EndoTODAY 내시경 교실
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새로 내시경을 배우는 분들을 위하여 내시경 진정의 핵심적인 부분을 요약하였습니다. 아래 동영상도 꼭 보시기 바랍니다. 강추^^
약을 주고 action of onset까지 기다리는 것은 기본 중의 기본입니다. Midazolam 투약 후 3분을 기다려야 합니다. 이것은 원칙입니다. 그런데 1-2mg은 우리나라 현실적 너무 적은 용량이라고 생각됩니다. 건강한 젊은 분에서는 조금 더 높은 용량으로 시작하는 것도 어느 정도는 가능할 것 같습니다.
[2022-8-4] 적절한 sedation 용량을 찾기위한 노력을 하고 있습니다. 국제기준을 따르면 우리나라에서는 엄청난 민원("수면이 안 되었습니다")이 발생하므로 완벽한 monitoring과 응급 대처가 가능하다는 전제하에 아래와 같은 용량을 시험삼아 적용해보고 있습니다. 단기간 사용해 보았는데 우리나라 기준으로는 아직까지 특별한 문제는 없었습니다. 좀 더 사용하면서 적절히 용량을 조절해 볼 예정입니다.
1. 우리나라 내시경 진정 현황 (2015)
2016년 1월 Gut and Liver 지에 우리나라 내시경 진정 survey 결과가 발표되었습니다 (Lee CK. Gut Liver 2016). 상부내시경에서 propofol을 쓴다고 답한 의료진이 절반을 넘었습니다. 놀라운 결과입니다.
제가 근무하는 병원에서는 약 60-65% 정도가 진정 내시경을 받고 있습니다. 약제는 (마취과 선생님이 propofol을 투약하는 ESD 등을 제외하면) 모두 midazolam입니다.
2. 내시경 진정과 관련된 다양한 사고
1) 환자 사망: 내시경 진정 사망 사고의 빈도에 대한 정확한 자료는 없습니다. 신고되지 않고 보도되지 않는 사례도 가능하므로 우리나라에서 내시경 진정 사망 사례는 매년 2-3명 이상일 것으로 생각됩니다. 젊고 건강한 분이 사망하는 사례가 많습니다. 진정제 용량을 많이 주기 쉽고, 방심한 나머지 monitoring을 소홀히 한 결과입니다. 사회적 지위와도 무관합니다. 한 정당 고위 당직자가 사망한 예도 있었습니다. 잘해드리려다가 오히려 못해드리는 결과입니다.
(1) 대한마취과학회 데이터베이스에 따르면 5년 동안 (2009년 7월 - 2014년 6월) 마취 관련 의료 사망사고가 82건이었고 그 중 수면마취가 39건(37.1%)이었습니다 (J Korean Med Sci 2015). 수면 마취의 상당수가 내시경 진정입니다.
(2) 국과수에서 12년간 (2000년 1월- 2011년 12월) 부검한 프로포폴 관련된 36 사망 사례 중 절반인 16명이 환자였고 그 중 절반인 8명이 내과에서 주사받은 경우였는데 모두 내시경 관련이었습니다 (Korean J Leg Med 2012).
(3) 3년간 내시경 진정 사망 환자가 5명이었다는 2012년 MBC 보도가 있었습니다.
(4) 언론에 보도되는 내시경 진정 사망 환자도 매년 1-2명입니다 (EndoTODAY 언론에 보도된 내시경 진정 관련 사망 사례).
2) 의료진 및 관련자 사망: Propofol 등에 의한 의료진 사망 사고는 계속되고 있습니다. 국과수에 따르면 프로포폴 관련 사망 사례의 절반이 환자, 절반이 의료진 등 기타였습니다 (Korean J Leg Med 2012) .
3) 사망 이외의 손상: 다양한 수준의 신경 손상이 가능합니다 (2015년 Medigate 뉴스). 자료는 전혀 없습니다.
4) 중독: 의료진이 중독되는 경우도 있고 비의료진이 중독되는 경우도 있습니다. 40대 가장이 propofol을 맞기 위하여 2년 동안 전국 310개 병원에서 548회나 내시경 검사를 받은 경우도 있었습니다 (관련 EndoTODAY). Propofol에 중독되어 1년 동안 51곳에서 58회 진정 내시경을 받은 경우도 있었습니다 (2012년 조선일보). 연예인들의 propofol 중독도 큰 문제입니다 (EndoTODAY 연예인 중독). 공중화장실서 프로포폴 맞은 30대 간호조무사 사건 보도도 있었습니다.
5) 교통사고: 진정 내시경 검사 당일은 운전이나 중요한 업무는 피해야 합니다. 진정 내시경 후 운전하다가 대형 교통사고가 발생하였다는 언론 보도를 종종 접합니다.
