검해야 하는 경우입니다.
위점막하종양 의심으로 의뢰된 환자인데 첫 조직검사에서 암으로 확인되지 않았습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까? 일반적인 점막하종양에 비하여 flat한 양상이고 표면이 불규칙하여 정상 점막으로 보기 어려웠습니다. 즉시 재검을 하였고 mucinous adenocarcinoma로 확인되었습니다.
[FAQ]
지금부터는 조직검사와 관련된 몇 가지 흔한 질문에 대하여 답변드리겠습니다.
첫 질문입니다. 위내시경 조직검사에서 dysplasia가 나왔는데 어떻게 해석하고 치료적 접근을 해야 할까요? 위내시경 조직검사에서 dysplasia로 나오면 진단명은 선종입니다. Low grade dysplasia, 저도 이형성으로 나오면 저도선종, high grade dysplasia, 고도 이형성으로 나오면 고도선종입니다. 그런데 내시경절제술이나 수술로 치료한 후 최종 병리결과와 비교해보면 상당한 차이가 있습니다. Upgrade 되는 경우가 많다는 말씀입니다. 일반적으로 저도이형성의 1 내지 5 퍼센트가 암으로, 고도 이형성의 3분의 1 정도가 암으로 진단이 바뀝니다. 이러한 특성을 고려하여 치료방침을 정하는 것이 중요합니다.
제가 택하고 있는 치료 원칙을 소개합니다. High grade dysplasia, 고도이형성은 원칙적으로 내시경 절제술을 시행합니다. 위암을 동반하고 있는 경우가 많으므로 가급적 en bloc resection을 위하여 노력합니다. Endoscopic submucosal dissection을 적극적으로 이용합니다. Low grade dysplasia, 저도이형성의 치료방침은 고도이형성의 경우 보다는 less invasive하게 선택합니다. 큰 병소, 뚜렷한 함몰부위나 돌출부위가 있는 경우는 내시경 절제술을 선택합니다. 작고 납작한 병소와 전신상태가 나쁜 경우는 APC를 이용한 ablation을 이용하고 선택적으로 follow-up도 가능합니다.
두번째 질문입니다. Posterior wall이나 cardia 등 접근이 어려운 곳에서는 어떻게 조직검사를 합니까? Turn and suction technique를 응용하시기 바랍니다. 이는 주로 식도에서 이용하는 방법입니다만 위에서도 적용할 수 있습니다. 병소로부터 상당한 거리를 둔 위치에서 겸자를 멀리 내밀어 조직검사를 하는 습관이 있는 분들은 후벽 병소에 대해서는 어려움을 겪기 마련입니다. 이때는 조직겸자의 cup을 열어둔 상태로 내시경 말단에 바짝 붙입니다. 내시경 자체로 병소에 접근하면서, 공기를 흡입하고, 동시에 병소 방향으로 약간 틀어줍니다. 이 과정에서 내시경 말단에 병소가 접근되면 약간 blind하게 조직을 얻습니다. 마지막으로 출혈부위를 확인하여 정확한 위치에서 조직검사가 되었는지를 점검합니다. 많은 반복훈련이 필요한 술기이지만 무척 유용합니다.
조직 검사가 매우 어려운 위치의 위암에 대한 접근법입니다. 앞서 말씀드린 바와 같이 조직겸자의 cup을 열어둔 상태로 내시경 말단에 바짝 붙입니다. 내시경 자체로 병소에 접근하면서, 공기를 흡입하고, 동시에 병소 방향으로 약간 틀어줍니다. 내시경 말단에 병소가 접근하면 약간 blind하게 조직을 얻습니다.
5 mm 이하의 minute gastric cancer, 미소위암에 대해서는 몇 개의 조직검사를 해야 합니까. 미소위암에서 조직검사를 하였을 때에는 순서에 따라 sensitivity가 크게 달라집니다. 첫 조직검사의 sensitivity는 92%인 반면, 두번째 조직검사의 sensitivity는 63%였고, 세번째 조직검사에서는 더욱 낮아졌습니다. 첫 조직검사 시 일발필중의 자세로 정확하게 조직을 얻어야 합니다. 미소위암이 의심될 때에는 보통 2개 정도의 조직을 채취하기 바랍니다. 더 이상 많은 조직을 얻더라도 진단의 정확도에는 큰 차이가 없습니다.
위궤양이 의심되었는데 의외로 캔디다가 나왔습니다. 어떻게 해야 좋을까요? 보통 캔디다 감염이 동반된 위궤양은 점막하종양 양상 혹은 보만 2형 진행성 위암과 비슷하게 관찰됩니다. 정상부위에 점막결손이 있고 그림과 같이 다소 두꺼운 dirty white exudate가 자리잡은 양상입니다. 캔디다는 궤양의 원인이라기 보다는 위궤양에 우연히 서식하게 된 결과 같습니다. 따라서 보통의 궤양약만 투여해도 호전되는 경우가 많습니다. 의사에 따라 fluconazole을 1-2주 투약하기도 합니다. 저는 PPI만 사용하고 있습니다.
