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[대한상부위장관헬리코박터학회 추계 심포지엄]

일시: 2016년 12월 3일

장소: 세종대학교 광개토대왕홀


1. 호산구성 식도염 (성균관대 이혁)

이혁 교수님은 천식을 가진 환자가 전형적인 내시경 소견과 식도 호산구 침윤의 조직학적 소견으로 PPI를 드신 후 내시경과 조직학적 소견이 호전된 환자 증례로 강의를 시작하셨습니다. 이러한 환자는 과거에는 PPI responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE)로 불렀으나 최근에는 호산구 식도염의 아형으로 간주한다고 합니다.

호산구 식도염은 증가되는 것 같습니다. Helicobacter pylori 감염과는 inverse correlation이 있습니다. Hp 감염이 감소되면 호산구 식도염은 증가된다고 생각됩니다.

호산구 식도염과 GERD의 상관관계에 대한 4가지 시나리오

  1. Eosinophilia as a marker of GERD. GERD causes mild eosinophilia in the absence of EoE
  2. GERD and EoE coexist but are unrelated
  3. EoE contributes to or causes GERD
  4. GERD contributes to or causes EoE

GERD가 식도 점막 손상을 일으키면 EoE를 악화시킬 수 있습니다. PPI를 사용하면 점막 손상이 호전되어 EoE도 호전될 수 있습니다. 따라서 PPI를 써서 증상이 좋아진다고 EoE가 아니라고 말할 수 없습니다. 이러한 이유로 최근에는 PPI 치료를 EoE 배제를 위한 것이라기보다는 EoE의 initial treatment로 이해하는 경향입니다.

Diet therapy 중에는 elemental diet가 가장 효과가 좋지만 시중에 나온 상품이 두 가지 밖에 없고 맛이 없다는 문제가 있습니다. Elimination diet therapy는 영양사의 전폭적인 협조가 필요하고 효과가 명확하지 않습니다. 결국 약물치료에 의존할 수 밖에 없습니다. PPI를 쓰고 반응이 부족하면 steroid를 쓸 수 밖에 없습니다.

* 참고: EndoTODAY 호산구 식도염


2. 상부위장관 협착 (서울의대 정현수)

식도 확장술의 일반적인 target은 16mm까지 넓히는 것이었지만 최근에는 좀 더 넓게 확장하면 좋다는 자료가 있습니다.

Refractory stenosis에서 corticosteroid injection은 도움되지 않습니다.

Incisional treatment for refractory stenosis는 balloon dilatation에 비하여 증상개선 기간이 길었습니다.

식도 ESD 후 협착을 막기 위한 몇 가지 새로운 시도가 계속되고 있습니다. 물론 현재로서의 standard는 oral steroid treatment (경구 steroid 8주 치료의 표준 protocol: ESD 2-3일째 30mg으로 시작한 후 매주 30, 30, 25, 25, 20, 15, 10, 5로 천천히 줄여나감)입니다만...

* 참고: EndoTODAY 식도 ESD 후 협착


3. 유전성 위암 (국립암센터 조수정)

유전성 위암의 기준이 계속 바뀌고 있는데 2015년 revised IGCLC criteria가 최근판입니다 (van der Post RS. J Med Gen 2015;52:361-74).

NCCN 가이드라인에서는 CDH1 돌연변이 보유자에서는 18-40에서 '림프절 전이없는 위전절제술'을 권하고 있습니다. CDH1 돌연변이 보유자에서 예방적 위전절제술을 거부하였거나, 유전 요인은 확인되지 않았지만 임상적으로 hereditary diffuse gastric cancer 가족의 위암 1차 가족력을 가진 경우는 Cambridge protocol에 따른 surveillance를 시행합니다. 내시경을 30분 정도 하고 무수히 많은 조직검사를 하라는 것인데...

CDH1 mutation이 있는 환자의 내시경 소견

JAMA oncol에 실린 최근 논문에서 CDH1 mutation-negative cases에 대한 상세한 분석이 있었습니다. CDH1 mutation이 없더라도 다른 germline mutation이 많다는 것을 보여주고 있습니다.


4. 신경내분비종양 (가톨릭대 정대영)

Rindi type이 명확하지 않은 경우도 있습니다.

Gastrin은 높지만, 내시경 소견과 pepsinogen에서는 atrophy를 시사하는 소견이 없었고, 다른 tumorous condition은 없었습니다. ESD 하였고 경과관찰 중입니다.

여러 분류가 있으나 어느 하나 안전하지 못합니다. 각 분류법의 가장 좋은 군에서 전이를 보인 경우가 있다는 점이 걱정입니다.

* 참고: EndoTODAY 유암종


5. ESD 전향적 연구 (서울의대 김상균)

김상균 교수님께서 NECA와 함께 시행한 다기관 공동연구에 대하여 상세히 설명해 주셨습니다.

현재 단기 성적, 병리 부분 (Kim JM. Gastric Cancer 2015)에 대한 논문은 발표되었고 quality of life 부분에 대한 논문도 E-pub으로 나와 있습니다. 장기 성적 부분도 발표 준비 중이라고 합니다.


6. 조기위암 ESD 현황 (NECA 부연구위원 박찬미)

심평원 자료를 이용한 분석이었습니다.

2011년 10월부터 - 2014년 12월까지 ESD (환자일부부담) 청구 건수는 48,287이었고 C16 코드 + ESD 시술(치료재료 기준)로 찾아진 환자는 23,828명이었습니다 (심평원 청구자료 치료재료 기준 2014년 위암 ESD 7,734건). 추가치료 비율은 8.5%(수술적 치료 77.2%, 내시경 치료 22.3%)였습니다. 2014년의 경우 년간 400건 이상 시행하는 병원은 3개, 입원기간은 5일, 의료비용은 150만원이었습니다.

[이준행 질문]

(핸드아웃 7번 슬라이드) 심평원 청구 자료를 바탕으로 2014년 1년 동안 위암환자 ESD가 7,734건이었다고 말씀주셨습니다. 환자 일부 부담으로 심평원에 신청된 자료 중 일괄절제가 되어 'ESD 수기 코드'인 경우만을 말씀하신 것인지, 아니면 비일괄절제되어 수기 코드는 EMR이지만 치료재료코드는 ESD로 되었던 경우까지 포함된 것인지 궁금합니다.

[박찬미 선생님 답변]

ESD를 하였으나 비일괄절제가 된 경우 수기코드는 EMR입니다만, 치료재료 코드는 ESD입니다. 수기코드는 EMR이지만 치료재료 코드가 ESD인 경우까지 포함하였습니다.

[Panel: 박승만 교수님 comment]

시술 전 absolute indication에 해당하였으나 시술 후 expanded criteria에 따른 완전절제라면 몰라도 시술 전 expanded indication에 대한 시술하는 것은 문제가 있다고 생각됩니다.

[김상균 교수님 comment]

연구 결과를 바탕으로 확대 기준도 급여 확대가 되어야 한다고 말씀드린 것은 시술 전 absolute indication이었으나 시술 후 expanded criteria인 경우를 말하는 것이지 시술 전 expanded indication을 모두 급여화 하자는 것은 아니었습니다. Expanded indication도 여러 종류가 있습니다. 예를 들어 5mm signet ring cell carcinoma는 시술 전 기준으로는 보험 급여가 되지 않는데 시술 후 기준으로는 보험 급여가 가능합니다. 어떠한 급여 기준을 바탕으로 시술을 하였을 때에는 그 결과와 무관하게 급여가 되는 것이 맞다고 생각합니다.

[이준행의 중얼중얼]

2016년 11월 26일 내시경학회에서 심평원 big data를 기반으로 변선주 선생님이 발표하신 자료에서 2012년 4월부터 2014년 12월까지 ESD 건수 (수기 코드 QZ933 기준)는 14,969 명이었습니다 (연평균 5,443명). 오늘 박찬미 선생님의 '심평원 청구자료 치료재료 기준 2014년 위암 ESD 7,734건'보다는 약간 작은 숫자인 셈입니다. 위암 ESD 중 expanded indication인 경우는 인정비급여로 시술되고 있다는 점을 고려할 때, 2014년의 경우 우리나라에서 위암 ESD는 약 8000명 혹은 9000명 정도 시술되고 있다고 여겨집니다. 오늘 이완식 교수님 발표에서 선종 ESD도 년 8,000명 정도입니다. 이 모든 것을 고려할 때 2014년 우리나라에서 ESD가 16,000-17,000건 정도 시행되었고 그 중 대략 절반 정도가 위암이었던 것으로 추정됩니다.


7. 위선종 ESD , 현황 (전남의대 이완식)

심평원 자료를 이용한 분석이었습니다. 2011년 10월부터 - 2014년 12월까지 ESD (환자일부부담, 치료재료기준) 청구 건수는 48,287이었고 D 코드 + ESD 시술로 찾아진 환자는 25,459명(52.7%)이었습니다.


8. Mass eradication of Hp for the prevention of gastric cancer (Yi-Chan Lee, Taiwan)

대만에서도 정부를 설득하는 것이 쉽지 않은 모양입니다. Policy maker와 논의할 때에는 pilot 연구가 필요하고 cost-effectiveness 자료가 필요하다는 점이 강조되었습니다. 특히 local government로부터 지속적인 funding support를 받기 위해서는 cost-effectiveness 자료가 핵심적라고 하네요.

Preclinical detectable phase (PCDP)가 충분히 긴 질병은 screening이 효과적이지만 PCDP가 짧은 위암은 risk factor modification을 통한 primary prevention이 효과적입니다. 연자의 메타분석(Lee YC. Gastroenterology 2016;150:1113)에 의하면 Helicobacter 제균치료에 의한 위암 발생 위험 감소는 50% 정도였습니다.

대만의 한 지역에서 pepsinogen 유용성과 Hp 제균치료의 효과를 보기 위한 community-based 전향적 연구를 시작하였다고 합니다.

Hp 제균치료를 하더라도 모든 위암이 없어지는 것은 아닙니다. 이미 작은 암을 가지고 있거나 위축성 화생성 위염이 심한 사람이 있기 때문입니다. 따라서 제균치료 후에도 risk stratification이 중요합니다. 제균치료 후 발견된 위암 7예의 사진을 보여주셨습니다. 그러나 pepsinogen 방법도 충분하지는 않습니다. 일본에서 Hp 제균치료 후 epigenetic marker를 이용한 risk stratification에 대한 발표가 있었는데 (Asada K. Gut 2015;64:388), 타이완에서도 관심이 있다고 합니다.


9. 제균치료 적응증에 추가되어야 할 질환들 (고려의대 김승영)

강의록의 일부를 옮깁니다.

"결절성 위염 (nodular gastritis): 결절성 위염은 림프여포성 위염 (lymphofollicular gastritis)라고도 불리며, 위점막이 닭살 모양으로 돋아 있는 모양을 가진 위염으로 H. pylori 감염과 관련되어 있다. 주로 젊은 여성에서 잘 생긴다고 알려져 있으며, 일본 연구에서는 무증상 일반인에서 0.19%에서 발견되었다고 한다. H. pylori 제균을 통해 호전되는 경우가 많으며, 드물게 미만형 위암이나 악성 림프종으로 진행한다는 보고들이 있어, 제균 적응증에 추가하는 것을 고려할 수 있겠다.

어떤 질환을 H. pylori 제균치료의 적응증으로 고려한다면, 그 질환이 H. pylori 균과 연관되어 있다는 역학적 근거 외에도 H. pylori 제균치료 시 질병이 좋아진다는 근거가 있어야 한다. 여러 장기의 다양한 질환에서 H. pylori 감염 유병률이 높다는 연구들이 많이 있으나, 제균 치료 시 질병의 경과가 좋아지는 연구 결과들이 일관되게 나타나는 질병은 드물다. 식도 선암이나 천식 등은 H. pylori 감염과 역의 상관관계를 보인다고 알려져 있으며, 심근경색, 편두통, 치매 등은 H. pylori 감염과 관련되어 있다고 알려져 있다. 만성 특발성 두드러기나 재발성 구내염 등에서는 H. pylori 제균 후 증상이 호전되었다는 보고들이 있으나 일관된 결과를 보이지는 않았다. 이런 질환들에 대해서는 좀 더 체계적인 근거들이 잇어야 H. pylori 제균의 적응증으로 고려될 수 있을 것이다."

[2016-12-3. 이준행 질문]

질문이기도 하고 comment이기도 합니다. 헬리코박터 전문가 그룹에서 지나치게 자승자박하고 있는 측면은 없는지 생각해보았습니다. 세상 모든 정책이 항상 논박할 수 없는 증거에 근거한 것은 아닙니다. 사안에 따라 각각 적당한 수준에서 만족해야 할 것 같습니다. 헬리코박터 전문가 그룹인 우리 학회에서 "현재 정도의 근거면 위암 예방을 위한 제균치료를 권하자"는 것으로 consensus를 모으고 한 목소리로 정부와 국민을 설득해 나가면 어떻겠습니까? 더 좋은 근거, 더 좋은 근거를 끝없이 추구하다보면 여기 계신 많은 분들이 적응증 확대의 꿈을 이루지 못하고 은퇴하시게 될 것 같습니다. 13년 계획의 연구 결과를 기다려야 한다니 저도 은퇴 시점이 아슬아슬 합니다. 적응증 변경을 위하여 어느 정도의 근거가 필요하다고 생각하십니까?


10. Maastricht consensus V와 최신 제균요법 고찰 (한림의대 신운건)


11. 일본에서의 제균 치료 현황 (부산의대 김광하)

Helicobacter 감염 여부에 따라 내시경 소견에 차이가 있습니다. Chronic infection은 위축성 위염과 화생성 위염, recent infection은 rugal hyperplastic gastritis, nodular gastritis의 소견을 보입니다. (참고: EndoTODAY 비후성 위염)

일본에서 Hp gastritis에 대한 보험급여가 가능해진 후 제균 성공률이 떨어졌습니다. 이유는?

Penicilline allergy가 있는 환자에서는 sitafloxicin이나 minocycline을 포함한 처방이 많이 사용되고 있다고 합니다.

PPI보다 강력한 vonoprazan을 사용한 제균치료가 허가를 받았습니다.

일본에서의 치료 전략을 개략적으로 보여주는 그림입니다.


[References]

1) 대한상부위장관헬리코박터학회 학술행사 지상중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.