편충. EndoTODAY 이준행

[편충 Trichuris trichiura] - 終

[바쁘신 분들을 위한 한 줄 요약]

대장내시경에서 편충이 발견되어 조직검사로 제거한 후에는 집에 가면서 albendazole 1알 드시도록 권하면 그만입니다.

1. 편충 (Trichuris trichiura = whipworm)에 대하여

가늘고 긴 채찍 모양의 선충(round worm)입니다. 성충은 가늘고 긴 채찍 모양인데 수컷은 3-4 cm, 암컷은 4-5 cm입니다. 충체의 앞 3/5는 가는 식도부위인데, 이 부위를 장점막을 누빈 것 같이 삽입하여 매복한 상태에서 기생합니다. 성충의 주된 기생부위는 맹장과 충수돌기이지만, 충체 수가 많으면 직장까지 넓게 분포할 수 있습니다.

채찍처럼 생겼기 때문에 영어로는 whipworm입니다. 인디아나 존스를 생각해 보십시요.

편충은 세계적으로 널리 분포하는 토양매개성 윤충으로 회충(Ascaris lumbricoides)과 공존하는 경향이 있습니다. 과거에는 국내에서 가장 흔한 토양매개성 윤충이었습니다. 그러나 대부분 경감염자로서 증상을 보이는 편충증 환자는 과거부터 매우 드물었습니다. 중감염자의 경우 복통과 McBurney’s point 압통, 만성설사 및 혈변, 빈혈 및 체중감소, 탈항, 메스꺼움, 복부 팽만, 변비 등을 일으킬 수 있습니다.

2011년 임상기생충학에는 이렇게 씌여 있습니다.

편충의 국내감염률이 높았던 시기에도 거의 모두가 경감염이었고 대부분 자각증상이 없었다. 그러나 아프리카 등지에서는 중감염된 증례가 흔히 있고 이들의 경우 장출혈에 의한 빈혈이나, 직장에 중감염된 충체에 의해 탈직장 또는 탈항이 생기기도 한다. 감염된 대장 점막에 출혈과 염증 반응이 일어나고 복통과 설사 증상이 동반되기도 한다. 드물지만 충수염을 일으키기도 한다. 그렇지만 편충은 전반적으로 전체 장내 선충 중에서 숙주에게 가장 적은 의학적인 피해를 주는 충종이다.

최근에는 돼지편충(Trichuris suis)이 궤양성대장염이나 크론병에서 치료효과가 있을 수 있다는 연구결과가 있으나 아직 추시가 필요합니다.

2. 편충증의 치료

표준처방: albendazole 400mg 한알 한번.

주의점: 편충은 기생부위가 대장인 관계로 구충제의 효율이 떨어지는 경향이 있다고 합니다. 장내에서 흡수되지 않고 충분한 양이 대장 점막에 붙어있는 편충과 효과적으로 접촉할 수 있는 약제가 필요합니다. 국내 교과서(이순형 등. 임상기생충학 개요. 1996:p65-66)에 따르면 mebendazole 100 mg, 1일 2회, 3일간 (총 600 mg)을 복용하면 양호한 치료효과를 얻을 수 있고 충란을 죽이는 효과도 있다고 합니다. 하지만 국내에서 mebendazole은 구하기 어렵기 때문에 그 대신 albendazole 400 mg을 1회 투여할 수 있다고 되어 있다. 결국 mebendazole과 albendazole 이전의 약제로는 치료 실패사례가 좀 있었던 모양입니다. 자세한 참고문헌은 찾기 어렵습니다만...

3. 대장내시경 검사 도중 발견된 편충

지금까지 제가 진단한 편충증은 대부분 대장내시경에서 우연히 발견한 경우였습니다. 대장에서 발견되는 수 cm의 선충은 대부분 편충이지만 드물게 아니사키스 유충이나 요충이 대장내시경에서 발견되기도 하므로 형태학적인 검사를 통한 동종이 필요하다. 아래는 병리학교실에서 편충으로 확인해 준 증례들입니다.

4. 대장내시경으로 편충을 제거한 후 구충제 치료가 필요한가?

대장 내시경 검사 도중에 발견되는 편충은 한두 마리가 보통이므로 조직겸자로 제거하면 그만입니다. 그런데 내시경 검사 후 구충제를 주어야 하는지는 고민입니다.

