EndoTODAY 내시경 교실
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[내시경 진정 - 기타 다양한 진정관련 언론보도] - 終
1. [한국일보 2012-1-12] 수면내시경 중 일부 환자 난동… 나중에 본인은 기억 못해"
2. [데일리메디 2013-5-28] 산과 내과 성형 피부과 등 프로포폴 불만
3. [데일리메디 2013-3-16] "프로포폴, DUR 포함 반드시 저지" 강경 - 개원가 "환자 안전과 개인정보 보호 위해 더 이상 규제 안돼"
4. [iSeverance 2012-1] 이상길 교수의 '위내시경에 관한 오해와 진실' (link2)
5. [Healthlog 2010-5-27] 수면내시경이 의사에게 위험한 이유 - 의료와 사회라는 유명 블로그를 운영하고 계시는 한정호 선생님의 의학적 수다. 소제목만 옮깁니다. 압권은 6번입니다. 낭심잡히기.
1. '나 언제 내시경 했어, 안하고 니들이 돈만 받는 거지?'
2. '수면내시경 한다고 해 놓고 그냥 했지? 아파 죽을 뻔 했쟎아!'
3. 일주일에 한번 만나는 애가 있는데......
4. '야! 맥주 몇병 더 가져와!'
5. 발차기 또는 쨉
6. 낭심잡히기
6. [Maison 2013-3-1] 우연히 어떤 잡지를 뒤적이다 프로포폴에 대한 언급을 접했습니다. 제목은 "우유주사가 뭐길래"였고 그 바로 아래에는 이런 말이 있었습니다. "프로포폴은 수면 전신마취에 사용되는 의약품이지만, 엄연히 마약으로 분류된다. 의약업계의 도덕적 해이와 소홀한 관리로 인해 요즘 문제시되고 있는 프로포폴에 대하여"
기사는 "요즘 최고의 이슈이면서 가장 민감한 단어는 아마도 '주사'일 것이다. 특히 프로포폴, 일명 '우유주사'를 몇몇 유명 연예인이 남용하면서 사회적으로 물의를 일으키고 있다"로 시작하여 "반드시 마취 전문의가 상주하는 병원에서 꼭 필요한 경우에만 사용되어야 한다"로 마무리되고 있습니다. 가벼운 잡지에 실린 글이지만 문제의 핵심을 잘 짚고 있다고 생각합니다. 기사 전문은 아래 사진에서 읽을 수 있습니다.
7. [매일경제 2013-3-31] 사형집행 때 사용하기도
8. [청년의사 2012-10-31] 프로포폴은 독(毒)이 아닌 약(藥)이다
출처: 청년의사 2012-10-31
9. [Korea Herald 2013-5-3] Endoscopy under conscious sedation by Lee Jun-haeng (이준행) (link2)
10. 포폴?
포트폴리오를 포폴로 줄여쓰기도 한다.
11. 오남용 사례가 빈번한 프로포폴 등에 대한 신규 허가가 제한될 방침이라고 합니다.
[2013-9-21. 이데일리] 식약처, 프로포폴 등 3종 신규허가 제한
12. 2013년 11월 24일 대한소화기내시경학회에서 내시경 진정 심포지엄이 있었습니다. "Focused symposium on endoscopy sedation"이라는 제목의 공청회였는데 저는 토론자로 참석하였습니다. 많은 생각과 고민을 했었는데, 시간이 부족해 무척 아쉬었습니다. Comment를 위하여 나름 메모도 준비했었는데......
13. 상해보험계약의 경우 수면내시경 중 사망에 대해서 보험금이 지급되어야 한다는 대법원 판결이 나왔습니다. 2010년 12월 광주에서 있었던 사고였습니다. Propofol을 썼다고 합니다. 조심하고 또 조심할 일입니다. 진정과 관련된 합병증에 대해서는 여기를 참고하세요.
[2014-6-5. 법률신문] 수면내시경 중 사망… 보험금 지급해야
건강검진을 위한 검사는 외과적 수술이 아니므로 보험 계약자가 전신 마취 후 수면내시경 검사 중 사망했다면 상해보험계약을 맺은 보험사는 보험금을 지급할 의무가 있다는 대법원 판결이 나왔다.
광주광역시 광산구청은 2010년 2월 그린손해보험사와 단체안심상해보험계약을 맺었다. 구청 공무원이던 김모씨는 같은 해 12월 건강검진 중 전신마취제인 프로포폴을 투여받고 수면내시경 검사를 받다가 호흡곤란으로 의식불명 상태에 빠져 사망했다. 김씨의 부인과 아들은 보험사를 상대로 보험금 5000만원 지급하라며 소송을 냈다.
보험사는 보험약관에 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 해 생기는 손해는 보상하지 않는다’는 면책조항을 들어 수면내시경은 ‘그 밖의 의료처치’에 해당한다며 보험금 지급을 거부했다.
1·2심은 “면책조항의 취지는 외과적 수술 기타 의료처치가 행해지는 경우 피보험자에게는 일상생활에서 노출된 위험에 비해 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하고, ‘그 밖의 의료처치’라 함은 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 위험이 따를 것이 예견되는 의료처치를 의미한다”며 “수면내시경 검사는 전신마취제인 프로포폴의 투여를 전제로 하고 있는 이상 외과적 수술에 상응할 정도의 신체에 대한 위험이 발생할 위험성이 커 ‘그 밖의 의료처치’에 해당한다”며 원고패소 판결했다.
