Overhealing. EndoTODAY 이준행

[Overhealing]

2. Risk of duodenal ulcer stenosis by H2RA (EndoTODAY 20110529)

오래된 책을 뒤적거리다가 우연히 다음과 같은 문구를 보았습니다. 얼마나 반갑던지... Stenosis may develop for the first time in patients receiving H2RA, and it is conceivable that accelerate healing with these agents may favour the development of stenosis (1994년판 Misievicz 편저, Diseases of the Gut and Pancreas (2nd ed) 292쪽). 참고문헌으로는 Five-year study of cimetidine or surgery for severe duodenal ulcer dyspepsia라는 1982년 논문이 언급되어 있었습니다 (전문보기).

십이지장궤양으로 수술 예정인 환자에게 우선 cimetidine을 투여한 single arm study였습니다. 일부 환자는 수술을 하였고 일부 환자는 약을 잘 유지되었다는 이야기였습니다. 그런데 생각보다 stenosis가 많았습니다. 처음에 없던 stenosis였던 것이지요.

저자들은 이렇게 해석하고 있습니다. In this follow-up study, 5 of 20 patients who underwent surgery did so for pyloric stenosis which developed during cimeticine maintenance therapy. ... The question therefore that has to be answered is whether accelerated healing in response to cimetidine was a factor in such rapidly developing stenosis.

Cimetidine으로 치료하는 상황에서 accelerated healing으로 인한 stenosis 우려가 있다면... PPI에 대해서도 비슷한 고려를 해야 하지 않을까요? (제가 이승복은 아니지만...) 너무 무시되고 있는 영역인지라 저는 큰 목소리로 외치고 싶습니다.

"너무 빠른 치료는 좋지 않다. 최소한 좋지 않을 수 있다."

3. Risk of duodenal ulcer stenosis by PPI (EndoTODAY 20110528)

심한 십이지장궤양은 한번에 완전 협착을 일으킬 수 있습니다. 아래 사진을 보십시오.

근거는 부족하지만 제 경험을 바탕으로 심한 궤양환자에서 강력한 PPI로 overtreatment를 하면 H2RA를 사용한 경우보다 완전협착이 오기 쉽다고 생각합니다. 역류성 식도염에서도 비슷한 일이 가능합니다. 하지만 제 느낌을 뒷받침하는 문헌은 없습니다.

언젠가 집담회에서 강력히 주장한 적이 있는데 동료의사들의 지지를 얻지도 못했습니다. 비교연구가 어려운 주제이므로 영원히 정답을 알 수 없습니다. 그냥 넘어갈 수 밖에 없습니다. 아쉽습니다. 여하는 저는 너무 강한 약으로 너무 빨리 치료하는 것을 좋아하지 않습니다.

4. ESD 후 궤양 협착의 기전에 대한 연세대 정대현 교수님 강의 - 2016/12 강남세브란스 Single Topic Conference

정다현 교수님은 인공 궤양 치료 기전을 아래와 같이 정리하셨습니다. 일반 소화성 궤양에 비하여 초기의 contraction이 중요합니다.

Mechanism of size reduction of ESD ulcers

1. Contraction of the ulcer for the first few weeks, but not extension of regenerative mucosa
2. Increased marginal blood flow causes rapid healing of iatrogenic ulcer

위체부 인공궤양에 비하여 전정부 인공궤양의 치유가 빠릅니다. 전정부가 contraction이 더 좋다는 점, 위체부는 치료 시간이 길다는 점을 고려할 수 있습니다.

ESD 후 artificial ulcer의 healing에 관여되는 인자에 대한 서울대병원의 최근 논문이 소개되었습니다 (Lim JH. Surg Endosc 2015).

Of 1680 subjects, 95 had delayed ulcer healing in 3-month follow-up. Multivariate analysis showed that diabetes (OR 1.743; 95% CI 1.017-2.989, p = 0.043), coagulation abnormality (OR 3.195; 95% CI 1.535-6.650, p = 0.002), specimen size greater than 4 cm (OR 2.999; 95% CI 1.603-5.611, p = 0.001), and electrocoagulation (OR 7.149; 95% CI 1.738-29.411, p = 0.006) were revealed to be independent risk factors of delayed ulcer healing. Meanwhile, persistent Helicobacter pylori infection was not related to the delayed ulcer healing.

ESD 시술 과정의 proper muscle injury가 ulcer healing과 관련된다는 일본 논문도 소개되었습니다 (Horikawa Y. Digest Endosc 2015).

* 정대영 선생님 comment: 8주에 인공궤양이 꼭 치유되어야 하는지요? 인위적으로 궤양 치유속도를 올리면 오히려 다른 문제가 생길 수 있을 것 같습니다.

* 정훈용 좌장님 comment: 연구의 질을 평가한 후 가려서 받아들여야 할 것 같습니다. target이 무엇인지 고민해야 하겠습니다. 인공궤양은 궤양저가 상대적으로 건강하므로 initiation만 잘 되면 충분할 것 같습니다.

* 박효진 교수님 private comment: 위체부 인공궤양에서는 PPI를 사용하지만 전정부 인공궤양에서는 H2RA와 염증약을 쓰고 있습니다. 전정부 인공궤양에서 PPI를 사용하면 overhealing으로 인하여 protruded type으로 치유될 수 있어서 향후 불필요한 조직검사를 하게 되는 것 같습니다.

* 이준행 혼잣말: 인공궤양 치료에서 ulcer healing quality가 무슨 의미가 있는지 이해하기 어려웠습니다. Ulcer healing quality는 소화성궤양의 재발 때문에 나온 개념인데, 인공궤양은 재발하는 경우를 본적이 없기 때문에 ulcer healing quality 측정의 의미는 없을 것입니다. 혹시 괜히 mucosal protective agent를 쓰고 싶어서 불필요한 outcome indicator를 적용한 것 아닐까요? 아니면 연구를 위한 연구일 수도 있습니다. 박효진 교수님 말씀에 동의합니다. 그런데 ESD는 대부분 clinical pathway (CP)를 통한 표준화 진료를 하고 있는데 위치나 크기 등에 따라 individual approach를 하는 것이 overall하게 도움이 될 것인지는 자신이 없습니다. 특히 표준화 진료가 강조되는 대형병원에서 어떤 접근이 최선일지 좀 더 고민해보겠습니다.

[References]

1) EndoTODAY 위(胃) ESD 후 협착

2) EndoTODAY 식도(食道) ESD 후 협착

3) 2014 Gangnam Severance Single Topic Endoscopic Conference (GSTEC) - Stricture after esophageal ESD