우리나라의 경우 대부분의 감염자가 소수의 충체에 감염되어 증상이 없습니다. 1970년대 말의 연구에 의하면 구충제 투여 후 대변을 모두 모아 검사한 결과 1마리 보유자가 가장 많았고, 평균 보유충체수는 9마리(최고는 82 마리)였습니다. 일본에서는 부검예에서 평균 7.8 마리의 충체를 수집하였다는 보고가 있습니다. 따라서 내시경 검사에서 우연히 한 마리의 편충이 발견되어 제거한 경우 이미 치료가 끝났을 가능성이 높습니다. 이런 상황에서 기생충약제를 투여하는 것이 의미가 있는지 논란이 있을 수 있다.

저는 숨어있을 수 있는 편충을 치료하고, 동시 감염이 가능한 다른 기생충들도 고려하여 기생충약을 권하고 있습니다. Albendazole 400 mg 한 알 1회면 충분합니다. 외래에서 처방할 수도 있지만 약값보다 처방료가 더 비쌉니다. 그래서 저는 환자에게 써 드립니다. "알벤다졸 400mg짜리 한알 한번 드세요. 딱 한알입니다." 대장내시경 검사를 다시 하거나 대변 검사를 추가할 필요는 없습니다. 가족도 동시에 치료받아야 하는지 물어오는 환자가 많습니다. 근거는 없지만 저는 원하시면 함께 albendazole을 한 알 드시라고 합니다. 그리도 유기농을 잘 가려서 드시라고 합니다. 우리나라에서 유기농은 quality control이 잘 되지 않고 있는 듯 합니다. 유기농에도 여러 종류가 있기는 합니다만... 일반적으로 농약과 비료를 쓰지 않는 대신 퇴비를 쓰는 것이 일반적입니다. 이 때 돼지 변을 쓰는 것이 보통이고 인분을 쓰면 안 됩니다.

[FAQ]

[2012-10-17. 애독자 (제주대학교 김흥업 교수님) 의견]

제가 제주도에 내려갔을 때 기생충 질환이 많을 것이라고 생각했지만 결국 오판이었습니다. 제주도에서 elephantiasis 있는 사람 본 것, anisakis 여러개, 편충과 요충, 조충 몇개 정도가 다였습니다.

처음에 편충을 발견하고 이것이 무엇인지 고민하던 때가 생각나는군요. 당시 가장 큰 의문은 검은색 편충이 있다는 것이었습니다. 책을 찾아보니 몇개의 genus가 있더군요. 그래서 좀 다른 genus에 의한 감염인가 싶어 고민한 적이 있었습니다. 선생님의 slide를 문득 보다가 피를 먹은 편충이 병리적으로 증명되었다는 것을 보고 그 의문이 완전히 풀렸습니다. 저도 그 생각을 하고 있었거든요.

증례 중에서 M/50의 경우(아래 사진)는 얼핏 보아서는 anisakis같기도 합니다.

colon에서 anisakis를 발견하면 이런 모양인 경우가 있었던 것 같습니다. 접사한 사진이 없어서 그렇겠지만 이 사진을 보면 편충의 특징적인 가로무늬가 없습니다. 몇년전 국내 한 학회지에 실린 colon anisakiasis증례 중 하나는 그림을 보니까 편충이더군요. 기생충 질환은 참 재미있는 것 같습니다. 최근 옴이나 이 같은 것들이 다시 창궐한다고 하던데 앞으로 기생충 질환이 다시 창궐할 날이 오지 않는다고 누가 장담하겠습니까?

[이준행 답변]

우선 "피를 먹은 편충이 병리적으로 증명되었다"는 것은 아니고... 병리학적으로 편충이 나왔다는 뜻입니다. 검게 보이는 부분은 흡혈귀로 알려져있는 조충(십이지장충으로 불리기도 합니다)이 장점막에 붙어서 피를 빨아먹었을 때 보이는 전형적이 소견입니다. 기생충이라는 것들이 보통 투명하기 때문에 피를 빨아먹으면 기생충 내장 속의 혈액이 검게 비쳐보이는 것입니다. 혼선을 드려서 죄송합니다.
김흥업 교수님께서 지적하신 17번 사진 M/50 환자에 대하여 의무기록을 검토해 보았습니다. 당시 내시경 결과는 "On proximal ascending colon, focal fold thickening with erythematous change was noticed. On the thickened fold, about 1.5 cm length thread-like parasite was seen(#1)."였습니다. 병리과에 검체가 접수되었는데 결과는 "Colon, "parasite", biopsy: A parasitic cava, consistent with Trichuris"였습니다.
제가 병리과 교수님들을 믿지 못하는 것은 아니지만, 아무래도 병리과 선생님들은 기생충학 전문가는 아니십니다. 간혹 선충간의 종구분에 어려움을 겪는 것을 본 적이 있습니다. 원래는 기생충학교실로 sample을 보내는 것이 맞습니다.
선생님의 comment에 따라 다시 한번 사진을 검토하였고 병리결과를 본 후 내린 잠정 결론은.... "Anisakis였을 수 있겠다"입니다. 더 자세히 알기는 어렵지만... 환자는 기생충 발견 이전이나 이후나 모두 증상은 없었고 추적 내시경에서도 별 문제는 없었습니다.