대법원 민사1부(주심 고영한 대법관)는 최근 김씨의 유족이 ㈜그린손해보험을 상대로 낸 보험금소송 상고심(2012다76553)에서 원고패소 판결한 원심을 깨고 사건을 광주지법 합의부로 돌려보냈다.
재판부는 판결문에서 “이 사건은 질병을 치료하기 위한 외과적 수술에 기한 상해가 아니라 건강검진 목적으로 수면내시경 검사를 받다가 마취제로 투여된 프로포폴의 부작용으로 발생한 것이므로 면책조항이 적용되지 않는다”고 밝혔다.
[2014-6-11. KBS 뉴스] 수면내시경 중 사망…보험금 지급해야
지난 2010년 한 건강검진센터에서 전신마취제인 프로포폴을 투여받고 수면 내시경 검사를 받은 A 씨. 검사 시작 5분 만에 의식불명상태가 된 A 씨는 일주일만에 숨졌습니다.
부검 결과 프로포폴로 인한 저산소증이 사인으로 추정됐고 유가족들은 A 씨가 상해보험을 가입한 보험사에 보험금 지급을 요청했습니다. 하지만 보험사는 지급을 거절했습니다. '피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치'에 관해서는 손해를 보상하지 않는다는 보험 약관의 면책조항이 근거였습니다. 수면내시경이 '그 밖의 의료처치'에 해당한다는 겁니다.
1.2심는 보험사의 손을 들어줬지만 대법원의 판단을 달랐습니다. 면책조항의 '그 밖의 의료처치'라 함은 외과적 수술 만큼 위험해야 하는데 건강검진 목적으로 시행한 수면내시경은 그렇지 않다는 겁니다.
[인터뷰] 박호균(의료전문 변호사) : "건강검진 목적의 시술은 외과적 수술과 같은 위험에는 이르지 않는다, 그래서 면책 규정이 적용되지 않는다는 판결입니다."
이번 대법원 판결은 또 보험 약관규정이 지나치게 포괄적일 때 소비자에게 유리하게 해석되어야 한다는 약관 해석 규정을 충실히 반영한 것으로 풀이됩니다.
14. Etomidate - 광주전남 개원내과 의사회 2014년 추계 학술대회. 인천 속편한 내과 박현철 원장님 강의
15. [2015-8-14] Midazolam paradoxical reaction이 있었던 환자에 대하여
Midazolam을 사용하면 가끔 paradoxical reaction을 만나게 됩니다. 삼성서울병원에서의 빈도는 1.4%였습니다 (태정현. Dig Live Dis 2014).
The incidence of paradoxical reaction was 1.4%. In multivariate analyses, male gender, unsuccessful sedation in previous endoscopy, upper endoscopy, higher dose of midazolam, and lower dose of pethidine were identified as independent risk factors for paradoxical reaction. Despite paradoxical reaction, endoscopic procedures were successfully completed in 93.3% of cases when flumazenil was administered. The rates of meeting quality indicator of endoscopy were 92.3% in patients receiving flumazenil for paradoxical reaction and 97.6% in patients without paradoxical reaction."
Paradoxical reaction은 대부분 midazolam의 용량이 많아서 발생합니다. 지침에 따라 조금 주고 한참 기다린 후 또 조금 주는 식이면 거의 발생하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 간혹 paradoxical reaction이 발생하면 내시경 결과지에 기록을 남겨두시기 바랍니다.
최근 어떤 환자분의 결과지에서 paradoxical reaction이 있었다는 내용을 보았습니다. Midazolam 5 mg, pethidine 50 mg. 역시 용량이 많았던 것 같습니다. 다음 검사에서는 보다 적은 용량을 쓰도록 의무기록에 잘 남겨두었습니다. 한번 paradoxical reaction이 있었다고 다음부터 비진정 내시경을 하도록 권할 필요는 없을 것 같습니다.
정확한 기록은 환자안전의 출발점입니다. 다함께 바른 내시경!
16. [2016-1-3. 국민일보] 수면내시경 검사도 건강보험 적용… 올해부터 달라지는 보건의료 정책
'올해부터 달라지는 보건의료 정책'이 언론에 소개되었습니다. 놀랍게도 "수면내시경에도 급여가 적용된다"는 내용이 포함되어 있었습니다. 내시경실로 문의가 폭주했습니다. 의료기관조차도 모르고 있는 아직 구체화되지 않은 막연한 정부 계획이 올해부터 달라지는 정책이라고 여과없이 발표되었으니 국민들이 혼란스러워 하는 것은 당연합니다.
올해 4대 중증질환 건강보험적용이 보다 확대된다. 유도 목적의 4대 중증 초음파 검사의 전면급여가 추진되고, 수면내시경에도 급여가 적용되는 등 고비용 필수검사에 대한 건강보험 혜택이 늘어난다. 1월부터는 암·희귀난치질환의 진단, 약제선택, 치료방침 결정 등 ‘환자 개인별 맞춤의료’에 유용한 유전자 검사 134종에 대해 새롭게 건강보험이 적용된다. 또 3월부터는 희귀질환(질병코드가 없는 희귀질환 등) 및 상세불명희귀질환자도 본인 부담률을 경감 받는 산정특례가 적용된다.