헬리코박터 파이로리 검사를 위한 조직검사의 위치는 어디가 좋을까요? 책에 따라서는 전정부 소만, 전정부 대만, 위체부 소만, 위체부 대만, 그리고 위각부에서 각각 조직검사를 하도록 권하기도 합니다. 그러나 너무 복잡한 방법입니다. 헬리코박터의 위내 분포를 고려하여 저는 위전정부 대만에서 2점, 위체중부 대만에서 2점의 조직검사를 하도록 권하고 있습니다. 조직검사를 할 때에는 너무 atrophic한 부위는 피하고, 비교적 정상으로 보이거나 약간 발적된 곳에서 조직을 얻기 바랍니다. 처방은 Giemsa staining으로 내야 합니다.
조직검사는 내시경 검사의 필수적인 구성요소입니다. 종합병원에서 내시경을 배우다보면 조직검사 결과를 교수님이나 다른 의사가 보게되는 경우가 있습니다. 그러나, 내시경 실력 향상을 위해서는 자신이 시행한 조직검사는 반드시 스스로 결과를 확인하는 습관을 가지기 바랍니다. 내시경 사진과 조직검사 결과를 비교하다보면 내시경 실력은 금방 좋아집니다.
오늘 강의의 결론입니다. 정확한 부위에서 적절한 숫자의 조직검사를 하는 것이 기본입니다. 조직검사를 시행한 부위를 명확히 표시해야 하며, 조직검사 결과는 내시경 사진과 함께 판정하는 습관을 가지기 바랍니다. 아스피린과 같은 항혈소판제는 조직검사의 contraindication이 아니라는 것을 잊지 맙시다.
칼라 스트로폼을 box에 붙여 biopsy exercise system을 만들었습니다.
[2020-2-13. 추가]
조직검사 후 결과를 확인하고 환자에게 알리는 것은 매우 중요한 일입니다. 최근에는 법원에서 이 이슈에 대한 강경한 입장을 가지고 있습니다. 금고형이 선고된 경우도 있었습니다 (데일리메디 2020-2-12 기사). 의사 개개인이 주의해야 하지만, 의료기관 차원에서 CVR (critical value report) 시스템을 잘 운영하는 것이 필요할 것 같습니다. 병리과 의사의 역할이 중요합니다. 결과를 잘 전달하는 것까지 함께 하면 좋을테니까요.
[2022-1-21] 조직검사가 다소 많았던 선생님께 comment를 드리고 받은 답변
교수님 의견주셔서 감사합니다.
요즘 어디까지 검사하고 기술할 것인가를 저도 고민을 많이 하게 됩니다. 이 경우는 특히나 이전 검사결과지에서 조직검사를 했던 부위들을 참고하여 진행하다보니, 조직검사를 많이 하게 되었습니다.
사실 제 외래 환자라 생각하면 앞으로의 환자치료방향을 생각하면 가장 큰 용종이나 자발출혈소견을 보이는 용종에서만 조직검사를 진행해도 되겠지만, 교수님들께서 특별한 코멘트가 없으시다면 이전 검사가 큰 문제없다는 이야기라 생각되어 이전 검사를 시행했던 위치나 기록을 아무래도 많이 참고하여 검사진행하게 되고, 만약 외래보시는 교수님께서 제가 고려하지 못한 부분들까지 생각하셔서 재검요청을 하시면 환자들이 불편해지고 자원도 낭비된다 생각하기에 재검이 없는 상황을 만들고자 검사하다보니 이런 경우들이 발생하는 것 같습니다.
경우가 좀 다를수는 있으나, 실제로 올해 모 1년차 선생님이 sig에서 cancer obstruction으로 scope 통과가 불가능하다고 기록에 남겼으나, 제가 CFS로 통과해서 전대장 검사 진행이 가능했던 경우도 있었고, 1차병원이 아닌 3차병원에 검사를 하러올때는 가능한 정밀한 검사로 충분한 정보를 제공할수있어야 의료진끼리 의사소통이 가능하다는 생각이 들었기 때문에 교수님께서 보시기에 다소 과한 검사들이 이루어지는점이 있는 것 같습니다.
힘조절이 필요한건 저도 생각하고 있던 부분이라 주의하도록 하겠습니다. 코멘트주셔서 감사합니다.
[References]
2) EndoTODAY 조직검사 강의 (2015)
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (2015-6-8. last update: 2022-1-21)