[2014-12-13. 애독자 질문]

안녕하세요 교수님. 어제 대장내시경을 하면서 기생충을 두 마리 발견하고 교수님이 보내주셨던 예전 엔도투데이가 생각나서 보내드립니다.
수년 전 탈북한 여성입니다. 특별한 증상없이 검사 해보고 싶다고 하여 위와 대장내시경 시행하였고 cecum과 proximal A colon에서 충체 두 마리가 발견되어 겸자로 제거하였습니다. 편충 (Trichuris trichiura)으로 생각되며 젤콤(flubendazole) 500mg 처방하였습니다.

나중에 치료가 궁금하여 찾아보니 mebendazole 100mg 하루 2회 3일 경구 투여 또는 albendazole 400mg 하루 한번 3일 경구 투여라고 나와있는데, mebendazole은 시중에 없는 것 같습니다. 저희 병원에서는 젤콤(flubendazole)이 있어 1회 복용하라고 주었는데 albendazole을 self로 사서 3일 먹으라고 할걸 그랬나 하고 약간 찜찜한 생각이 들었습니다. 교수님이시라면 어떻게 처방하셨을지 궁금합니다 ^^

[2014-12-13. 이준행 답변 (2018-8-26 update)]

질문 감사합니다. Flubendazole도 좋은 선택이었다고 생각합니다. 그런데 저는 그냥 과거부터 안전하게 써 오던 albendazole 1알 한번만 투여하고 있습니다. 중감염 아니면 3일까지 투여할 필요는 없을 것 같습니다.
장내 기생충이 흔하던 과거에도 우리나라에서 편충 중감염자는 거의 없었습니다. 따라서 우연히 시행한 대변 검사나 대장내시경에서 발견된 편충에 대하여 구충제를 3일 투여할 필요는 없습니다. 하루 한 알이면 족합니다. 사실 대장내시경에서 편충이 딱 한마리 발견되어 제거한 경우 구충제를 복용케 꼭 먹어야 하는지도 의문입니다. 한마리 감염된 경우가 많고, 이미 내시경으로 제거하였으므로 치료가 끝난 상태일 수도 있습니다. 혹시 몇 마리 남아있더라도 경한 감염이므로 문제를 일으키지 않을 것이며 (몸 속에 기생충 몇 마리 있다고 큰 문제 생기지 않습니다), 인체 내에서 autoinfection은 없으므로 개체 수도 늘지 않을 것이기 때문입니다.
편충에는 albendazole, mebendazole, flubendazole 모두 잘 듣습니다. 우리나라에는 albendazole을 만드는 회사가 매우 많습니다. 반면 mebendazole을 만드는 회사는 드물고 게다가 수출용입니다. 따라서 근처 약국에는 albendazole만 있고 mebendazole은 없습니다. Flubendazole은 가끔 있습니다.
Albendazole, mebendazole, flubendazole에 대한 추가 정보는 albendazole.html을 참고하세요.

[2017-6-13. 애독자 질문]

일전에 대장내시경에서 발견된 편충이 있었습니다.

저도 기생충을 발견하게 처음이라 약간 긴장되었고 담당간호사도 처음이라고 하여 약간의 소란(?)이 있었는데요...^^ 막상 forcep으로 잡아 꺼내놓고 보니 눈썹 한 올 크기의 기생충이라서... 지레 겁먹었구나 싶었습니다~

[2017-6-16. 이준행 답변]

하하하. 너무 가깝게 찍어서 그런지 편충이 마치 회충처럼 보이네요...^^ 회충은 20-30cm 정도로 제법 커서 지렁이처럼 보이기 때문에 나름 무서운데요... 편충은 거의 실처럼 보입니다. 귀엽습니다. Size dimension이 다르니 헷갈릴 이유도 없습니다.

10여년 전 저도 편충 한 마리 꺼내서 당시 들고 다니던 Sony 카메라로 접사해 둔 것이 있습니다.

기생충계의 super star 단국대학교 서민 교수가 쓴 기생충 열전 95쪽을 옮깁니다. 편충을 착한 기생충이라고 쓰고 계십니다.

Quick reference (endoscopy protocol at SMC)인 EndoManual의 맨 아래 기타를 보시면 내시경실에서 기생충을 만나면 어떻게 해야 하는지 정리해 두었습니다. 여기에 옮깁니다. 참고하시기 바랍니다.
수거한 기생충은 올바른 수액을 담은 적당한 크기의 통에 넣어서 기생충학교실이나 미생물검사실로 보내야 합니다. 보통 생리식염수가 가장 좋습니다. 포도당이나 증류수에 기생충을 넣으면 삼투압때문에 더 이상의 검사를 못할 수 있습니다. 미리 기생충 검사실 전화번호와 검사코드를 알아두면 막상 환자를 만났을 때 당황하지 않을 수 있습니다.

[2019-4-4. 애독자 질문]

검진 대장내시경이었고 cecum에서 기생충이 확인되어 제거하였습니다. 병리에서 "Parasite, species cannot be determined" 로 줘서 정확히 어떤 종류인지는 모르는 상황입니다. 길이만 보면 요충같기도 합니다.

이런 경우는 그럼 그냥 albendazole로 3주 간격으로 3회이상 반복치료 하면 될까요? Species가 확인되지 않았으나 모양만으로 요충이라고 가정하고 감염자의 전 가족 구성원이 동시에 치료를 받으시라고 권고해야할까요?
여쭤볼 곳이 교수님밖에 생각나지 않아서 ㅠㅠ 이렇게 질문드립니다. 감사합니다!

[2019-4-4. 이준행 답변]

예. 고민되실 것 같습니다.
요충 (Enterobius vermicularis)은 편충 (Trichuris trichiura)과 비슷한 크기라지만... 충체가 전체적으로 비슷한 지름을 가지고 있습니다. 그리고 대장 벽을 파고들지 않습니다.
삼성서울병원 내시경실에서 진단한 요충. 당시 검사를 담당하였던 fellow 선생님의 증언. "휙 지나가는 것이 있어서 잡았습니다. 잡고보니 요충이었습니다."
문의하신 환자는 편충인 것 같습니다. 편충은 가늘고 긴 식도가 있고, 이 부분이 대장 점막을 뚫고 들어가므로 내시경으로 잡아당기면 실처럼 늘어나다가 끊어집니다. 선생님이 보내주신 우측 사진처럼.
편충은 인디아나 존스의 채찍을 떠올리면 됩니다. 편충의 몸통이 손잡이이고 채찍 부분이 가늘고 긴 식도입니다. 이 부분이 점막을 파고들어갑니다. 아래 증례는 모두 편충입니다. 실같이 늘어나다가 뚝 끊어지는 것 느껴지십니까?

기생충을 꺼내서 sample을 보내면 병리과에서는 species를 구분해주어야 합니다. 너무나 당연한 일 아닙니까? 그런데 기생충증이 줄다보니 병리과 의사들의 기생충 지식이 날로 형편없어져서 요즘은 거의 species를 구분하지 못합니다. 그래서 "helminth worm"이라는 답변이 오는 경우가 많습니다. 한마디로 기생충은 모른다고 고백하는 것입니다.
기생충학 교실로 충체를 보내면 너무나 귀한 sample인지라 5대 독자처럼 조심스럽게 다뤄서 상세하게 분석해줍니다. Species는 기본이고 분자생물학적 분석까지 공짜로 해 주는 경우가 있습니다. 멋진 사진을 보내주기도 합니다. 기생충학 교실에서조차 기생충을 만나기 힘든 세상이니까요.
기생충에 대해서는 병리과 의사에 의지하기보다는 내시경으로 잘 보고 species를 짐작하는 편이 낫습니다. 한심한 일입니다. 걱정됩니다.

[2022-2-13. 조선일보] 이탈리아 시칠리아 섬에서 고대 로마 시대의 단지가 발굴됐다. 단지 안쪽에는 석회화된 결석이 붙어 있었다. 케임브리지대 연구진은 결석을 긁어내 분쇄한 다음, 산성 용액에 녹였다. 현미경으로 관찰해보니 기생충인 편충의 알이 보였다. 개나 늑대, 돼지도 편충을 갖고 있지만 단지에서 나온 것은 사람에 기생하는 종류였다. 단지가 사람 배설물을 담던 요강이었다는 의미다. 바로 1500년 전 로마인들이 쓰던 휴대용 변기, 요강이었다.

5세기 로마 시대 단지 안쪽에서 나온 편충 알의 현미경 사진. 배설물에 섞여 있다가 돌처럼 굳어 오랜 시간 보존될 수 있었다.

[References]

1) EndoTODAY 기생충학

2) 2017/5 내시경학회 교육자료 - 대장 내시경 검사 상 발견된 편충증