사실 수면내시경(올바른 이름은 진정내시경입니다)은 매우 위험한 시술입니다. 충분한 인력과 시설을 갖춘 곳에서 정확한 프로토콜에 따라 최소한의 용량을 투여하고 확실하게 모니터링하지 않으면 사고는 반복될 수 밖에 없습니다. 수면내시경 관련한 인력 기준, 시술 기준, 표준 절차 등을 만들지 않고 단지 급여화로 모든 문제를 풀 수는 없습니다. 인력과 시설도 없는데 급여화로 인한 업무 폭주에 따라 사고가 많아질 우려가 큽니다. 당장 모든 환자가 수면내시경을 받겠다고 하면 모니터링할 공간이 없습니다. 장비는 살 수 있으나 공간은 단 기간에 만들 수 없으니까요...
안전과 관련된 업무를 번개불에 콩 구워 먹듯이 후딱 해치우려 하다니 말이 되지 않습니다. 사전 준비 없는 급여화는 너무 위험하다고 생각합니다.
[2016-1-6. 애독자 JJH 편지]
교수님~ 저도 며칠전 기사를 읽었는데 4대 중증 질환에 한하여 우선 수면내시경의 급여화를 이야기 한 걸로 저는 알고 있었는데 얘기하신대로 전체 환자군에 대한 수면내시경의 급여화이면 꽤나 내시경실에 로딩이 있을 것 같습니다;;; 엔도투데이 감사하게 매일 잘 읽고 있습니다. 다행히 운좋게 직장도 구해서 로컬에서도 자주 메일로 뵐 것 같습니다.
[2016-1-7. 애독자 JDH 편지]
신장내과 전임의를 하고 있는 XXX이라고 합니다. 일면식은 없지만 항상 엔도 투데이를 보내주시는 교수님의 식견에 대단함과 존경스러움을 느낍니다.
수면 내시경 급여화는 정부가 밀어부치면 결국 통과될 것입니다. 의사나 병원이 인프라를 갖추었던 갖추지 않았던 말입니다. 제 생각엔 어차피 통과될 것이면 적정 수가라도 보존할 수 있도록 소화기 학회나 교수님들 차원에서 노력해야 할 것이라고 생각합니다. 비보험 관행 수가가 5만원 정도 하는데 정부에서 이를 급여화를 할 경우 보통 관행수가의 1/3정도도 잡아주지 않으므로 15000원 정도로 후려칠 가능성이 아주 높습니다. 내시경 수가는 무려 4만원.. 거기다 어이 없게도 실력이 미천한 제가 하나 specialist인 교수님께서 하시나 똑같이 4만원인데 만약 수면 내시경 수가가 15000원이 되면 총 수가가 55000원 정도 됩니다... 이건 말도 안되는 수가입니다. 저희 내과 (보험과) 의사들은 specialist의 가치를 전혀 인정받지 못하고 있습니다. 실상, 4만원짜리 내시경을 손해보면서 하는 중에 수면 관리료로 적자를 안나게 하고 있는 것인데, 수면 내시경 관리료 급여화 해서 수가를 내려치면.. 내시경 할 수가 없습니다.
저 같은 사람이 백날 이야기해봐야 소용없을 것입니다. 교수님 같은 분들께서 제도적인 부분에서 더 관심을 가져주셔서, 내시경을 하는 내과 의사들이 더 최악의 상황에 직면하지 않도록 해주셨으면 하는 바램입니다.
17. [2016-4-7. 청년의사] 갈길 먼 수면내시경 급여화 논의…회의 진전 없어
진정내시경 급여화에 대한 논의가 진행되고 있습니다. 속도는 매우 느립니다. 논의하고 방향을 잡은 후 언론에 공개하는 것이 순서라고 생각합니다. 그냥 언론에 '올해 안에 급여화한다'고 발표한 후 논의를 시작하니 일이 잘 될 수 없습니다.
현재 진정내시경 관리료는 '인정비급여'인데 이 부분은 낮은 내시경 수가를 보상한다는 의미가 있었습니다. 내시경 수가는 조절하지 않고 진정 관리료만 급여화하려니 의견이 모이지 않는 것입니다. 내시경 수가부터 정상화 후 진정내시경 수가 급여화가 논의되는 것이 맞다고 생각합니다.
18. 진정 내시경 도중 검사 중단을 요청하는 환자에 대하여
진정제 투여 후 내시경 검사에서는 여러 상황이 발생합니다. 비록 환자가 중단의사를 표시하더라도 모든 환자에서 검사를 중단하기는 어렵습니다. 그러한 환자는 매우 많기 때문입니다. 중단 의사를 표시했다는 것을 기억하지 못하는 환자도 많습니다. 따라서 진정제 투여 후 환자가 검사 중단 의사를 표시하는 경우의 검사 중단 결정은 내시경 시술자의 합리적 상황 판단에 따를 수 밖에 없습니다. 이러한 사정을 이해하여 주시면 감사하겠습니다. 환자께서 검사 과정에 불만을 느끼신 점에 대하여 진심으로 사과드립니다.
19. 진정 교육을 받은 후 소감 [2014-10-13]
2014년 삼성서울병원 의료진을 대상으로 한 진정 교육을 받았습니다. 인증을 앞두고 꼭 받아야 하는 필수교육이었습니다. 어쩔 수 없이 본 동영상이었지만, 중요한 점을 다시 한번 느끼게 된 좋은 계기였습니다.
60세 미만의 성인에서 midazolam의 초회량은 2 - 2.5 mg이고 고령자, 쇠약환자의 초회량은 1 - 1.5 mg이라는 내용이었습니다. 우리나라 내시경실에서 사용되는 midazolam 용량을 생각해보았습니다. 제가 내시경을 처음 배울 때에는 "midazolam 4 mg + Demerol 50 mg"이 무슨 표준처럼 사용되었습니다. 지금 생각해보면 어처구니 없는 고용량입니다.
내시경실의 CPR이나 사망사례는 대부분 진정제 용량이 과했기 때문입니다. 우리가 initial dose를 잘 지킨다면, 필요한 경우에만 적은 용량을 천천히 추가한다면, 대부분의 CPR, 대부분의 사망 사고를 막을 수 있습니다. 우리나라에서 midazolam 용량이 서구보다 많아야 할 이유는 없습니다. 전 세계 항암제 용량은 공통입니다. Midazolam, propofol 용량도 세계 공통입니다. 의료 현장의 어려움을 변명으로 삼지 말아야 합니다. 지금부터라도 midazolam, propofol에 대한 교과서의 용량과 용법을 지키는 것이 내시경실 안전의 첫걸음이라고 생각합니다. 화끈하게 많이 주면 보통은 좋습니다. 그런데 가끔 환자가 죽습니다. 그러니 화끈하게 쓰면 안되는 것입니다. 용량과 용법을 지켜야 합니다.
Midazolam과 propofol의 initial dose를 지킵시다. 필요한 경우에는 2분 후 소량을 추가합시다. 그게 올바른 용법입니다. 올바른 진정을 합시다.
[2017-1-30. 추가]
처음부터 2 mg을 초과하는 용량을 주사했다면 최소한 3분 기다린 후 내시경 검사를 시작하는 것이 좋습니다. (참고: EndoTODAY 미다졸람 역설적 반응)
20. 스페인 진정내시경 가이드라인 (2014)
스페인의 내시경 진정 가이드라인이 나왔습니다. 그 중 midazolam 부분을 옮깁니다. Initial dose가 1-2 mg이라고 명확히 나와 있습니다. 일전에 삼성서울병원의 sedation policy를 수정하였다고 설명드린 바 있습니다. 지금 보니 스페인 지침은 삼성서울병원 지침보다도 더 천천히 추가 용량을 주도록 되어 있습니다. Initial dose 부분은 거의 같습니다. Midazolam을 이용한 진정은 조금씩 천천히 여유롭게 하면 언제나 안전합니다. 상부위장관 내시경에서는 가급적 Pethidine을 주지 않도록 합시다.
처음부터 midazolam을 4 mg 혹은 5 mg를 주는 경우가 있는데 이는 잘못된 일입니다. 가급적 가이드라인을 지키도록 합시다. 우리나라 가이드라인은 없지만 서구의 가이드라인은 언제나 소량으로 시작하게 되어 있습니다. 처음 진정내시경을 받는 분의 경우 initial dose의 maximum을 2 mg으로 보는 것이 좋겠습니다.
2014 스페인 가이드라인. 2분 간격으로 추가 용량을 주도록 되어 있습니다.
21. 2016년 11월 24일 질향상학회의 충격적인 포스터
진정 내시경에서 "(1) 보호자 동반은 필수, (2) 자가 운전은 절대 금지"입니다. 대학병원에서는 반드시 원칙을 지키고 있겠지만, 일선 검진기관의 사정은 상당히 다른 것 같습니다.
어느 검진 기관의 '진정 내시경 수진자의 자가 운전율 감소 활동'에 대한 포스터 발표를 보았습니다. QI 활동 전 진정 내시경 비율이 90%, 자가운전 비율이 42%, 보호자 동반율이 11%였습니다. 어떤 약제를 사용하는지는 알 수 없었습니다.
QI 활동 후 자가운전 비율이 42%에서 17%로 60%가량 감소되었다고 합니다.
비록 QI 활동을 통하여 상당히 개선되었지만, 진정 내시경 환자의 자가운전 비율이 17%라는 것은 말이 되지 않습니다. 당연히 0%여야 합니다.
(1) 검진 예약 시, (2) 일주일 전 안내 전화, (3) 검진 하루 전 안내 전화, (4) 검진 하루 전 문자를 통하여 "수면 내시경을 하는 경우, 낙상 등 위험을 예방하기 위하여 보호자 분께서 반드시 동행하셔야 하며, 검사 당일은 절대 운전을 하지 말아야 하고 중요한 약속이나 업무를 피해야 합니다."라고 4번 설명하였음에도 불구하고 17%나 되는 수진자들이 병원의 권고를 무시하고 운전을 했다는 것은 충격적인 일입니다. 게다가 준비물 봉투 앞에 "수면 후 운전은 음주운전과 같습니다!"라고 큰 글씨로 안내문을 붙였고, 내시경 설명서에서도 안내문구를 강화하였는데도 이러한 노력이 모두 무시되었다고 합니다. 안내 강화뿐만 아니라 자가운전자는 진정 내시경을 해 주지 않는 전략으로 QI 활동을 했어야 합니다.
안내만으로는 부족합니다. 보호자가 오지 않았으면 진정 내시경을 하지 말아야 합니다. 예외가 없어야 안전해집니다. 안전 원칙은 무조건 지켜야 합니다. 보호자가 없으면 진정 내시경을 하면 안 됩니다. 이를 지키지 않으면 환자가 죽습니다. 농담이 아닙니다.
보호자 없이 진정 내시경을 받겠다는 환자는 예외 없이 돌려보냅시다. 자가 운전으로 병원에 오셔서 진정 내시경을 받겠다는 환자도 무조건 돌려보냅시다. 이것이 환자를 살리는 길입니다. 대학 병원, 개인 병원, 대도시 병원, 시골 병원 모두 마찬가지입니다. 세상 물정 모르는 대학 교수의 비현실적인 이야기가 아닙니다. 원칙을 지키자는 단순한 주장일 뿐입니다. 지킬 것은 지킵시다.
보호자 없이는 진정 내시경 하지 말자는 최근 posting에 대하여 한 애독자께서 메일을 주셨습니다. 소개합니다.
[2016-11-26. 애독자 편지]
100% 동의합니다. 보호자 동반.
- 운전등 위험한 일을 당일 하지 않는다.
- 계산이나 중요한 계약 등의 일을 하지 않는다.금전적인 착오가 발생할수 있다. 아파트 계약, 비즈니스 계약 등.
- 집에 가서 푹 잠을 잘 것.
보통 전날 예약 시 보호자나 환자에게 주의를 주지요. 그런데 별 경우가 다 있습니다..
- 내시경후 보호자 있다가 바쁜 일 있다고 그냥 가는경우.
- 집에가서 수면을 취하고 휴식을 취하고 운전은 안된다고 했는데 본인이 집에 간 뒤 운전하고 나가는 경우
- 보호자랑 같이 왔는데, 병원 문을 나서고 바로 괜찮다고 본인이 운전하고 나가는 경우
- 금전이 오고가는 중요 계약을 하지 말라고 하는데도 하는경우.
- 보통의 내시경 동의서에 주의사항이 있는데 설명을 듣지도 보지도 못했다고 우기는 경우
[2016-11-26. 이준행 답변]
민도가 너무 낮습니다. 도무지 안전 의식이 없습니다. 의료진이 아무리 주의를 주어도 듣지 않으면 소용없는 일입니다. 음주 운전 이슈도 비슷합니다. 아무리 경찰이 주의를 주어도 스스로 음주 운전을 하다가 죽는 사람이 아주 많습니다.
의료진은 지킬 것을 열심히 지켜야 합니다. 보호자 없이는 절대로 진정 내시경을 하지 맙시다. 자가 운전으로 병원에 오셨으면 절대로 진정 내시경을 하지 맙시다. 늘 확인하고 절대로 양보하지 맙시다. 그게 안전입니다. 병원에서 잘 하는 척 하다가 문 밖에 나가서 자기 맘대로 행동하는 환자는 어쩔 수 없습니다. 다시 한번 간곡히 설명하는 수 밖에...
22. Sedation 급여화와 관련된 황당한 뉴스... 어떻게 나눌 것인가?
단순한 시스템이 효과적인 시스템입니다. 진정내시경 급여화 관련하여 매우 복잡한, 그래서 행정낭비가 심하고 갈등을 유발할 수 밖에 없는 시스템이 도입될 모양입니다. 재량에 따라... 내부 운영 방침에 따라... 등등 시스템을 설계하는 사람들의 입에서 나오면 곤란한 말들이 넘칩니다. 어쩌라는 말입니까... 국민의료보험이 국민을 위한 것이 아니라 공무원을 위한 것임을 다시 한번 느낍니다.
[2016-12-8. 청년의사] 수면내시경 급여화,상대가치 개편, 20일 건정심 논의
복지부에 따르면 20일 건정심에 상정되는 안도 이와 다르지 않다. 다만 질병 진단을 목적으로 하는 검사와 단순 건강검진을 위한 내시경은 구분하기로 했다. 이에 따라 질병코드로 잡히는 수면내시경은 급여하지만 건강검진을 위한 수면내시경은 급여 대상에서 제외될 것으로 보인다.
[2016-12-27. 청년의사] 진단 목적 수면내시경 급여여부, 의사에게 달려있다? ‘4대 중증질환자’ 대상이지만 의료기관서 ‘산정특례코드’ 부여하면 급여 혜택
내년부터 수면내시경이 보험급여되지만 일부 환자의 경우 의료기관 재량에 따라 급여 여부가 결정될 수 있어 환자들이 부담해야 하는 내시경 비용은 크게 줄어들지 않을 수도 있는 것으로 확인됐다. 치료목적 수면내시경의 경우 모두 급여가 되지만 진단 목적의 경우 4대 중증질환자(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치)만을 대상으로 하기 때문이다. 따라서 4대 중증질환자가 아닌 경우 급여혜택을 받기 위해서는 의료기관에서 산정특례 코드(V코드)를 받아야만 한다. 진단장비보건복지부 보험급여과 관계자는 본지와 통화에서 수면내시경 급여 대상 여부에 대해 이같이 설명했다.
우선 현장에서 가장 잘못 알고 있는 것이 수면내시경을 통해 4대 중증질환 진단을 받을 경우 모두 급여가 된다는 것이다. 하지만 본지 확인 결과, 수면내시경을 받기 전 이미 4대 중증질환자로 분류돼 있어야만 급여 혜택을 받을 수 있다. 복지부 관계자는 “진단내시경 급여는 4대 중증질환자만을 대상으로 한다”며 “일부 혼란스러워 하는 분들이 있는 것 같은데, 애초에 4대 중증질환자를 앓고 있는 사람이 진단 목적으로 수면내시경을 받았을 경우에만 급여 혜택을 받을 수 있다”고 설명했다. 하지만 이 관계자는 의료기관의 재량에 따라 병원을 방문했을 당시 4대 중증질환자가 아닌 환자도 진단 수면내시경 급여 혜택을 받을 수 있다고 덧붙였다. 바로 1차 의료기관에서 내시경을 통해 암이 의심되는 환자가 1차 의료기관에서 받은 내시경 기록을 가지고 2~3차 기관으로 전원됐을 경우다. 2~3차 기관에서 환자의 기록을 보고 암이 확실하다고 판단된다면, 수면내시경을 하기 전 산정특례 코드를 부여한 후 수면 내시경을 시행하면 급여혜택을 받을 수 있다. 이 관계자는 “1차 의료기관에서 내시경 검사를 했는데, 암이 의심돼서 결과를 갖고 2~3차 기관으로 간다고 가정해보자. 그 사진을 보고 2~3차 기관 의료진이 암이 확실하다고 판단되면 (환자를 위해) 산정특례 코드를 달 수 있다”면서 “이 경우 환자는 의료기관을 방문했을 때는 4대 중증질환자가 아니었지만 의료기관 재량에 따라 급여 혜택을 받을 수 있다”고 밝혔다.