6) Post-endoscopy syndrome: 진정 내시경 후 일시적인 기억 상실은 흔한 일입니다. 진정 내시경 후 설명을 해 주어도 아무 소용이 없습니다. 자주 잊어버리기 때문입니다. 결과 설명을 위하여 다른 날짜를 잡아주어야 합니다.
7) 낙상
8) 성폭행
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3. 진정 내시경 사고가 많은 이유
두 가지 이유가 있습니다. 용량이 많고 모니터링이 부족하기 때문입니다. Antidote 유무는 사고 예방과 아무런 관련이 없습니다. 문제가 발생하면 antidote를 투약하더라도 이미 늦은 상태입니다. Antidote를 믿고 용량을 늘리면 오히려 더 위험해집니다.
1) 진정제 투여 목적에 대한 오해: 내시경 검사 시 진정제를 투여하는 일차적인 이유는 검사를 잘 하기 위함입니다. 환자가 약간 진정되면 검사를 더 잘 할 수 있습니다. Procedural sedation이라고 합니다. 환자가 검사를 기억하지 못하거나, 잠에 빠지는 것은 절대로 진정제 투여의 목적이 아닙니다. 의사나 환자나 이에 대한 오해를 가진 경우가 많습니다.
2) 깊게 잠이 들면 적절한 용량을 초과한 것으로 해석해야 합니다. 그러나 '수면 내시경'이라는 잘 못 된 이름때문인지 잠에 빠지지 않으면 잘 못 된 것으로 생각하는 환자가 많습니다. 이로 인한 민원도 적지 않습니다. 게다가 2016년 현재 내시경 진정 투약 및 관리는 인정 비급여 영역입니다. 검사료보다 훨씬 비싼 진정 관리료를 냈는데 잠자지 못해다고 항의하는 환자가 많습니다. 결국 용량이 점점 늘어났습니다.
3) 진정제 용량이 많은 병원이 내시경 잘 하는 병원으로 소문나는 경우가 있습니다.
4) 내시경을 배울 때 진정제를 많이 투여하는 습관을 이후에도 버리지 못하는 의사도 있습니다. 처음부터 잘 배워야 합니다.
5) 환자는 강한 진정을 원합니다. 그러나 환자 말을 따르다보면 종종 사고가 납니다. 버스 승객은 빨리 목적지에 도착하고 싶어합니다. 그러나 버스 운전자가 과속하면 사고가 날 수 밖에 없습니다. 의사, 버스 운전자 등 서비스를 제공하는 사람이 안전을 지켜야 합니다.
6) 환자를 고객으로 생각하여 적절한 안전 조치를 하지 못하는 경우가 많습니다. 차를 가지고 오셨는지 확인하지 않는 경우가 있습니다. 보호자 없이 오셨는데도 진정 내시경을 하는 경우도 있습니다. 보호자가 오시지 않은 경우에는 절대로 진정 내시경을 하면 안된다고 생각합니다. 이 때문에 환자와 다툰 경우가 한두번이 아니지만 한번도 양보한 적은 없습니다.
사고 방지는 간단합니다. 용량을 줄이고 예외 없이 모든 안전 수칙을 지키면 됩니다. 특히 모니터링이 중요합니다.
4. 왜 이준행 선생님은 propofol을 사용하지 않습니까?
1) Propofol은 매우 위험한 약입니다. 여지껏 midazolam을 사용한 진정 내시경을 하면서 위험을 무릅쓰고 더 강한 약을 써야겠다는 생각을 해 본 적이 없습니다.
2) 직장이 대형 교육 병원인지라 배우는 과정의 의사와 간호사가 있습니다. 안전을 강조하고 있습니다.
3) Propofol은 마취과 의사의 현장 감독 하에 사용되어야 한다는 마취과의 입장을 지지하고 있습니다. 물론 다른 선생님들이 마취과 의사 없이 propofol을 사용하는 것을 말리지는 않고 있습니다. 그러나 제 자신의 시술은 저의 소신에 따르고 있습니다. 내시경실에 마취과 의사가 여러분 상주하게 된다면 다시 고려하려고 합니다. 아래는 오래 전 만들어 둔 position statement입니다. 2016년 10월 현재 여전히 유효합니다.
* Position statement: 저는 프로포폴을 사용한 내시경 진정에 반대하지 않습니다. 사전 평가와 준비가 잘 되어야하며, 시술 도중 및 시술 후 모니터링이 원칙대로 안전하게 진행되어야 한다는 점을 강조할 뿐입니다. 안전성이 충분히 확보되지 못한 아슬아슬한 진정에는 반대합니다. [2013-6-14. 이준행]
* 참고: EndoTODAY 프로포폴
5. 이준행의 진정내시경 (update: 2017-9-27)
제가 내시경 진정을 어떻게 하고 있는지 문의하신 분이 계셨습니다. 저는 진단 상부위장관 내시경의 절반 이상에서 진정제를 사용하지 않고 있습니다. ESD 후 추적관찰 중인 고령환자가 많아서 일단 익숙해지면 진정제가 없어도 잘 참으시는 것 같습니다.
진정제를 투여할 때에는 아래 표와 같은 병원 방침을 충실히 따르고 있습니다. 상부 진단내시경은 midazolam만 사용하고, 치료내시경과 대장내시경에서는 midazolam + pethidine을 씁니다. Propofol은 쓰지 않습니다. 한번도 써본 적이 없습니다. 진정내시경을 위해서는 반드시 보호자가 병원에 오셔야 합니다 (참고).
병원 기준에 따른 midazolam을 투여하면 대부분의 환자에서 용량이 부족하여 2-3분 후 midazolam을 추가해야 합니다. 이전 검사에서 투여량이 조금 많았던 경우는 "전내시경 midazolam 용량 - 1 mg"으로 시간을 절약하고 있습니다. 진단내시경과 치료내시경 모두 flumazenil은 거의 쓰지 않고 있습니다.
제가 강조하는 점은 'midazolam 투여 3분 후에 내시경 검사를 시작하자'는 것입니다. Midazolam의 최대 효과가 3-4분 무렵에 나타나기 때문입니다. 내시경 검사를 midazolam 투여 3분 이내에 시작하는 습관이 들면 용량이 늘어날 수 밖에 없습니다. 충분히 기다린 후 내시경 검사를 한다면 midazolam 용량을 상당히 줄일 수 있습니다. 그리고 조금씩 나누어 주는 것이 좋습니다. 일단 2mg을 투여하고 2분 정도 기다린 후 1mg을 투여하는 것이 한꺼번에 3mg을 주는 것보다 진정의 효과나 안전성에서 훨씬 유리합니다.
진정내시경이 아니더라도 동의서를 받지만, 진정내시경에서는 별도의 동의서를 받아야 합니다. 2016년 중반부터는 동의서 형식을 통합하였습니다.
2016년 중반까지 사용한 별도의 진정내시경 동의서
2016년 중반부터 사용하고 있는 동의서. 상하부내시경과 진정내시경 동의서를 통합하였음.
내시경 결과지에 진정과 관련된 내용을 반드시 남겨놓습니다. 간호 파트에서도 진정에 관련된 상세한 기록을 남기고 있습니다.
이 모든 과정을 지키는 것은 무척 번거러운 일입니다. 그래서 저는 진정제 투여를 그리 좋아하지 않습니다. 대신 진정제 없이 부드럽게 검사하는 방법에 대하여 늘 고민하고 있습니다.
6. 지나친 sedation을 피해야 하는 또 다른 이유 - Cotton 교과서에서
내시경 삽입법과 기본 술기에 대한 교과서 중 교과서인 Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy에는 지나친 sedation을 피하라는 언급이 여러 번 나옵니다. 그 중 하나를 옮깁니다 (7판, 16쪽).
"Pain during sessile polypectomy, unless due to overinsufflation, is a warning that full-thickness heating of the bowel wall is occuring, activating peritoneal pain receptors. Fortunately pain is felt before there is any risk of serious damage - another reason for avoiding heavy sedation or anesthesia."
7. MAC
민병훈 교수님 MAC 마취 시술
7. [환자 설명서] 수면내시경이 아닙니다. 진정내시경입니다. [2016-12-16]
진정내시경은 수면내시경이 아닙니다. 과거에 그렇게 잘 못 알려진 것 뿐입니다. 아직도 많은 환자들이 잠자는 정도의 깊은 진정('수면')을 원하고 있는데, 이는 제가 권하는 방법이 아닙니다. 전문가 집단인 학회에서 권하고 있는 것도 아닙니다. 단지 환자들이 틀리게 알고 있고, 환자들의 잘못된 요청을 의료진이 거부하지 못하고 존중해 주었던 우리나라 특유의 이상한 의료관행 때문입니다.
물론 진정이 깊은 상태에서 검사를 받으면 환자입장에서는 매우 편합니다. 그러나, 깊은 진정에는 상당한 위험이 따릅니다. 이 점을 항시 유의해 주시기 바랍니다. 잠든 상태가 아니고 (다소 힘들더라도) 가벼운 진정 상태에서 검사를 받는 것이 훨씬 안전한 방법이고, 제가 권하는 방법임을 다시 한 번 설명드립니다.