이 관계자는 “산정특례 코드 부여는 의학적 판단에 따른 것이기 때문에 가능하다”며 “의료기관 내부 운영방침에 따라 환자들이 혜택을 더 받을 수도, 그렇지 않을 수도 있는데, 이런 경우 복지부가 가이드라인을 제시하면 오히려 환자가 더 혼란할 수 있다”고 덧붙였다. 4대 중증질환 의심자에 대해서도 급여화 해주면 되지 않느냐 지적할 수 있지만 대상자가 너무 많아질 경우 오히려 혼란이 올 수 있다는 게 복지부의 설명이다.
다만 진단 목적이 아닌 치료 목적의 내시경은 일반적인 폴립 절제까지도 모두 급여화 된다. 이 관계자는 “내시경 종양 절제술을 예로들어 발표했는데, 이 말은 폴립 절제, 양성 종양, 악성 종양 모두를 포함하는 것”이라고 말했다. 다만 이 관계자는 “단순한 스크리닝 목적으로 대장내시경을 했는데 생각보다 폴립이 많은 경우는 생각해 봐야 한다”며 “일반적인 내시경인 경우 일단 검사를 마치고 다시 날을 잡아 한번에 제거할 가능성이 크지만 수면내시경을 했을 경우 (환자에게 혜택을 주기 위해) 하나라도 떼고 나올 가능성이 크다”고 덧붙였다. 복지부는 이같은 사례가 얼마나 되는지 별도 조사나 모니터링을 할 계획이다.
내시경 소독수가와 관련해서는 의료용 세척제가 아닌 공산품 세척제를 사용할 경우 급여 대상에서 제외할 방침이다. 이 관계자는 “내시경 소독에 의료용 세척액이 아닌 공산품 세척액을 사용하는 경우가 있다고 한다”며 “학회에서도 금지하고 있는 만큼 실태조사 후 고시 개정을 통해 (공산품 세척액은)사용하지 못하도록 할 것”이라고 전했다.
23. [2017-1-12] 진정 급여화에 대한 확정고시와 산정기준(안)
너무 복잡하여 아무리 설명을 들어도 이해할 수 없었습니다. 그냥 원무팀에 의뢰하는 수 밖에 없다고 판단되었습니다. 저는 단순한 것이 좋은데, 정부에서는 복잡한 것이 좋은 모양입니다. 왜 이리 생각이 다른지...
* 참고: 진정내시경 환자관리료 급여수가 확정고시 (고시 제2016-271)
* 참고: 진정내시경 환자관리료 급여수가 산정기준 (안)
24. EndoTODAY 20110209 All or none?을 다시 한번 읽어봅니다.
수면내시경은 이상한 용어입니다. Sleeping endoscopy, sleep endoscopy, sedative endoscopy, 반수면 내시경, 무통내시경... 등도 다 좋지 않습니다. 용어가 엉망이면 의료행위도 엉망이 됩니다.
수면내시경이란 용어가 일상화된 현실을 고려하자는 주장도 있습니다. 즉 그냥 참고 쓰자는 것이지요. 그러나 저는 반대합니다. '수면'이라는 단어의 느낌이 너무 강하기 때문입니다. 잘못된 의료행위를 유도하는 측면이 있습니다.
의식하진정 내시경검사는 우리 현실에서 최선의 용어입니다. 영어 표현은 없습니다.
박인서 교수님께서 대표역자인 Classen 소화기내시경학 103 page에서 흥미로운 언급을 발견하였습니다. "내시경 전문의 대다수에 의해 요구되는 진정의 정도는 '의식있는 진정 (conscious sedation)'이지만 최근 애매하다는 이유로 잘 쓰이지 않고 있다. 대신 '진정 및 진통 (sedation and analgesia)'이라는 용어가 적절한 심폐기능, 보호반사, 음성 및 물리 자극에 대한 반응능력 등을 유지하면서 불쾌한 시술을 견딜 수 있는 진정상태에 대한 보다 적절한 표현으로 제안되었다. 이러한 유형의 진정은 '시술을 위한 진정 (procedural sedation)'으로 알려져 있다."
저는 procedural sedation을 좋은 표현으로 봅니다. 내시경 검사를 잘 하기 위하여 sedation이 필요한 것입니다. 검사가 major이고 sedation이 minor입니다. 주객이 전도되면 안 됩니다. Sedation을 하는 내시경 검사가 있고, sedation 없이 그냥 하는 내시경 검사가 따로 있는 것은 아닙니다. '전신마취하 위절제술'이라는 수술명은 없습니다. 그냥 '위절제술'입니다. 전신마취는 위절제술에 수반되는 것일 뿐입니다. 이런 견지에서 '의식하진정 내시경 검사'라는 용어도 자연스럽지 않습니다. 수면내시경보다 낫기 때문에 쓰는 것일 뿐입니다.
Sedation을 내시경 검사의 일부로 생각하면 어떻겠습니까. Sedation은 당연한 것이고 경우에 따라 간혹 생략할 수 있다고 보면 좋겠습니다. 제가 내시경을 배울 무렵에는 모든 환자가 Valium 혹은 Ativan IM 주사를 맞았습니다. 최근에는 midazolam이나 propofol을 쓰지 않으면 아무 것도 없습니다. All or none입니다. 일부는 발전했지만 일부는 퇴보한 느낌입니다.
25. 수면내시경 도중 자신의 과거를 고백하는 환자를 본 적이 없습니다. 그런데 수면내시경 도중 살인고백을 하는 범인을 주인공으로 하는 영화가 개봉된다고 합니다. 환자들이 불필요한 불안감이나 불신감을 갖게 되지 않을까 걱정입니다.
[2017-2-9. 스포츠경향] 수면내시경 도중 살인고백…영화 ‘해빙’ 3월1일 개봉
"'해빙'은 얼었던 한강이 녹고 시체가 떠오르자, 수면 아래 있었던 비밀과 맞닥뜨린 한 남자를 둘러싼 이야기를 그린 영화다.
개봉 확정과 함께 공개된 캐릭터 포스터에는 제각각 감추고 싶은 비밀이 있는 듯한 인물들의 범상치 않은 표정과 눈빛을 담아내며 극 중 살인사건의 비밀을 둘러싼 치밀한 서스펜스에 대한 기대감을 고조시키고 있다.
살인사건의 공포에 빠지는 의사 ‘승훈’의 캐릭터 포스터는 수면내시경 도중 살인을 고백하는 말을 내뱉는 환자를 바라보며 혼란에 빠지는 모습을 고스란히 보여준다. 조진웅은 서서히 드러나는 살인사건의 비밀에 맞닥뜨렸을 때, 아무도 믿을 수 없는 의심의 한 가운데로 놓인 인물의 복잡하고 입체적인 감정을 그대로 담아냈다..."
25. 2003년 서울 강남 한복판에서 발생한 진정내시경 사망사고
진정내시경 사망사고에 대하여 저의 comment가 포함된 오래된 기사(조선일보 2003-8-28)를 우연히 다시 접했습니다. 돌아보니... 프로포폴의 위험성에 대하여 제가 너무 가볍게 답변을 했던 것 같습니다. 프로포폴을 무려 18 cc를 사용했던 것인데 이에 대하여 좀 더 강한 지적을 했어야 마땅한데... 이 증례로부터 배울 수 있는 점 몇 가지. (1) 환자가 강한 진정을 요청하더라도 의사가 끌려가면 안됩니다. 의사가 판단하여 최소한의 진정으로 procedure가 잘 되게 하는 것이 중요하지 환자가 원하는 수준으로 진정을 하는 것이 아닙니다. (2) "1시간이 지나도 잠에서 깨어나지 못하고 호흡이 멈춰" 부분은 monitoring 부족이 원인입니다. 프로포폴 사고는 몇 분 사이에 일어나는 것이지 1시간 후에야 뭔가 조처를 했다는 것은 효과적인 monitoring이 전혀 없었다는 말입니다. (3) "일반적으로 호흡기질환으로 폐기능에 장애가 있거나, 신장이나 심장질환 등이 있는 경우엔 검사 도중 사고 위험이 있다"는 최교수님의 답변은 원론적으로 옳은 말씀이지만 프로포폴에는 해당하지 않습니다. 지금까지 대부분의 프로포폴 사고는 젊고 건강한 사람에서 발생하였습니다. 젊고 건강하다는 이유로 프로포폴을 많이 사용했고, monitoring을 제대로 하지 않았기 때문에 사망사고가 일어났던 것입니다. 심장질환, 폐질환을 가진 고령 환자에서 프로포폴을 쓸 때에는 용량을 아주 적게 선택하고 철저히 monotoring 하기 때문에 사망사고는 거의 일어나지 않습니다. 젊고 건강한 환자가 강한 진정을 원할 때.... 매우 주의해야 합니다.
"최근 고통 없이 간편하게 검사받을 수 있는 수면내시경 검사가 확산되고 있으나, 검사 중 사망사례도 잇따르고 있어 이 같은 검사 방식에 대한 불안을 낳고 있다. 서울 강남경찰서는 “(2003년 8월) 26일 오후 1시40분쯤 서울 강남구 삼성동 모 내과의원에서 수면상태로 내시경을 통해 위에 생긴 혹(용종) 제거시술을 받던 오모(56)씨가 시술이 끝난 뒤 잠에서 깨어나지 못하고 숨졌다”고 27일 밝혔다. 이에 앞서 지난 12일 부산의 한 병원에서 건강검진을 받던 최모(60)씨도 수면내시경 검사 중 갑자기 의식을 잃어 치료를 받던 중 사흘 만에 사망했다.
오씨의 경우, 이날 낮 12시쯤 수면내시경 상태로 시술에 들어가 30분 만에 혹을 제거했으나 1시간이 지나도 잠에서 깨어나지 못하고 호흡이 멈춰, 의원측은 즉각 심폐소생술을 시도한 뒤 119에 연락했으나 인근 종합병원으로 옮기는 과정에서 숨졌다. 시술을 한 이 의원 박모(68) 원장은 “오씨는 지난 8일 ‘소화가 안 되고 속이 답답하다’며 찾아와 수면내시경으로 위 검사를 받았으나, 당시 수면이 잘 유도되지 않아 고통을 호소했다”며 “26일 시술을 하기에 앞서 오씨가 ‘지난번 수면 내시경 때 많이 아팠으므로 진정제를 더 많이 투여해 달라’고 요구했다”고 말했다. 이에 따라 박 원장은 수면내시경 치료에 쓰이는 진정제 ‘프로포폴’을 일반적인 적정량 12㏄보다 6㏄ 많은 18㏄를 투여했다. 박 원장은 “그러나 진정제 투여량은 사람에 따라 다르며 과다한 진정제가 사인이 됐다고 말하기는 어렵다”고 밝혔다. 경찰은 28일 국립과학수사연구소에 부검을 의뢰, 정확한 사인을 조사한다는 방침이다.
대한소화내시경학회의 총무기획이사를 맡고 있는 강남성모병원 내과 최명규 교수는 “수면내시경 중 사망사고가 정식으로 학계에 보고된 경우는 한 건도 없지만, 1년에 4~5건 정도 경찰 등을 통해 학회로 사망원인 자문 조회가 온다”며, “일반적으로 호흡기질환으로 폐기능에 장애가 있거나, 신장이나 심장질환 등이 있는 경우엔 검사 도중 사고 위험이 있다”고 말했다. 현재 수면내시경 때 가장 많이 쓰이는 진정제는 미다졸람이며, 최근엔 프로포폴도 비교적 많이 사용되고 있다. 공교롭게도 지난 12일 부산서 사망한 최씨와 26일 서울서 사망한 오씨는 모두 프로포폴로 수면을 유도했다.
삼성서울병원 소화기내과 이준행 교수는 “프로포폴은 미다졸람보다 회복이 빠르고 회복 시 두통, 메스꺼움 등의 부작용도 적지만, 호흡부전 등의 부작용 발생률은 다소 높다고 알려져 있다”며 “그러나 마취를 하는 다른 수술에 비교해 수면내시경의 사망률이 높은 것은 아니다”라고 말했다. 이준행 교수는 “모든 의료행위엔 위험이 따르므로 만일의 사태가 발생하더라도 즉각적으로 응급조치가 가능한 규모의 의료기관에서 시술을 받는 게 좋다”고 말했다."
[2017-6-5] ESD를 위한 MAC 마취가 급여화 되었다는 통보를 받았습니다.
(내부자료, 암호 있음)
[2017-10-1. 한겨레] MB국정원, 유명 연예인 ‘프로포폴 투약설’ 유포도 계획
프로포폴에 대한 여러 이상한 이야기를 많이 들어왔지만 이것은 정말 심합니다. 프로포폴을 사용하지 않은 사람에게 프로포폴을 썼다는 누명을 씌우려 했다는 것입니다. 그것도 대한민국 정부에서 말입니다... Fact check가 필요하고, 정말 fact라면 크게 처벌해야 할 것 같습니다. 그가 누구더라도.
이명박 정부 시절 국가정보원이 정부 비판 성향으로 분류한 특정 연예인을 공격하려고 '프로포폴(propofol) 투약설'을 인터넷에 퍼트리는 여론 조작 계획을 세웠던 것으로 드러났다. 1일 국정원 적폐청산 태스크포스(TF)와 사정 당국 등에 따르면 원세훈 전 원장 때 국정원은 '좌파 연예인 블랙리스트'에 오른 유명 연예인 A씨의 이미지를 실추시키는 심리전 계획을 수립해 상부에 보고했다. 보고서에는 심리전단 등을 동원해 A씨가 마약류로 지정된 수면마취제 프로포폴을 투약했다는 확인되지 않은 소문을 인터넷과 증권가 정보지(일명 찌라시)에 익명으로 유포한다는 계획이 담긴 것으로 전해졌다. 국정원 TF에서 관련 자료를 넘겨받은 서울중앙지검 국정원 전담 수사팀은 보고서 작성에 관여한 관계자들을 소환해 해당 문건의 작성 경위를 조사하기로 했다. 실제 A씨의 이미지 실추를 위해 심리전을 전개했는지도 확인할 방침이다.
검찰은 2011년 12월 청와대 민정수석실과 홍보수석실에서 '마약류 프로포폴 유통실태, 일부 연예인을 중심으로 급속히 확산하고 있다는 소문 확인'이라는 문건이 만들어진 점에 주목하고 있다. 수사팀은 국정원이 특정 연예인의 프로포폴 투약설을 유포하려는 계획을 마련하는 과정에서 청와대와 의견 교환이 있었는지도 확인할 방침인 것으로 알려졌다.
앞선 국정원 조사와 검찰 수사로 국정원이 2009년부터 '좌편향 연예인 대응 TF'를 구성해 배우 문성근·김규리씨, 방송인 김미화씨, 가수 윤도현·신해철씨, 영화감독 박찬욱·봉준호씨 등 82명에 달하는 연예인과 문화인들을 블랙리스트에 올려 퇴출 시도에 나선 사실이 드러난 바 있다.
[2019-10-13. 대한개원내과의사회 추계학술대회] 법무법인 나눔 이동길 변호사
합의 시 주의사항
1) 상대방의 성향 상 합의가 쉽지 않을 것이라는 판단이 드는 경우라면 차라리 합의 시도를 하지 않는 편이 낫다.
2) 합의 과정에서는 항상 합의 결렬 후 소송이 진행되는 경우를 염두를 두어야 한다.
3) 합의서에는 손해배상에 대한 합의만을 해서는 안 된다.
4) 후유증에 대한 예시를 가능한한 자세히 기재해야 한다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