[FAQ]
[2017-1-28. 애독자 편지]
미다졸람 진정내시경이었습니다. 십이지장에 도착할 무렵 때 갑자기 역설적 반응으로 보조자의 제지에도 불구하고 순식간에 마우스피스를 뱉고 내시경을 물어 버렸습니다.
일단 flumazenil을 투여하였고 내시경을 회수하였습니다. 환자의 치아는 안전했습니다. Midazolam을 더 많이 주었어야 하는 것 아니었나 생각해 보았습니다. Propofol 사용 유혹이 스쳐갔음을 고백합니다. 과거 마우스피스를 물어서 파손시킨 후 조각을 삼껴서 이물제거술을 한 적이 있으며, 대장내시경 도중 침대위로 서버린 환자도 있었습니다.
현재 저희는 지침을 넘지 않는 용량을 사용하고 있읍니다. 교수님, 역설적 반응을 보이는 경우의 정확한 대처 방법이 알고 싶습니다.
[2017-1-28. 이준행 답변]
내시경이 손상되었다니 상당히 심한 경우였던 모양입니다. 아시겠지만 paradoxical reaction의 가장 중요한 위험인자는 midazolam 용량입니다 (Tae CH. Dig Liver Dis 2014). Midazolam을 지침에 따라 조금씩 minimal sedation 정도까지만 투약하면 paradoxical reaction은 거의 발생하지 않습니다. 완전히 깊게 잠들도록 투약한다면 이미 overdose인 셈입니다. 이름을 불렀을 때 눈을 천천히 뜰 수 있는 정도가 이상적입니다만, 우리나라 의료 현장에서는 이보다는 조금 더 깊은 진정을 유도하는 경우가 많습니다. 그래도 지나치지 않도록 주의해야 합니다.
제가 강조하는 점은 'midazolam 투여 3분 후에 내시경 검사를 시작하자'는 것입니다. Midazolam의 최대 효과가 3-4분 무렵에 나타나기 때문입니다. 내시경 검사를 midazolam 투여 3분 이내에 시작하는 습관이 들면 용량이 늘어날 수 밖에 없습니다. 충분히 기다린 후 내시경 검사를 한다면 midazolam 용량을 상당히 줄일 수 있습니다. 그리고 조금씩 나누어 주는 것이 좋습니다. 일단 2mg을 투여하고 2분 정도 기다린 후 1mg을 투여하는 것이 한꺼번에 3mg을 주는 것보다 진정의 효과나 안전성에서 훨씬 유리합니다.
Pethidine은 꼭 필요한 경우만 쓰는 것이 좋고, routine으로 사용하지 말기를 권합니다. 혹시 pethidine을 함께 사용할 때에는 midazolam 용량을 더욱 줄여야 합니다. 저는 상부진단내시경에서는 pethidine을 사용하지 않습니다. 치료내시경이나 대장내시경에서만 사용합니다.
일단 paradoxical reaction이 발생하면 그 정도에 따라 대처법은 달라집니다. 아주 경하면 보조자가 환자의 자세를 잡도록 조처하고 잠시 기다린 후 검사를 할 수 있습니다. 그 이상이면 급히 flumazenil을 투여하고 검사를 진행하기도 합니다. 그러나 조금이라도 여의치 않으면 일단 내시경을 빼는 것이 상책입니다. 내시경을 뺀 후 몇 분 기다렸다가 다시 시도하면 대부분 계획하였던 시술을 마칠 수 있습니다.
최근 어떤 환자분의 결과지에서 paradoxical reaction이 있었다는 내용을 보았습니다. Midazolam 5 mg, pethidine 50 mg. 역시 용량이 많았던 것 같습니다. 다음 검사에서는 보다 적은 용량을 쓰도록 의무기록에 잘 남겨두었습니다.
[2020-8-7. 이준행]
내시경 결과지에서 아래와 같은 내용을 보았습니다. 70대 여성의 진단내시경에서 midazolam 2mg과 Pethidine 25mg을 투여한 것이 과다한 것 같다는 것이었습니다.
그렇습니다. 상부 진단내시경은 midazolam만 사용하고, 치료내시경과 대장내시경에서는 midazolam + pethidine을 쓸 것을 권합니다. 상부에서는 여간해서는 Pethidine을 사용하지 맙시다.
[2023-7-7] Sedation 상태에서 치료내시경 후 chest PA를 찍는 과정에서 낙상 우려가 큽니다. 영상의학과에서 유용한 도구를 개발하여 사용하고 있습니다. 환자안전을 위한 노력에 감사합니다.
[References]
2) 삼성서울병원 내시경실 진정 강의 - 이미정 간호사 (2015년)
3) 마취과 김덕경 교수님 논문 및 관련 논의 (2015)
4) 2016-10-21. 2016/17 Basic endoscopy training 중 내시경 진정에 대한 강의
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng
